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1、2022肝硬化腹水诊治进展（全文）腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志,一旦出现腹水,1年病死率为15%,5年病死率44%85%o因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。那么目前肝硬化腹水管理的现状是什么样的，2022年有哪些热点话题和重要研究进展呢？新年伊始，国际肝病特别邀请肝硬化腹水领域大咖、首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授，对此进行盘点，为未来临床管理和科学探索提供参考。肝硬化腹水管理现状国际肝病：目前我国肝硬化腹水管理的整体现状如何？丁惠国教授：腹水是终末期肝病肝硬化最常见的并发症。最近几年以来，有关腹水的治疗，国内
2、取得了一些进展。中华医学会于2017年发布肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南，即便5年多过去了，从指南推荐的治疗意见来看，我国指南与最新的2021年美国肝病学会、意大利肝病学会及2020年英国肝病与胃肠病学会等有关肝硬化腹水诊疗指南相比,依旧得到了欧美临床医生的关注与赞扬，中国临床医生在肝硬化腹水的治疗经验值得广泛交流，这给了我们更大的自信心。大部分t约80%肝硬化腹水患者通过传统的利尿治疗（螺内酯和吠塞米）,可以完全控制腹水进展。其余少部分（20%左右）经传统利尿及合理的剂量（螺内酯160mg/d和吠塞米80mg/d）治疗仍不能完全控制的患者，我们称之为顽固性腹水。对于这部分患者，我们在药物治
3、疗方面，与国外指南比较，可以使用二线药物，例如特利加压素、托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂），可使60%70%的患者获得很好的治疗效果。所以，针对肝硬化腹水，在病因治疗的基础上，大部分患者可以通过传统利尿剂和二线药物来控制。对于药物治疗效果不好的顽固性腹水患者，特别是二线药物治疗应答不佳患者，可能需要进行肝移植或者介入治疗的评估，当然这类患者也有较高的住院病死率和1年无肝移植病死率。因此，从整个肝硬化腹水治疗的流程看，我国的治疗药物和方法比欧美国家更加丰富、实用；从最新的全球报告失代偿期肝硬化的病死率看，中国失代偿期肝硬化病死率也低于欧美大部分国家和地区。图片2022年临床热点话题国际肝病：
4、2022年，临床医生关注的肝硬化腹水相关热点话题有哪些?肝硬化腹水领域的进展相比其他肝病诊疗领域并不快。2022年在腹水治疗方面，我们关注得更多的是血管活性药物在腹水，特别是在肾功能正常的腹水患者中的疗效。另外一个大家讨论较多的话题就是如何使用人血白蛋白。此外，怎么来预防肝硬化腹水复发，这也是2022年临床医生关注更多的话题。腹水是失代偿期肝硬化最常见的并发症，初次出现腹水的患者在经利尿药物等方法有效控制腹水后，及时有效控制病因，如乙肝肝硬化腹水患者,乙肝病毒完全控制后50%60%的肝硬化腹水患者可实现腹水不再发生，以及其他相关并发症也不出现，达到失代偿期肝硬化再代偿的中国标准。药物治疗手段进
5、展国际肝病：对于利尿药物、血管活性药物、人血白蛋白等治疗手段，其应用剂量、疗程和安全评估在过去一年中有哪些重要更新？丁惠国教授：这也是一个很重要的话题。在过去的一年中，从临床来讲，大家认为血管活性药物一特利加压素在肝硬化腹水，特别是难治性腹水,包括合并有急性肾损伤或肝肾综合征患者中，还是体现出了一些优势。一方面，我们对这个药物的应用方法在改进。特利加压素的传统给药方式是静脉推注，但现在我们大部分临床医生使用时改为静脉缓慢滴注，这种给药方式的改进，减少了特利加压素的不良反应，特别是腹痛不良事件,使患者对治疗更加耐受。另一方面，从剂量来看，国内很多临床医生在摸索特利加压素用于腹水治疗,特别是肝肾综
