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1、静脉血栓栓塞症诊治策略,1,静脉血栓栓塞症(VTE)主要包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓(DVT) 。特别是PTE，因血栓堵塞肺动脉或其分支，可引起严重病变甚至导致患者猝死。,2,大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周内死亡7%，第一个月内死亡13%，三个月时死亡18%。PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。,3,美国每年有60万DVT患者，其中5万20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因,法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有PTE患者6.5万例，而在意大
2、利每年发生PTE的病例不少于6万例,4,在亚洲，过去一直认为DVT和PTE的发病率比较低。然而最近研究发现VTE的发病率一直在上升,香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%,韩国和日本的流行病学调查发现，VTE的发病率接近欧美,5,北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间233例大手术患者，于手术后310d进行超声检查，DVT检出率为47.64%,北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，,北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进
3、行研究发现，DVT发生率为21.7%,6,PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料,PTE-DVT国内的实际情况,7,深静脉血栓(DVT)流行病学,Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756,8,VTE的预防和治疗,讨论内容,VTE形成的原因,VTE的诊断,9,血液淤滞,静脉壁损伤,血液成份改变,血栓的形成Virchow三角,健康的静脉壁,正常的血液成份,良好的
4、血液循环,10,血流异常,长期卧床,手术30min,肥胖以及怀孕,静脉曲张或下肢水肿,年龄40,心脏病变-心房纤颤,低温疗法,血液成份改变,慢性支气管肺炎,高脂血症或脱水,静脉壁损伤,静脉炎,手术外伤,VTE高危因素,怀孕,11,两个因素同时存在增加 DVT发生率,Stasis,BloodCoagulationChanges,VascularEndothelialDamage,12,三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率,Stasis,BloodCoagulationChanges,VascularEndothelialDamage,13,PTE时血栓来源,可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心
5、腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占5090)。而上腔静脉径路和右心腔来源的血栓所占比例较小。,14,Hill美国外科杂志,2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的 DVT发生在大腿和腘窝处，并且都不是由远端DVT延伸而来,S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490,15,286条患肢DVT的部位和分布,%,患肢数,髂
6、静脉,股静脉,腘静脉,小腿,(%),Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975,16,OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip A
7、rthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-178,OMeara骨科杂志,PTE主要因近端DVT脱落而致，75%的致命性PTE都与股静脉DVT有关,股静脉DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成,17,栓子的转移及PTE的形成,18,VTE的预防和治疗,讨论内容,VTE形成的原因,VTE的诊断,19,DVT的诊断,临床表现,实验室检查,血管造影,外周血管检查,20,DVT的临床表现,约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征,主要表现为患肢肿胀、周径增粗(较对侧1cm)，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重,21,血液
8、检查,红细胞记数,白细胞记数,血小板和凝血时间,-二聚体检查,DVT的辅助检查,无创外周血管检查-多普勒血管超声检查,22,静脉造影-诊断DVT的 “金标准”,23,绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。,PTE的诊断,(一)高危因素,24,有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%,(二)临床表现,25,最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈
9、静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。,26,心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。,(三)辅助检查,27,动脉血气分析PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。,D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体500g/L，可能为VTE；D-二聚体500
10、g/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%100%)，但特异性差。,28,80%PTE患者在发病后1236h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。,胸部X线检查,29,放射性核素肺通气/灌注扫描是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。,核磁共振(MRI)敏感度高达100%，特异度为95%,30,超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性8
11、0%90%,肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%98%。但是该项检查的相关并发症为2%5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。,31,确诊率为14%44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性,CT,32,螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%100%，特异性78%100%,33,PTE可以分为以下两型,大面积PTE,以休克和低血压为主要表现，即收缩压90mmHg、或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降,非大面积PTE,不符合以上标准的PTE,34,约70的栓塞发
12、生在肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30发生在亚段或更小的血管,多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺,35,VTE的预防和治疗,讨论内容,VTE形成的原因,VTE的诊断,36,VTE的预防,大约80%VTE没有症状，致死性和非致死性PET在发病之前即被察觉者仅占少数,PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内,VET和PTE的治疗费用高昂,VTE发病后一年内，复发率1/10,VTE发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等,-对VTE的预防远远重于治疗,37,骨科手术后没有采取预防措施VTE发生率,38,主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH) 、华法林、合成戊
13、糖和抗血小板因子等。,VTE的预防,包括药物和非药物两种方法,药物预防,39,外科手术病人VTE的预防,低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动,中危非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或LMWH3400U/d,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,40,极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预防措施。,高危年龄大于60岁，或年龄4060岁之间无
14、其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,41,中危因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。,内科病人,低危能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,ICU患者均应评估VTE的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗(A级)。,42,抗凝剂的副反应,一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患
