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1、.,新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019版）解读,.,概述,新生儿败血症仍然是威胁新生儿生命的重大疾病，其在存活新生儿中的发病率为4.59.7。1986年中华医学会儿科学分会新生儿学组 新生儿败血症诊断标准初步方案2003年中华医学会儿科学分会新生儿学组 新生儿败血症诊疗方案2009年中华医学会儿科学分会新生儿学组、中国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会 新生儿败血症诊断及治疗专家共识,.,新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019版）,进一步规范新生儿败血症的诊断及治疗帮助新生儿科医生严格掌握抗菌药物使用及停用指征,.,定义,脓毒症：指各种病原体（包括细菌、病毒、原虫等）感染所引起的全
2、身炎症反应综合征血液（或者脑脊液等无菌腔隙）能培养出致病菌（包括细菌和真菌）引起的全身炎症反应综合征称败血症细菌仍是引起新生儿脓毒症的主要病原体 新生儿科医生更习惯用败血症而非细菌性脓毒症 与前两版方案保持一致,.,细菌,Sepsis,Septicaemia真菌,烧伤,缺氧及再灌流损伤,SIRS,感染,真菌,寄生虫,细菌,焦建成，余加林新生儿败血症诊断研究进展中华儿科杂志2010，48（1）：32-35,其他,其他,定义,创伤,病毒,.,分类,EOS：一般发病时间3日龄LOS：一般3日龄,.,EOS的危险因素,大多系母体病原菌垂直传播（产前或产时感染）早产和（或）低出生体重儿 最重要的危险因素
3、 胎龄越小、出生体重越低，风险越大胎膜早破（PROM）18 h羊膜腔内感染,.,EOS的危险因素,1.早产和（或）低出生体重儿美国BW2500g 发病率0.57BW15002500g 发病率1.38BW1500g 发病率10.96。,.,EOS的危险因素,2.胎膜早破（PROM）18hPROM常常伴随着早产79%的EOS患儿母亲有PROM18h的病史。PROM可能是母体绒毛膜羊膜炎的表现为病原菌的入侵提供了机会PROM的母体羊膜腔微生物检出率是胎膜完整的母体羊膜腔微生物检出率的2.3倍羊膜腔内检出GBS，EOS发生的概率为20%伴发PROM且母体产时没有预防性使用抗菌药物，EOS发生概率将上升
4、到33%50%。,.,EOS的危险因素,3.羊膜腔内感染：包括羊水、胎盘、绒毛膜感染，临床上主要指绒毛膜羊膜炎患或不患绒毛膜羊膜炎的母亲，新生儿患EOS的概率相差4.5倍。绒毛膜羊膜炎最主要的临床表现是母亲发热临床通常以母亲体温38为基本诊断条件，且同时具备下述中的2项即可诊断：母亲WBC15109/L；母亲HR100次/min；胎儿心动过速（160次/min）；母亲子宫触痛，羊水浑浊或发臭。,.,LOS的危险因素,系院内感染和社区获得性感染。早产和（或）低出生体重儿 首要危险因素。GA28周发病率超过1/3，ELBW发生率30%40%，胎龄越小，体重越低，发病率越高。住院时间越长，院内感染的
5、风险越大。有创诊疗措施 机械通气、PICC、UAC/UVC、PN等。不合理应用抗菌药物不恰当的新生儿处理 不洁处理脐带、挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等,.,病原菌,EOS国外：GBS及大肠埃希菌国内：肠杆菌属为主（如大肠埃希菌），GBS，李斯特菌LOS国外：凝固酶阴性葡萄球菌（CONS），表皮葡萄球菌最多国内：除CONS外，金黄色葡萄球菌，G-菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等,.,病原菌,EuroNeoNet 2012,.,临床表现,新生儿败血症临床表现多样部分EOS临床表现不典型（尤其是早产儿）刚出生时无明显症状，但很快出现休克、DIC以及死亡临床诊断更多依靠产前高危因素及实验室检查,
6、.,新生儿败血症的常见临床表现,.,实验室检查,.,实验室检查,血培养金标准出结果时间慢，一般至少需要2d敏感度低，细菌检出率更低He等研究发现，在其疑似的EOS中血培养阳性率仅4%左右。由于新生儿尤其低、极低或超低出生体重儿取血量的限制，导致血培养敏感度更差。要求每次抽血量不少于1ml。,.,对于低水平的菌血症（4CFU/ml），送0.5l血不可靠 25% 的新生儿脓毒症处于这水平 (4 CFU/ml)但1/2送去做培养的血标本量少于 0.5 ml,Volume of blood submitted for culture from neonates. JClin Microbiol. 19
