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1、心境障碍,2,心境障碍（mood disorder）,3,概 述,一、定义 以显著而持久的情感或心境改变为主要特征 临床上表现为情感高涨或低落，伴有相应 的认知和行为改变 可有精神病性症状 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解,4,概 述,二、分类和流行病学（一）分类1.抑郁症（单次、反复发作）2.躁狂症（单次、反复发作）3.双相障碍（躁狂、抑郁、混合、快速循环）4.环性心境障碍 5.恶劣心境6.其它,5,（二）流行病学 患病率：1992 终生患病率0.083，时点患病率0.052 国外 心境障碍终生患病率325%，双相0.51% 性 别：男:女为1:1.2 ，年龄2040岁（女早于男） 起 病：
2、躁狂-急、亚急，抑郁-缓慢（秋、冬） 病 程：躁狂3个月，抑郁6个月，发作性 预 后：1520%慢性,概 述,6,病因和发病机理,1.遗传因素家系调查、双生子、寄养子、分子遗传学研究，心境障碍与2、3、4、7、9、10、11、22及X染色体上的遗传标记的连锁研究2.神经生化改变5-HT（对应SSRI）、NE（利血平NE耗竭导致抑郁）（双通道的SNRI）、DA(安非他酮体)3.功能异常 HPA轴(下-垂-肾上）和HPT轴（下-垂-甲） 脑脊液中促皮质激素释放激素含量增加,7,病因和发病机理,4.脑电生理改变 脑电图改变 低a频率 抑郁 高a频率 躁狂5.神经影像变化 结构性改变、功能性改变 CT
3、脑室大，MRI抑郁海马额叶皮质 杏仁核 等脑区萎缩。6.心理社会因素 应激性生活事件、经济状况 张国荣,8,临床表现,主要临床表现抑郁 三无 无望 无助 无用躁狂 三高 情感高涨 思维奔逸 意志行为增强 - 情感高涨或低落- 伴有相应的认知和行为改变- 可有精神病性症状- 间歇期精神状态基本正常- 具有复发倾向，大多可缓解- 预后较好,9,躁狂发作,躁狂发作 情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其他症状,10,情感高涨,主观体验良好有一定感染力情绪不稳愤怒、易激惹、敌意自我评价过高、夸大妄想,11,思维奔逸,思维非常敏捷思维内容丰富感到舌头在和思维赛跑意念飘浮,12,活动增多,动作快速敏捷
4、活动明显增多但常虎头蛇尾、有始无终、一事无成社交活动多，随便请客,13,躯体症状,交感神经亢进的症状食欲增加性欲亢进睡眠需求减少,14,其他症状,主动和被动注意力均有增强但不能持久，易被周围事物所吸收可有片断幻觉、妄想谵妄性躁狂：意识障碍、错觉、幻觉、思维不连贯轻躁狂：症状类似，但无精神病性症状，对社会功能影响轻,15,抑郁发作,抑郁发作 情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状、其他症状,16,情感低落,终日忧心忡忡、长吁短叹任何事情都提不起劲悲观绝望自我评价低、感觉差自责、内疚感、罪恶妄想,17,思维迟缓,联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子不能用了言语减少，语速减慢，声音低沉，思考问题困难
5、，工作和学习能力下降,18,意志活动减退,意志活动显著持续抑制行为缓慢生活被动不想做事不愿与周围人接触交往不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好有消极自杀的观念或行为,19,躯体症状,常见睡眠障碍表现为早醒、醒后不能入睡食欲下降身体任何部位的疼痛自主神经功能失调,20,其他症状,人格解体现实解体强迫症状老年抑郁症,21,双相障碍：交替出现躁狂和抑郁发作 分型: 型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重 型：抑郁发作严重，躁狂发作轻混合发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中 同时出现，通常在M和D的快速转相时 发生，较少见快速循环发作：过去12月中，至少有4次心境障 碍发作,临床表现双相障碍,22,环性心境
6、障碍,心境高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准持续性心境不稳定，这种心境波动与应激无关，与患者的人格特征有关,23,恶劣心境障碍,以持久的心境低落为主的轻度抑郁从不出现躁狂伴焦虑、躯体不适和睡眠障碍、无精神运动性抑制、无精神病性症状，生活不受严重影响持续2年以上，期间缓解期不超过2个月,24,病程和预后,躁狂发作急性或亚急性起病，平均病程3个月最终50%完全恢复，每次发作缓解率为70%-80%抑郁发作急性或亚急性起病，平均病程6-8个月一次发作者50%会复发、二次发作者70%、三次发作者100%会复发总体预后较好，但有些较差,25,诊断、鉴别诊断,诊断时应注意下列