6、合征治疗和难治性腹水时的剂量，从每天2mg到每天8mg,甚至最大剂量12mg/d,都有一些应用经验。这是因为不同患者对血管活性药物的反应存在差异。人血白蛋白也是肝硬化腹水治疗中的重要药物。国内指南和国外指南对于其剂量和疗程的推荐是有差异的。对于肝硬化腹水患者，白蛋白究竟是短期用还是长期用，用多大的剂量？从现有证据看，长期使用白蛋白，每周40g,用到一年半的疗程,能够降低肝硬化腹水的病死率，能够减少迟发性腹膜炎、肝肾综合征和肝性脑病的发生。如果是短期、大剂量用，会不会有效呢？这方面也是有一些临床证据。英国的一项临床研究探索短期（两周）内使用白蛋白，且维持白蛋白水平在35g以上的治疗效果。从研究结
7、果看，其患者生存相比常规使用白蛋白的患者，并没有太大的差异。所以，从现有证据和我们的临床经验看，长期使用白蛋白对肝硬化腹水可能利大于弊。主要弊端是医疗费用高和可及性低，因为白蛋白是特殊血制品，来源有限，医保限制等。新治疗方案进展国际肝病：对于新治疗方案，例如干细胞治疗，过去一年中有哪些重要研究进展？丁惠国教授：对于失代偿期肝硬化合并并发症，特别是腹水的患者，我们除了利尿和白蛋白支持以外，如何让肝细胞的功能恢复到一个好的状态也是很重要的。如果是肝功能能够恢复，那么能够预防部分并发症的发生,或者是有效地避免反复或者是复发性肝硬化腹水。在2022年，大家对于干细胞在终末期肝病，特别是在肝硬化腹水的应
8、用也是非常关注。国内专家学者做了一些临床研究，包括我们也在做一些临床研究，但这样一个新治疗方法可能还需要更长时间的观察和评估，例如其用于肝硬化腹水的优势有哪些，存在哪些问题，现在临床临床常规应用还是存在一些困难和问题。改善肠-肝轴策略进展国际肝病：在预防肝硬化腹水及相关并发症方面，例如改善患者肠道微生态，过去一年中又有哪些重要发现呢？肝脏疾病与胃肠道有非常密切的联系。终末期肝病的严重肝脏损伤会影响胃肠功能，包括胃肠道的微生态、免疫屏障变化；胃肠微生态的变化反过来也会影响肝硬化并发症的发生和发展。所以，我们在关注肝硬化并发症治疗的同时，也需要去关注肠道功能。最近几年，通过调整肠道微生态来治疗和预
9、防肝硬化相关并发症的策略取得了一些进展，例如菌群的粪便移植、微生态制剂（益生元和合生元）等调节肠道菌群来治疗肝性脑病。从较多经验和证据看，现在临床非常关注不被肠道吸收的抗生素利福昔明，其通过调节肠道菌群来减少肝硬化腹水，特别是顽固性腹水，以及自发性腹膜炎、肝性脑病和消化道出血等并发症的发生。对于这些新治疗方法，我们中国医生也积累了一定的经验和较高级别的循证医学证据。总体而言，在过去的2022年，我们中国临床医生在肝硬化腹水诊疗积累的相关经验还是比较多的，期待新疗法在未来能够积累更多的循证医学证据，为我们临床肝硬化并发症的预防和治疗提供更好的支撑依据。肝病合并新冠需要综合管理国际肝病：回顾202
10、2年，对于肝病合并新冠患者的管理，我们有哪些经验？过去的2022年其实是非常辛苦的一年,以抗疫为主，111月份在积极防疫，12月份疫情开放以后，医生既是患者也是战士。所以，2022年对于医务人员，特别是我们医生而言，是非常辛苦的一年。我们的肝病肝硬化患者除了面对常见并发症，腹水、消化道出血以外，还面临新冠病毒感染的风险。总体而言，尽管有疫情及新冠病毒感染的风险，我们对于肝硬化患者的生命保障，特别是并发症的治疗，还是有很好的效果。预防新冠病毒感染是一个很重要的话题，因为这个病毒究竟能够持续多长时间，我们还不太知道。从现在来看，住院肝硬化患者中，60%70%感染过或者正在感染新冠病毒。新冠病毒感染对肝脏患者的影响是存在的，会延长患者的住院时间，此外对肝功能的影响，尤其是并发症治疗也是有影响。所以，针对失代偿期肝硬化伴新冠病毒感染这种特殊情况，需要我们中国临床医生做更多的临床终点事件观察和总结。总结我们自己的经验，在新冠病毒感染的特殊时期，我们需要重视包括营养支持治疗和肠道管理在内的综合管理，避免乱用或滥用治疗新冠病毒感染的药物，要保证终末期肝硬化患者的治疗效果，综合管理是非常重要的。