7、86;24(3):353356,如果可能，送1L血做培养！,Schelonka RL. JPed 1996,.,128 914新生儿的队列研究在生后7天内，只有 2%培养（）1%报告GBS，大肠埃希菌，或其他已知严重的新生儿致病菌绝大多数 (98%)不能经培养来证明脓毒症,Reese H. Empiric Use of Ampicillin /Cefotaxime, Compared With Ampicillin / Gentamicin, for Neonates at Risk for Sepsis Is Associated With an Increased Risk of Neon
8、atal DeathPediatrics.2006;117;67,.,尿培养需采用清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取的尿液标本，仅用于LOS的病原学诊断。对于EOS，尿培养意义不大对LOS，尿培养有诊断价值：其灵敏度为100，特异度为14%84%尿袋中细菌假阳性率较高，特异度较低，污染所致,.,核酸检测随着分子生物学的发展，越来越多的检测病原体核酸，如检测细菌16 S rRNA基因的PCR试剂盒用于临床。白细胞计数采血时间：6小时龄以后（EOS）或起病6h以后（LOS）6小时龄3日龄30109/L，3日龄为20109/L，或任何日龄5109/L，均提示异常。该项指标在EOS中诊断价值不大，白细胞计数
9、减少比增高更有价值。,.,不成熟中性粒细胞（包括早、中、晚幼粒细胞和杆状核细胞）/总中性粒细胞（I/T）出生至3日龄I/T0.16为异常，3日龄0.12为异常。I/T可能在25%50%无感染患儿中升高，故只是该项升高，诊断新生儿败血症的证据不足。阴性预测值高达99%。血小板计数在诊断败血症中特异度及灵敏度均不高，且反应较慢，不能用于抗菌药物效果及时评判，但血小板减低与预后不良有关。,.,C反应蛋白（CRP）CRP在感染后68h升高，24h达到顶峰6小时龄内CRP3mg/L，624小时龄5mg/L提示异常，24小时龄10mg/L提示异常。在生后或者怀疑感染后624h以及再延24h后连续2次测定，
10、如均正常，对败血症（包括EOS以及LOS）的阴性预测值达到99.7%，可以作为停用抗菌药物的指征。,.,降钙素原0.5mg/L提示异常，通常在感染后46h开始升高，12h达峰值。3日龄内降钙素原有生理性升高，参考范围应该考虑生后日龄。EOS疑似病例，降钙素原更多作为抗菌药物停药的指征，一般连续2次（间隔24h）降钙素原值正常可考虑停用抗菌药物。LOS中降钙素原在诊断以及停药方面都有一定指导价值。,.,血液非特异性检查的筛查组合尽管很多非特异性检查在EOS中阳性预测价值不高，但对LOS的诊断及指导停药方面仍有一定价值。由于新生儿各系统发育成熟度不一，机体对感染的反应也不固定，所以必须综合判断。不
11、同非特异性检查批次中2项阳性有一定的诊断价值。需要注意的是，这样组合非特异性指标，其对新生儿败血症的阳性预测值仍然不高。,.,脑脊液检查23%的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎。新生儿脑膜炎中血培养阴性率高达38%，血培养阴性不能作为排除新生儿脑膜炎和败血症的指标。腰椎穿刺指征（下列3项任意1项）：（1）血培养阳性；（2）有临床表现且非特异性感染指标2项阳性；（3）抗感染治疗效果不佳。足月儿只有实验室检查异常（指不包括血培养阳性的实验室检查）而无临床表现的EOS，不需常规做脑脊液检查。取脑脊液后2h内完成检验，否则糖浓度和白细胞计数会下降。通常多数足月正常新生儿脑脊液白细胞计数400 mg/L（
12、或当时血糖的40%）。,.,诊断标准,EOS疑似诊断：3日龄内有下列任何一项：异常临床表现，母亲有绒毛膜羊膜炎，早产PROM18h。如无异常临床表现，血培养阴性，间隔24h的连续2次血非特异性检查3日龄，其余条件分别同EOS。,.,.,治疗,原则一旦怀疑即应使用抗菌药物，然后根据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检查结果，判断继续使用、换用还是停用。疑似EOS即使暂时没有异常临床表现，在出生后应尽早用抗菌药物，依据围生期的高危因素及早产（不成熟）的程度，或有新生儿败血症表现，或母亲有绒毛膜羊膜炎。如在23日龄排除诊断，则必须停用抗菌药物。应用抗菌药物的指征主要依靠高危因素及临床医生对患儿临
