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1、,肝癌疾病查房,1,三级查房目标,了解肝癌疾病的相关知识熟悉肝癌的临床表现，治疗要点及常规检查掌握肝癌的护理常规及病情观察要点掌握癌痛药物的使用及毒副作用的处理,2,重点分析内容,病史收集是否完整，措施是否得当案例阳性症状、体征的分析讨论肝癌的治疗现阶段存在、潜在的主要问题及依据分析 下阶段的治疗及护理要点,3,查房过程的设计,病例汇报（10分钟）：主要介绍和记录主诉、简要病史、社会家庭史、入院时情况、重要辅助检查、主要治疗护理经过、目前病情及存在的问题。护理评估（10分钟）：演示系统的护理体检，重点在于专科评估。讨论分析（20分钟）：记录时应与重点分析内容相一致小 结 （5分钟）：突出讨论分
2、析内容，澄清有关概念，记录时应与目标相对应。,4,简要病史：,一般资料：简要病史：。,5,简要病史：,既往史：个人史：婚育、家族史：社会心理评估：,6,入院时评估：辅助检查：,7,肝癌三部曲,肝炎 肝硬化 肝癌,8,肝癌病因学,(一)病毒性肝炎和肝硬化乙型肝炎病毒与肝癌有关原发性肝癌合并肝硬化的发生率占原发性肝癌50%90%。(二)黄曲霉毒素某些食物如玉米、花生发霉后，很可能有黄曲霉毒素污染。(三)饮水污染饮用污染严的沟湾水者肝癌死亡率高，次用深井水者死亡率低。调查发现沟涪水中有一种兰绿藻产年藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关。(四)长期酗酒(五)其他微量元素缺乏、吸烟、遗传因素等,9,病
3、理生理,大体分型,组织学分型,转移途径,小肝癌型,弥漫型,块状型,结节型,肝细胞型癌,胆管细胞型癌,混合型,肝内转移,肝外转移,种植转移,10,转移途径,血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，肝外转移中，转移至肺的达半数淋巴转移：转移至肺门淋巴结的最多直接蔓延种植转移（较少见）：卵巢肿瘤、血性腹水、胸水,11,肝癌的临床表现,肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 黄疸：晚期出现。 肝硬化征象 全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、 高血
4、钙、高血脂等伴癌综合征。转移灶症状,12,并发症,1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡,2、上消化道出血：约15的病人因上消化道出血死亡,3、癌结节破裂出血：当约10病人因癌节结破裂死亡,4、继发感染,13,实验室或其检查,肿瘤标记物的检测B超电子计算机X线体层显像（CT）/磁共振显像（MRI）检查 X线肝血管造影 肝穿刺活检 剖腹探查,14,肿瘤标记物的检测,甲胎蛋白(AFP) 当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%90%，其浓度与肝癌的大小呈正相关。广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测。,15,诊断,中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝脏
5、肿大者，应及时详细检查。 1.定性诊断 2.定位诊断,16,治疗,肝癌的治疗目标有三点根治延长生存期减轻痛苦，提高生存质量,17,治疗方法,手术治疗（目前最有效的手段）肝动脉化疗栓塞（TACE)全身化疗放射治疗,局部治疗生物免疫治疗中医治疗,18,治疗,手术治疗适应证患者全身情况良好，无严重心、肾、脾功能的损害肝功能代偿良好无明显黄疸、腹水，下肢无水肿无远处转移影像学检查提示肝内肿瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治疗者较小或局限的复发性肝癌有切除的可能者肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者,19,治疗,经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的
6、3年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法,肝动脉化疗栓塞治疗 （TACE）,20,治疗,常用顺铂(DDP)、多柔比星、阿霉素类、丝裂霉素、5一Fu等药物,全身化疗,原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，主要适用于肝门区肝癌的治疗。 近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高 60Co和直线加速器,放射治疗,21,治疗,经皮穿刺乙醇注射疗法(PEI)：是用无水乙醇(酒精)直接注射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产生效果 射频消融(RFA)、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚焦 (PMcT)、电化学疗法(EcT) 以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝固坏死达到杀伤
