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1、微创通道下显微椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出神经根病,前 言,腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一，是因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合征。L4/5，L5/S1发病率最高；约占90-96%,临床分型,临床分型,神经根病的定义、自然病程,腰椎间盘突出神经根病是椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩、退变。很多研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。,美国2016版腰
2、椎间盘突出症诊疗指南,临床检查,肌力、感觉、仰卧位直腿抬高试验、Lasegue征、对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。但咳嗽冲击试验、Bell试验、过牵张试验、股神经牵拉试验、弓形试验(slumptest)、腰椎运动度、反射消失等检查作用不大。影像学中，MRI检查是最为合适的无创检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT作为次选手段。并强调是对应部位的轴位影像学片。肌电图、神经传导速度、F波、躯体感觉激发电位、运动激发电位等，诊断意义有限。也没有明确的临床证据表明热感应测试或液晶显示在诊断中的作用。,美国2016版腰椎间盘突出症诊疗
3、指南,治疗方案,牵引术、脊柱推拿术、康复锻炼可以作为一个治疗选择，但证据等级不高。药物，包括单次静脉激素、加巴喷丁、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、阿米替林等在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用证据不足。各种介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病证据不足。辅助治疗措施，如支具、电刺激、针灸、经皮电刺激等也证据不足。增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病，尤其经椎间孔ESI，短期疗效较好，但长期疗效证据不足。内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效减少术后止痛药物的使用量，并改善患者腰背部不适感。但证据等级一般，也没有证据表明其疗效优于开放手术。现有证据
4、表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。,美国2016版腰椎间盘突出症诊疗指南,脊柱不稳,保守治疗 微创治疗,保守治疗微创治疗,保守治疗微创治疗开放治疗,减 压非融合,融 合,间盘源性,间盘膨出,间盘突出,椎管狭窄,所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯。,椎间盘突出症的阶梯治疗,腰椎间盘突出症的阶梯治疗,MacNab 椎间盘切除术的五大金标准,下肢痛，比腰痛明显根性神经症状（感觉异常）直腿抬高较正常低50%，健侧腿抬 高试验或弓弦试验阳性四种神经体征中的两种（反射改变、肌肉萎缩、肌力减 退、感觉减退）影像学与临床表现一致,症状 2项体征
5、 2项检查 1项,手术治疗的思考,约有10% -15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗腰椎间盘突出症手术治疗追求精细性，微创性和疗效一种新术式的出现和发展并不是对已有术式的完全否定和替代，相反更是一种补充，更利于根据突出类型而选择最佳的手术方式。,腰椎间盘突出症 有马尾神经压迫症状 多节段椎间盘突出 椎间盘突出椎间不稳,对症状严重的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。 推荐等级：B （获益风险，推荐使用）目前并没有明确的临床证据支持或反对出现运动功能障碍的患者行急诊手术。 推荐等级：I（Insufficient evi
6、dence 证据不足）,开 放 手 术,椎间盘突出伴滑脱 椎间盘突出退变侧弯 椎管、神经根管狭窄 椎间盘突出间隙狭窄,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1) : p. 180-91.,化学髓核溶解疗法（1963年）经皮椎间盘切除术（1975年）经皮射频髓核成形术经皮臭氧髓核溶解术经皮激光椎间盘切除术（1986年）显微内窥镜
7、下椎间盘切除术（1986、1994年）人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（1998年）,微创手术疗法,腰椎微创手术建立在以下几个重要概念之上,（1）避免自动撑开器对肌肉的挤压伤,（2）避免剥离和切断重要肌肉的腱止点，尤其是多裂肌在棘突上的止点,（3）尽量利用重要的神经血管和肌肉解剖间隙入路,（4）通过减小工作通道的宽度来降低对周边软组织的损伤。,微创手术一个重要目标是降低对后方两组椎旁肌肉的损伤,（1）一组是深层的旁正中横突棘肌群，包括多裂肌，棘间肌，横突间肌和短回旋肌。（2）另一组是较表浅的侧方竖脊肌群，包括最长肌和髂肋肌。这些肌肉从胸腰段脊柱开始一直延伸到尾端。其中多裂肌在脊柱动态稳定的维持
8、中发挥着尤其重要的作用。Kim等比较了传统开放固定手术和经皮固定手术病人的躯干肌肉强度，结果发现接受经皮固定手术的病人其腰椎伸肌力量改善了50%，然而开放手术病人无改善。,手术优点脊柱微创,手术切口小，创伤小，可精确到达术区。 不需要广泛剥离肌肉及软组织。,可进行髓核摘除、神经根减压、椎管减压及复位、 椎弓根钉内固定、椎间融合等复杂操作。安全性高。,术后恢复快，第2天即可佩戴腰围下地行走。 平均住院时间短，并发症少。,适应症广泛。可广泛应用于 腰椎间盘突出症、腰椎失稳及椎管狭窄症等。,兼容性强。可与不同厂家各种椎弓根钉固定系统联合应用。 【 M8，Legacy，Sextant等等】。,术前准备
9、,常规脊柱后路手术物品通道系统 （锐植）+基本器械仪器：显微镜（莱卡）,手术步骤,1、摆体位：俯卧位2、C臂机下定位3、旁正中0.5CM切开皮肤约2.0cm的切口，紧贴棘突外缘剥离椎肌。,手术步骤,4、放入逐级套筒5、将自由臂连接到叶片撑开器上,手术步骤,6、清理椎管外软组织：用单极、双极电凝止血， 切除椎板上及椎间隙的软组织。7、椎管的进入：用神经剥离子（椎板下剥离黄带）椎板咬钳（咬除部分椎板和黄韧带）磨钻（磨除部分椎板）。,手术步骤,8、用神经剥离子或拉钩吸引头将神经根拉开，可用棉片止血、双极电凝烧灼止血。9、切开后纵韧带及纤维环髓核钳（摘除髓核）10、手术完毕取出工作通道，冲洗、引流、缝
10、合。,MRI,手术治疗,对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在6个月内进行手术。早期手术介入(6个月至1年)患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者行急诊脊柱手术治疗的证据不足。对症状严重，需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，减压手术较药物或介入治疗可以提供更好的短期和长期的症状缓解。但需要注意的是，对部分患者(23%-28%)术后可能出现慢性背痛或腿痛。对腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼可以改善患者短时间内围手术期疼痛的证据不足。所
11、以，不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼。,美国2016版腰椎间盘突出症诊疗指南,Peul 认为早期手术与长期保守的患者在1年后的随访结果相似，而手术治疗的疼痛缓解更快。 Atlas 等对腰椎间盘突出的患者进行了10年的随访，认为手术治疗对下腰痛及腿痛的完全缓解率要高于非手术组，但对主要症状及工作能力的改善没有差别。,Peul, W.C., et al., Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med, 2007. 356(22): 2245-56 Atlas, S.J., et al., Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine (Phila Pa 1976), 2005. 30(8): 927-35.,谢谢!,