7、几点：正确掌握诊断标准（症状标准、严重程度、病程标准及排除标准）幻觉、妄想、思维形式障碍，甚至紧张症状等并非为精神分裂症所特有欣快不是躁狂症必备症状情感低落并非情感淡漠首先重视纵向病程，其次是横断面症状勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍,26,诊断和鉴别诊断,诊断要点临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现病程特点：发作-缓解病程，抑郁与躁狂交替 发作则更有利于诊断家族史：阳性家族史,27,鉴别诊断,继发性心境障碍与原发性心境障碍的鉴别要点:前者有器质性疾病或服药史，体检和实验室检查有阳性发现前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍前者心境障碍的症状与原发躯体疾病呈平行消长关系前者既往无心境障碍发作史,2
8、8,以情绪高涨或易激惹为主，症状至少持续1周，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：,诊断躁狂发作,（1）言语显著增多； （2）联想加快； （3）注意力不易集中 或不持久； （4）自我评价过高；,（5）睡眠需要减少；（6）活动增多；（7）行为轻率；（8）性欲亢进,29,以心境低落为主且至少持续2周，并至少有下列4项：,诊断抑郁发作,（1）兴趣或愉快感 缺乏；（2）精力不足； （3）自我评价过低；（4）活动减少；,（5）联想困难；（6）自杀言行；（7）睡眠障碍；（8）食欲不振；（9）性欲减退,30,鉴别诊断,与精神分裂症的鉴别要点原发症状、继发症状思维、情感、意志不协调心境障碍多是间歇性
9、的，精神分裂多持续性进展,31,鉴别诊断,与心因性精神障碍鉴别要点有生活事件、精神运动性迟缓不明显、有创伤体验,32,鉴别诊断,与继发性心境障碍鉴别要点脑器质性疾病、躯体疾病、药物和精神活性物质等激发的心境障碍。1、病史接触史，药物使用史2、心境随原发病波动。甲亢甲减、利血平、脑血管疾病,33,鉴别诊断,与心因性精神障碍鉴别要点有生活事件、精神运动性迟缓不明显、有创伤体验,34,鉴别诊断,抑郁症与恶劣心境障碍鉴别要点前者以内因为主，家族史明显，DST、T3和T4有改变前者临床上精神运动性迟滞症状明显，有生物学特征性症状前者有精神病性症状前者为自限性病程,35,双相障碍的治疗,需长期治疗，以心境
10、稳定剂为主，也可合用抗精神病药物电抽搐治疗,36,双相障碍的治疗,常用的心境稳定剂碳酸锂：急性躁狂发作时用量为6002000mg/日，血锂浓度为0.81.2mmol/L ；维持治疗剂量为5001500mg/日，浓度0.40.8mmol/L ；血锂浓度不宜超过1.4mmol/L抗癫痫药：卡马西平和 丙戊酸盐，剂量为4001200mg抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮及奥氮平等均能有效地控制躁狂发作，且疗效较好,37,躁狂发作的治疗,以药物治疗为主，个别病例可用ECT碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药物碳酸锂的治疗剂量与中毒剂量较接近，应对血锂浓度进行监测。急性期治疗的血锂浓度应维持在0.8-
11、1.2mmol/L之间,38,抑郁症的治疗,药物治疗选药原则：SSRI（5朵金花：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰）、三环、四环类可作为一线药物；MAOI可作为二线药物；难治性抑郁症可用博万拉法新 ，咪他扎平 治疗准则：足量，至少观察4周，治疗有效的抗抑郁药至少应维持68月。药物治疗失败时：合并使用锂盐、甲状腺素（T3或T4）换用另一种药物,39,抑郁症的治疗,常用抗抑郁药SSRIs 五羟色胺再摄取抑制剂SNRIs五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。文拉法辛NaSSAs 米氮平TCA及四环类MAOI其他 多巴胺重摄取抑制剂 安非他酮体,40,常用抗抑郁药物,传统分类：三环类：阿米替
12、林、多塞平、丙咪嗪四环类：麦普替林MAOI：苯乙肼、吗氯贝胺SSRI：氟西汀等SNRI：万拉法新NaSSA：米氮平其他：曲唑酮、噻奈普汀（达体朗）,41,抑郁症的其他治疗,电抽搐治疗 6-12次一个疗程严重自杀企图者、使用抗抑郁药无效者可单独应用或合并药物治疗心理治疗药物治疗合并心理治疗可提高疗效、促进康复、预防复发,42,抗躁狂治疗,药物治疗碳酸锂抗精神病药 （新型抗精神病药可作为心境稳定剂？）抗癫痫药： 卡马西平 丙戊酸盐 托吡酯（妥泰），啦莫三嗪，Gabapentin,43,其他治疗,心理治疗电休克治疗：急性重症躁狂发作对锂盐治疗无效可单独应用或合并药物治疗,44,预防复发,躁狂发作 锂盐预防性治疗 抑郁发作 第一次发作 维持治疗时间6-12月。 第二次发作 维持治疗时间 3-5 年。 第三次发作 维持治疗时间应是长期，甚至终 生服药 心理治疗和社会支持系统,
