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1、肝硬化腹水,1,目 录,定义机制及原因诊断及分级治疗,2,定义,肝硬化腹水俗称肝腹水。肝硬化腹水是一种慢性肝病，由大块型、结节型、弥漫型的肝细胞变性，坏死、再生；再生、坏死促使组织纤维增生和瘢痕的收缩，致使肝质变硬，形成肝硬化。肝硬化肝功能减退引起门静脉高压，形成了腹水症。,3,肝硬化腹水的机制,众所周知，肝脏有解毒功能，胃、肠、脾等脏器的大部分血液在回流到心脏之前，会先汇总到门静脉，然后从门静脉流过肝脏，在肝脏中完成各种物质代谢后，回流到心脏中。当肝硬化出现后，肝脏质地变硬，门静脉里面血液流动阻力变大了，门静脉里的血流量越来越多，门静脉的压力也越来越高，它的管壁就会像气球一样会越来越薄，血液
2、里面的水就容易通过这些空隙漏到腹腔里形成腹水，甚至有些物质比如蛋白质、肠道里面的细菌也会随着这些水漏到腹腔里。除了解毒作用，肝脏还能合成血液中的白蛋白（锁水的物质）及灭活醛固酮和抗利尿激素（保水的物质），当肝功能减弱，锁水物质少了、保水物质多了，就导致“肥水”外流到腹腔,4,肝脏的解毒功能,5,肝脏的解毒功能,如何解毒？人体大部分的解毒工作是靠肝脏来完成的。肝脏就像一个垃圾处理车间，能识别成千上万的有害的化学物质。健康的肝脏利用两个机转-称为第一阶段（垃圾分类） 及 第二阶段（垃圾处理）解毒程序来移除毒素。在Phase I，身体的酵素（酶）活化脂溶性毒性物质，使它们更容易被Phase II处理
3、；在 Phase II，其它的酵素（酶）将毒素转变成更易溶于水的形式，身体会将这些毒素经由尿液或粪便排出体外。,6,血液里的水,从人的体重看，人体大部分是水造的。水占人体重量的70%，婴儿体内含水达80%。人体血液中所含水份占83%，水在肌肉中占76%；在心脏、肺中占80%；在肾中占83%；肝脏中占68%；脑中占75%。即使看来很结实的骨头也有20%以上的水。,7,腹水的原因为什么血管里的水会跑到血管外变成腹水呢？,一、短期内降雨太多。洪灾，大水漫过堤坝肝硬化时，全身血液总量是增加。到一定程度，血管内的水分向腹腔、组织外渗，形成腹水，脚肿等现象；醛固酮（可能还有抗利尿激素）在正常情况下系在肝内
4、灭活，肝功能不全可引起对醛固酮及抗利尿激素的灭活不足，造成继发性醛固酮及抗利尿激素增多。这两种激素均能引起远端肾小管重吸收水、钠增加，从而引起水、钠进一步的潴留，形成肝硬化腹水。,8,腹水的原因为什么血管里的水会跑到血管外变成腹水呢？,醛固酮为一种增进肾脏对于离子及水分子再吸收作用的一种激素重吸收(reabsorption)，是人体尿生成过程的的第2个过程，经由肾小球滤过的原尿在肾小管内被进一步地吸收，原尿中百分的钠离子被主动转运出去，葡萄糖，氨基酸，维生素等营养物质几乎被全部重吸收，相应数量的水和氯离子也被动地转运出去，原尿体积缩小。主要重吸收的是全部的葡萄糖，大部分的水和部分无机盐。在肾小
5、管的末端，原尿缩减到原体积的四分之一。抗利尿激素就是增加肾小管和集合管细胞上水载体来实现对水的重吸收的。,9,腹水的原因为什么血管里的水会跑到血管外变成腹水呢？,二、河道不通，水流受阻肝硬化时的再生结节可引起窦后性肝静脉阻塞，导致肝淋巴排泄障碍而压力增高，致使淋巴漏出增加，某些淋巴液无疑会进入腹腔而引起腹水。于手术中可见淋巴液从肝门淋巴丛以及肝包膜下淋巴管漏出，并发现胸导管明显增粗，有时可相当于锁骨下静脉口径。另外，有人发现淋巴管的外引流可使肝脏缩小、腹水减少、脾内压力降低及曲张静脉出血停止。因此，有人指出肝硬化腹水的形成与淋巴液产生过度与引流不足有关。,10,腹水的原因为什么血管里的水会跑到