7、肿瘤细胞的目的,局部治疗,22,治疗,干扰素肿瘤坏死因子（TNF）白细胞介素2（IL2）,生物和免疫治疗,辨证施治、攻补兼施 活血化瘀、软坚散结、清热解毒 中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主,中医治疗,23,预防,积极防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源 防止污染是目前应采取的措施 应用病毒性肝炎疫苗,24,护理措施,肝动脉化疗栓塞病人的护理: TACE是一种创伤性的非手术治疗，应做好术前和术后护理及术中配合，以减轻病人疼痛及减少并发症的发生。1)术前护理:做好各种术前检查，查看碘过敏试验结果，测量体温、脉搏、呼吸、血压，检查心电图、出凝血时间
8、、血常规、肝肾功能等;行术前准备，如禁食、皮试、备皮等，在左上肢穿刺静脉留置针;术前1天给予易消化饮食，术前6小时禁食禁水; 备好心电监护仪。2)术中配合:TACE治疗过程中随时询问病人主观感受，并予心理支持;密切监测病人的生命体征、血氧分压等呼吸循环指标，及时将异常情况汇报给医生;如病人注射化疗药物后出现恶心、呕吐，帮助病人头偏向一侧，指导病人做深呼吸，胃肠道反应严重者遵医嘱给予止吐药物;如病人出现上腹部疼痛症状时，可安慰病人，转移其注意力，疼痛剧烈者，可遵医嘱给予对症处理。,25,护理措施,3)术后护理:术后由于肝动脉血供突然减少，可产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、恶心、呕吐、血清清蛋
9、白降低、肝功能异常等改变，应作好相应护理：观察并记录生命体征，多数病人于术后48小时体温升高，持续1周左右，是机体对坏死组织吸收的反应。高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗。术后初期摄入清淡、易消化饮食并少量多餐，以减轻恶、驱吐。 穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6 8小时，保持穿刺侧肢体伸直小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。注意观察肢体远端脉搏、皮肤颜色、温度和功能，防上包扎过紧。栓塞术1周后，常因肝缺血影响肝糖原诸存和蛋白质合成，应根据医嘱静脉输白蛋白，适量补充葡萄糖液。准确记录出入量，如出汗、尿量、呕吐物等，作为补液的依据。注意观察病人有无肝性脑病前驱症状，一日 发现异常
10、,及时配合医生进行处理。,26,护理措施,1.休息与体位：卧床时尽量取平卧位，以增加肝肾血流量。大量腹水时可取半卧位，使膈下降，有利于呼吸运动。2.饮食护理：饮食治疗原则为高热量、高蛋白质、高维生素、清淡易消化饮食。并根据病情变化及时调整。以植物蛋白为主，摄取少量优质蛋白如豆制品、鸡蛋、牛奶、瘦猪肉。肝脏无法代谢时要限蛋白。新鲜蔬菜水果富含丰富维生素，如西红柿、柑橘等3.限水、钠：低盐或无盐饮食，进水量限制在1000ml左右。准确记录24小时出入量，每日测量和记录腹围情况,27,护理措施,4.疼痛的护理：减少刺激，给患者创造一个安静舒适的休息环境，减少各种不良刺激。尊重患者，与患者沟通交流，减
11、轻其孤独无助感和焦虑。鼓励患者准以注意力，如聊天、看电视等。疼痛严重时，遵医嘱给予止痛药，遵循疼痛三阶梯疗法。5.病情观察：经常评估患者疼痛的程度、性质、部位及伴随症状，及时发现并处理。观察有无上消化道出血、肝性脑病，癌结节破裂出血等并发症。观察患者的大便的量，颜色，做好记录，发现异常及时报告医生。6.呕吐的护理：患者呕吐时头偏向一侧或采取卧位，避免吸入性危险，注意观察患者呕吐物的颜色和量，保持口腔清洁，避免感染有异味。,28,护理措施,7.低血糖的护理：定期监测血糖，一旦发生低血糖，根据病情进食糖类食物、口服葡萄糖或静脉注射50%GS20-30ml，观察低血糖反应。 8.心理护理：注意与患者
12、建立良好的护患关系，随时给患者家属以心理支持和具体指导，多陪伴患者以减轻患者的恐惧感、稳定情绪和增强治疗信心。了解患者的护理需求并及时予以回应，耐心处理患者提出的各种要求。当患者出现不适症状应积极协助处理，减轻患者的不适来稳定患者的情绪。,29,健康教育,1.注意个人卫生，经常修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。避免碰撞和挤压水肿部位的皮肤，积极预防压疮。合并腹水者，应准确掌握记录出入量和测腹围的方法。2.给予晚期患者精神上的支持，使患者尽可能平静舒适的度过生命最后历程3.饮食调理，进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，有水肿者不可食咸肉、泡菜，有肝硬化者禁食硬、热、刺激性食物。预防便秘，适当