13、床表现的判断，实验室检查作为停抗菌药物的依据。LOS用抗菌药物既要考虑高危因素如插管等，也要考虑患儿的临床表现以及实验室检查数据。,.,a应做腰椎穿刺的情况：血培养阳性；有异常表现且非特异性检查2项阳性；抗感染治疗效果不佳，不必等待血培养结果,.,抗菌药物的选择,EOS在血培养和其他非特异性检查结果出来前，经验性选用广谱抗菌药物组合，尽早针对G+菌、G-菌，用氨苄西林（或青霉素）+第三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合。尽管第三代头孢菌素较氨基糖苷类药物抗菌谱更广，但是患儿的病死率、引起新生儿坏死性小肠结肠炎等严重并发症率较高、诱导耐药菌产生以及继发真菌感染可能性也较高。西方：氨苄西林+氨基糖苷类
14、（主要是庆大霉素），对GBS和李斯特菌有很好的协同杀菌作用，但用氨基糖苷类需要进行血药谷浓度监测，体重1500g以下需完善耳聋相关基因检测。我国：6岁小儿禁用氨基糖苷类抗菌药物，若药物敏感试验提示病原菌仅对该类药物敏感并取得家长知情同意的情况下可考虑使用，但不作为首选和常规使用。,.,抗菌药物的选择,LOS在得到血培养结果前，考虑到CONS以及金黄色葡萄球菌较多，经验性选用苯唑西林、萘夫西林（针对表皮葡萄球菌）或者万古霉素代替氨苄西林联用第三代头孢。如怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶。对ELBW或者GA28周早产儿预防性使用氟康唑等抗真菌药尚有争议。,.,血培养阳性原则：根据药物敏感试验结果调
15、整抗菌药物，能单用不联用，如果经验性选用的抗菌药物不在药物敏感试验所选的范围内，临床效果好则继续用，否则改为药物敏感试验中敏感的抗菌药物种类。GBS感染：如果患儿已经进行经验性两联抗菌药物治疗，可以考虑停用另一种，仅用氨苄西林或青霉素即可，合并脑膜炎者可考虑联合三代头孢。李斯特菌：选氨苄西林，或必要时联用氨基糖苷类药物（在查血药浓度、体重1500g以下患儿查耳聋基因以及家长知情同意条件下）。厌氧菌：克林霉素、甲硝唑。,.,MRSA和CONS：万古霉素、利奈唑胺，可考虑联用萘夫西林。万古霉素或利奈唑胺应当作为整个新生儿败血症抗菌药物疗法选用的二、三线药物，应谨慎使用以防止产生耐药，使用万古霉素时
16、还应监测血药浓度。MRSA且万古霉素效果欠佳：若有药物敏感试验结果支持，可在临床药师会诊同意后选用氟喹诺酮、磺胺甲恶唑联合甲氧苄氨嘧啶等药物。产内酰胺酶的病原菌：碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南或美洛培南，怀疑或确诊合并脑膜炎，应避免用亚胺培南，因有引起惊厥的不良反应，可采用美洛培南代替。,.,抗菌药物疗程在1014 d血培养在用药23d后应该转阴，持续阳性需要考虑换用抗菌药物。置管者导管相关感染如血培养出G-菌、金黄色葡萄糖球菌或者真菌，则应拔出导管，如果是CONS可应用抗菌药物后复查。,.,并发脑膜炎头孢噻肟+氨苄西林脑脊液培养出金黄色葡萄球菌：万古霉素或利奈唑胺GBS引发的脑膜炎通常疗程需要
17、1421dG-菌则需要21d或者脑脊液正常后再用14d，少数有并发症（室管膜炎、脑炎、硬膜下积液等）者需要更长时间铜绿假单胞菌：头孢他啶或根据药物敏感试验调整脆弱类拟杆菌：甲硝唑,.,支持治疗,纠正电解质及酸碱失衡对于感染性休克患儿，则应在用抗菌药物的同时，积极抗休克治疗,.,预防,EOS已经证实，母亲产前静脉点滴抗菌药物（青霉素、氨苄西林或头孢唑林等）能够预防GBS引起的EOS使用指征： 孕晚期经培养或细菌16 S rRNA基因证实的GBS感染或定植。 GBS感染状况未知但存在1项或多项产时危险因素如GA37周、PROM 18h或产前体温超过38 。 孕期尿检GBS阳性。 前次分娩有明确GB
18、S感染。以上是母亲GBS定植或感染的证据或依据，均为产前使用抗菌药物预防的指征，母亲应在产前预防性使用抗菌药物至少4h,.,如预防性使用抗菌药物不恰当，婴儿出生后无异常表现，则根据胎龄决定进一步处理 37周，胎膜早破18h，密切观察不用抗菌药物；胎膜早破18h，则做 全套实验室检查（必要时相隔24h的2次检查），并院内观察48h，未达 到前述使用抗菌药物指征时不使用抗菌药物 胎龄37周，无论有无胎膜早破，完善全套实验室检查（同样必要时相 隔24h的2次检查），院内观察48h，未达到前述使用抗菌药物指征时 不使用抗菌药物。,.,LOS控制院内感染是控制LOS的关键。动静脉置管护理是重中之重，基本原则： 置管，尽量建立专职的团队，掌握置管的指征及时机，选取合适的置管 血管，在专门的隔离间内穿戴好无菌外衣、帽子、口罩及手套置管； 置管后护理，穿刺点周围酒精或碘伏消毒，每日观察穿刺周围皮肤情况； 拔管，尽量减少置管时间（尽量不要超过21d），血培养阳性（CONS 除外）立即拔管。 除此之外，手卫生及母乳喂养也是控制院内感染的关键措施。,.,谢谢！,