6、血管外变成腹水呢？,三、河堤不稳固，有漏洞，是“豆腐渣工程”血浆白蛋白由肝细胞合成，肝硬化时肝细胞功能障碍，使白蛋白的合成显著减少，从而使血浆胶体渗透压降低。在门脉高压因素的参与下，部分血浆从门脉血管内渗至腹腔内而形成腹水,11,腹水的原因为什么血管里的水会跑到血管外变成腹水呢？,四、局部水流冲击压力太大河道内不平静，大浪滔天，这股压力容易使水流冲破堤坝，外溢肝硬化时肝内纤维组织增生，引起肝内血管阻塞，导致门脉压力增高，再加上血浆胶体渗透压降低这一因素，使门脉系统内的流体更易渗入腹腔内。 由上可知，肝硬化的腹水不是从天上来的，而是从血管中漏出来的。形成机制是多方面的，但都与肝硬化疾病有关。所以
7、腹水是肝硬化时肝脏功能已经失代偿的表现。,12,肝硬化腹水的诊断,症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体1000ml，若阴性则不能排除腹水。影像学检查：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。,13,腹水的分级,根据腹水的量可分为级（少量），级（中量），级（大量）。级（少量）：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度3。级或中量腹水：
8、患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cm。级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度 10cm。,14,腹水的分型,根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为以下两型 普通型肝硬化腹水顽固（难治）型肝硬化腹水：参考标准：1. 较大剂量利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少1 周或间断治疗性放腹水（40005000ml/次）联合白蛋白治疗2周腹水无治疗应答反应；2.出现难控制的利尿药物相关
9、并发症或不良反应。,15,肝硬化腹水的治疗目标,腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。,16,一线治疗包括：（）病因治疗；（）合理限盐（46）及应用利尿药物螺内酯和（或）呋塞米；（）避免应用肾毒性药物。,二线治疗包括：（）合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；（）大量放腹水及补充人血白蛋白；（）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；（）停用非甾体抗炎药（NSAID）及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。,三线治疗包括：（）肝移植；（）腹水浓缩回输或肾脏替代治疗；（）腹腔 -引流泵或腹
10、腔静脉Denver分流。,肝硬化腹水的三线治疗,17,肝硬化腹水的三线治疗一线治疗病因治疗,应针对引起肝硬化腹水的病因（病毒、酒精、胆汁淤积、免疫、遗传代谢、药物及寄生虫等）进行治疗。病因治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，阻止或逆转肝纤维化、肝硬化的进展。,18,肝硬化腹水的三线治疗一线治疗利尿药物,螺内酯：螺内酯起始剂量40-80mg/d，以-5d阶梯式递增剂量，常规用量上限为100mg/d,最大剂量不超过400mg/d。不良反应：高钾血症，男性乳房发育胀痛，女性月经失调，行走不协调等。呋塞米、托拉塞米：对于肝硬化腹水复发及顽固型腹水患者，袢利尿剂联合螺内酯的疗效与安全性优于单用螺内酯。呋
11、塞米推荐起始剂量20-40mg/d，3-5可递增20-40mg，呋塞米常规用量上限为80mg/d，每日最大剂量可达160mg。不良反应：体位性低血压、低钾、低钠、心律失常等。,19,肝硬化腹水的三线治疗一线治疗适当限盐,限盐是指饮食中钠摄入80-120mmol/l（4-6g/d）。长期限钠会导致患者食欲下降及低钠血症，加重营养不良,另一方面，严格限钠，血浆低钠时RAAS活性增强，尿钠排泄减少，形成难以纠正的恶性循环。低钠血症及处理：如果血钠125mmol/L时应该适当的限水。一般不推荐使用高渗盐水溶液纠正低钠血症。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠110mmol/l）或出现低钠性脑病，可适