15、者中的出血并发症的危险性。,43,主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。,VTE的预防,非药物预防,44,GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流,IPC通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶解活性,45,一旦确诊为VTE应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%30%。而接受治疗者的病死率仅为2%8%。,VTE的治疗,46,抗凝治疗是DVT的标准治疗方法，旨在防止经常发生(15%50%)的血栓扩展和/或血栓复发。长期抗凝多用于近端DVT，也用于腓静脉的DVT。,DVT的治疗,VT
16、E的治疗,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,47,如对有症状的腓静脉DVT不长期抗凝，血栓扩展和/或复发率约20%,皮下小剂量UFH(5000U、2次/d)代替长期口服华发林，UFH组VTE复发率高，达47%,46周与3个月抗凝治疗比较，前者VTE复发率高。长期抗凝治疗的药物首选华法林，有禁忌证者改用UFH或LMWH，而妊娠或癌症患者使用LMWH则更安全有效,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,48,PTE复发和慢性栓塞性肺动脉高压的患者，抗凝治疗应该是长期的,DVT抗凝分为以下6种情况,继发于一时性危险因素首次发病的DVT，建议抗凝治疗时间为3个月,
17、癌症患者第一次发生DVT，抗凝治疗时间至少需6个月，常是无限期的,特发性或合并凝血因子异常的DVT，需无限期抗凝,复发性DVT，抗凝时间宜适当延长，应大于6个月,孤立的远端DVT或高危出血的DVT，宜较短期抗凝，一般不多于3个月,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,49,溶栓使DVT部分溶解者为50%，完全溶解者仅为10%。因此，溶栓疗法对于DVT的溶解效果并不确切，并增加了溶栓相关的出血。患者如能迅速开始抗凝治疗，剂量合适，死亡和早期复发并不多见，因此，自20世纪70年代起，对近端DVT是溶栓好，还是抗凝好，一直存在争议。,溶栓治疗,程显声,中华医学杂志,2005:85(
18、40),2866,50,6个DVT随机临床试验，对急性DVT时链激酶(SK)与UFH效果进行了比较，SK溶栓效果比UFH大3.7倍，然而大出血发生率SK比UFH多2.9倍。尿激酶(UK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)与UFH的比较研究，结果与SK相似。,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,51,美国胸科医师学会主张,对于DVT患者，可皮下注射LMWH或静脉注射UFH(A级),临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗(C级),发生急性DVT时，起始应用LMWH或UFH治疗至少5d(C+级)，在治疗第1天起用华法林和LMWH或UFH(A级),美国胸科医师学会,抗栓
19、和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,52,首次发作特发性DVT，推荐华法林治疗612个月(A级)，应用弹力长统袜预防血栓后综合征。,美国胸科医师学会主张,下肢急性DVT治疗时间和强度推荐如下,继发于短暂(可逆)性危险因素DVT首次发作，建议华法林短期治疗基础上长期用药3个月(A级),美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,53,至于溶栓治疗能否减少血栓形成后综合征尚不肯定。因此，目前国内外比较一致的看法是，急性DVT如果需要溶栓治疗时，其可能的适应证是，新近发生的大面积股髂DVT，尽管恰当的使用了UFH，但仍有肢体坏死危险的患者，溶栓方法与PTE相似，但时间要
20、长。,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,54,DVT的其他治疗还包括,导管引导下溶栓术,手术血栓取出术,腔静脉滤器置入,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,55,一般处理,绝对卧床以防栓子再次脱落,适当使用镇静、止痛剂,对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气,PTE,VTE的治疗,酌情使用血管活性药物,56,常用抗凝药物有UFH、LMWH和华法林。UFH常用持续静脉滴注，负荷剂量为20003000IU/h，继之7501000IU/h或1520IU/(kgh)维持，根据部分凝血酶原激酶激活时间(APTT)调整剂量。亦可应用LMWH。U
21、FH一般用至临床情况平稳，通常710d。,抗凝治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,57,UFH达到有效治疗水平后加用华法林，使凝血酶原时间延长到正常的1.52.5倍，然后停用UFH治疗。口服抗凝药的疗程通常为6个月至1年，并发肺动脉高压和肺心病患者，疗程应当延长或终身抗凝。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,58,主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的
22、时间窗不作严格规定。,溶栓治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,59,有活动性内出血,溶栓禁忌证,绝对禁忌证,近期自发性颅内出血,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,60,相对禁忌证,2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺,2个月内的缺血性中风,10d内的胃肠道出血,15d内的严重创伤,难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg),细菌性心膜炎,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志200
23、1,24(5):259,61,出血性疾病等,1个月内的神经外科或眼科手术,血小板计数降低,妊娠,严重肝肾功能不全,糠尿病出血性视网膜病变,相对禁忌证,近期曾行心肺复苏,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,62,对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。文献提示低血压和缺氧是PTE立即溶栓的指标。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,63,常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有
24、较快的溶解作用。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,64,SK负荷量250000IU，静注30min，随后以10000IU/h持续静滴24h。,具体使用方法,UK负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg.h)持续静滴12h；另可考虑2h溶栓方案20000IU/(kg.h)持续静滴2h。,rtPA50100mg持续静滴2h。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,65,治疗前应测定基础APTT、PT及血常规；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性
25、出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。,抗凝治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,66,UFH用法20005000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每46h测定APTT一次，根据测定结果调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,67,LMWH
26、用法一般根据体重决定给药剂量，不需监测APTT和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,68,华法林用法在UFH/LMWH开始应用后的第13d内加用口服华法林，初始剂量为3.05.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用45d，当连续两天测定的PT延长至1.52.5倍时，即可停止使用UFH/LMWH，单独口服华法林治疗。一般口服华法林的疗程至少为36个月。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):25
27、9,69,导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。用导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。,介入治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,70,为防止下肢DVT再次脱落导致PTE，可安装下腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。,下腔静脉滤器,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,71,VTE的发病率、死亡率和漏诊率很高,血管造影是诊断DVT的 “金标准”,MRI和螺旋CT对PTE具有较高的诊断价值,抗凝治疗是DVT的标准治疗方法,溶栓主要适用于大面积PTE病例,对VTE的预防远远重于治疗,小 结,引起PTE的栓子主要来源于下肢深静脉,72,谢谢,73,