13、应用缓泻剂，预防血氨升高。,30,曲马多注射液,本品为非阿片类强效镇痛药。主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体。无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用，镇痛作用可维持46小时。可延长巴比妥类药物麻醉持续时间。与安定类药物同用可增强镇痛作用。具有轻度的耐药性和依赖性。不良反应：以出汗、思睡、头晕、恶心、呕吐、纳差及排尿困难为多见。个别病例有皮疹、血压降低等过敏反应。,31,芬太尼透皮贴剂,适应症：本品用于治疗中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片样镇痛药治疗的难消除的疼痛。本品有4种规格：2.1mg/贴、4.2mg/贴、8.4mg/贴、12.6mg/贴正确使用：本品应在躯干或上臂未受刺激及未受
14、照射的平整皮肤表面贴用。如有毛发，应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗贴用部位，不能使用肥皂，油剂，洗剂或其它可能会刺激皮肤或改变皮肤性状的用品。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。本品应在打开密封袋后立即使用。在使用时需用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。本品可以持续贴用72小时。在更换贴剂时，应更换粘贴部位。几天后才可在相同的部位重复贴用。禁忌：本品禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。本品不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下不能在短期内调整芬太尼的剂量，并且可能会导致严重的或危胁生命的通气不足。本品暂禁用于40岁以
15、下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病、截瘫患者疼痛治疗不受年龄及疼痛病史的限制)。,32,副作用：呼吸抑制（最严重的影响）呼吸抑制包括呼吸频率下降和二氧化碳敏感性下降。尽管存在个体差异，但是当血浆浓度低于3ng/ml时，很少出现具有临床意义的分钟通气量的降低。恶心呕吐刺激化学感受器触发区可能导致恶心和呕吐。其它中枢作用除了镇痛，芬太尼主要作用还有镇静。催眠作用可以通过脑电图的改变确定。使用芬太尼后可能产生欣快和咳嗽抑制作用。胃肠道作用概括起来包括胃肠道括约肌蠕动缓慢，分泌减少和肌肉张力增加(甚至发生痉挛)心血管作用低剂量时迷走神经的(胆碱能)兴奋作用可能导致轻微的心动过缓及全身血管阻力轻度下降，但不伴
16、有血压的明显下降。耒观察到对心肌功能的直接影响。芬太尼不引起组胺释放(与吗啡和哌替啶相反)。反复使用本品可能出现耐药，身体依赖和心理依赖。 突然停止的患者中，可能会出现阿片类药物的戒断症状，如：恶心、呕吐，腹泻、焦虑和寒颤。,33,透皮贴剂需要贴在疼痛部位吗？,芬太尼透皮贴剂不需要固定贴于疼痛部位，因贴剂的止痛成分是由皮肤吸收、经血液循环运送到全身而发挥止痛效果。使用部位选择： 1. 可选择双手上臂、前胸、后背等皮肤平坦部位。2. 若易流汗者，建议贴于双上臂较不易脱落。3. 有腹水的患者不建议贴于腹部。4. 尽量选择不同部位的皮肤，以减少皮肤负担。5. 避开有外伤、放射线治疗及淋巴水肿之皮肤。
17、评估的时间：阿片类药物给药前后要进行疼痛再评估，其中进行再评估的时间规定：口服给药后 60 min 静脉给药后 15 min 皮下给药后 30 min但相关资料对经皮给药途径未做明确规定，在这里，建议大家经皮给药评估时间为给药后 10 h，后续评估为每天下午测体温同时进行评估。理由：按照药代动力学特征，芬太尼透皮贴剂用后 610 h 开始显效，1224 h 血药浓度逐渐升高达到临床有效镇痛浓度，并在此后 48 h 内维持在有效镇痛浓度水平,34,35,36,肝癌治疗新进展,肝癌是肿瘤治疗的一大难题。目前的手术、射频技术、消融技术和微波治疗技术对早期肝癌可以取得较好的疗效，但晚期肝癌全身治疗的疗
18、效仍然不理想。,37,肝癌治疗新进展,2017年ASCO公布的III期临床试验（REFLECT研究）终于突破了这一困境：仑伐替尼一线治疗不可手术切除的晚期肝细胞癌（uHCC）的疗效不亚于索拉非尼，其中位总生存期（mOS）为13.6个月vs.12.3个月；中位无进展生存时间（mPFS）为7.4个月vs.3.7个月；中位疾病进展时间（mTTP）为8.9个月vs.3.7个月；客观有效率（ORR）为 24.1% vs.9.2%。作用靶点主要包括VEGFR2，VEGFR3和VEGFR1，FGFR1-3，PDGFR，RET，KIT。瑞戈非尼是一款多靶点激酶抑制剂，能抑制促进肿瘤生长的多种酶。2016年12月发表于柳叶刀（Lancet）杂志的国际多中心期RESORCE研究评估了瑞戈非尼在索拉非尼治疗期间病情进展（耐药）的uHCC患者的二线治疗中的疗效和安全性。其结果提示，瑞戈非尼可改善应用索拉非尼耐药患者的OS，与安慰剂的对照组相比，瑞戈非尼组患者死亡风险显著降低37%（10.6个月vs.7.8个月，HR=0.63，95% CI：0.500.79，P0.0001）。,38,谢谢！请批评指正,39,