12、当静脉补充3-5Nacl溶液50-100ml。,20,肝硬化腹水的三线治疗一线治疗避免肾毒性药物,NSAIDs：如布洛芬、阿司匹林等，可致肾脏前列素合成从而减少肾血流灌注，增 加出现急性肾衰竭、低钠血症等风险； ACEI和ARB类药物：可引起血压降低，肾功能损伤； 氨基糖甙类抗菌药物：单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢类等抗菌药物联用均可增加肾毒性； 造影剂：有可能加重肾功能异常患者肾脏损伤的风险。,21,肝硬化腹水的三线治疗二线治疗其它利尿剂,高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦、利伐普坦等。该药几乎不影响心脏、肾脏功能。不良反应：口渴、高钠血症、肾功能衰竭等，需密切监测血钠及肝肾功能
13、。 噻嗪类利尿药：可引起糖代谢紊乱与胰岛素抵抗，可增加糖尿病的发生，因此肝硬化腹水患者不建议长期应用。盐酸阿米洛利和氨苯喋啶：系保钾利尿药，与噻嗪类或袢利尿剂合用有协同作用。如果螺内酯不能耐受，可用阿米洛利替代治疗，10-40mg/d。,22,肝硬化腹水的三线治疗二线治疗其它药物,特利加压素：特利加压素可减少内脏血流，导致肝脏的血流量和门静脉压力降低。禁忌证：孕妇及未控制的高血压；相对禁忌证包括缺血性心血管疾病等。不良反应为腹部绞痛、大便次数增多、头痛和动脉压增高等。盐酸米多君：为1 受体激动剂，常用于治疗低血压，可增加肝硬化顽固型腹水患者24h尿量和钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好疗
14、效。,23,肝硬化腹水的三线治疗二线治疗抽液及输蛋白,腹腔穿刺放液人血白蛋白：每放1000ml腹水，补充6-8g白蛋白，可以防治大量放腹水后循环功能障碍。,24,肝硬化腹水的三线治疗二线治疗TIPS,经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）:TIPS不仅降低门静脉压力，缓解腹水，而且能改善尿钠排泄和肾脏功能。但TIPS后肝性脑病发生率25 -50 ，60岁以上者风险更高。TIPS会增加心脏前负荷，既往有心脏病的患者容易诱发心衰。因此，肝性脑病、心肺疾病、肝功能衰竭（胆红素5.8mg/dl以上）、脓毒血症被认为是TIPS的绝对禁忌证。,25,肝硬化腹水的三线治疗三线治疗腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗,
15、无细胞腹水浓缩回输（CART）：为一种有效的姑息性治疗方法。大部分患者可出现发热。腹腔 -引流泵 ：一种自动化腹水引流泵系统，通过腹腔隧道PleurX引流导管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消除腹水。腹腔-静脉分流 与内科治疗比较，腹腔静脉分流并发症多、生存期无延长，临床不推荐使用。肾脏替代治疗,26,肝硬化腹水的三线治疗三线治疗肝移植,肝移植对于ChildC级肝硬化合并顽固型腹水患者应优先考虑肝移植。肝移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染，在等待肝移植的患者中，对血管活性药物治疗有反应者，有可能延缓进行肝移植的时间。,27,肝硬化腹水的随访,病情稳定的肝硬化合并腹水患者每 个月复查生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超声等。每12个月复查胃镜以了解有无食管静脉曲张及程度。对失代偿期肝硬化患者需制订长期、甚至是终身的临床管理方案,28,谢 谢！,29,
