甲亢性心脏病护理查房课件.ppt

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1、甲亢性心脏病护理查房,注k,甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺激素对心脏的直接或间接作用所致的心律失常、心脏扩大、心功能不全、心绞痛等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病,定义：,注k,目前国内甲状腺功能亢进症的患病率达2.7仅次于糖尿病的内分泌科第二大疾病男女甲亢发病比例为16，其中80患者为中青年女性甲亢心发生率为10-15%甲亢心发病率随病程延长和年龄增长而增加，40岁以上发病 者，男女发病率相差甚微40岁以下者，甲亢心发病率女性明显高于男性,流行病学：,甲亢心常见类型：,注k,可能系继发性心肌病变使心脏传导系统组织水肿、淋巴细胞浸润所致,窦性心动过速与

2、房颤最常见房性期前收缩室性期前收缩心力衰竭心绞痛房室传导阻滞二尖瓣脱垂,注k,甲亢中最常见Graves病发病机制：,(下丘脑 -垂体- 甲状腺轴调节)发病机制：自身免疫性疾病遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体精神创伤 促甲状腺激素受体抗体ATSHR ATSHR与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病 （甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）,注k,房颤发病机制：,甲亢时心肌细胞Na+-K+-ATP酶的活性增强，促进Na+外 流，K+内流影响心肌细胞电生理甲亢时最显著的电生理异常是单个心房肌细胞的动作电 位时间缩短，结果心房的电兴奋性增高，房颤即有可能

3、随之发生甲亢时静脉血回流增多, 对大静脉入口处心房肌长期过 度刺激、形成一个兴奋灶而产生房颤甲状腺激素对心房作用较心室作用敏感,注k,T3升高可直接促进心肌蛋白质的合成和心肌细胞的生长，引起心肌肥大高动力循环状态：心率加快、外周组织及心肌耗氧量增多，循环血容量增加，心脏长期容量负荷过重，可致心脏扩大,心力衰竭发病机制：,注k,临床表现：,心脏方面：心律失常心脏扩大心力衰竭冠脉痉挛二尖瓣脱垂,甲亢方面：高代谢症候群神经系统甲状腺肿突眼征消化系统血液系统生殖系统周期性麻痹胫前粘液性水肿,注k,原因不明的窦性心动过速或心房颤动，治疗效果不佳者过去无心脏病情况下，服用甲状腺素诱发心房颤动发作者无法解释

4、的心动过速，尤其是熟睡中的心动过速老年患者出现原因不明的心力衰竭，尤其以右心衰竭为主而无其 他瓣膜病、心包病或慢性阻塞性肺疾病者原因不明的心力衰竭用洋地黄治疗无效者原因不明的心力衰竭患者行为动作表现为活跃和迅速者甲亢控制后心脏病变好转或消失，经长时间随访仍未发现其他心 脏病变者,诊断线索：,注k,辅助检查：,甲亢：实验室检查：TT3 TT4 FT3 FT4 游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素 TSH 促甲状腺素促甲状腺TSH受体抗体ATSHR甲状腺球蛋白抗体TGAb甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb基础代谢率（BMR）测定甲状腺吸131碘率甲状腺B超检查甲状腺CT检查,心脏：实验室检查：BNPECG

5、HoterUCG胸片活动平板冠脉造影,注k,甲亢诊断：,临床甲亢症状和体征甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高甲状腺TSH受体抗体阳性眼球突出和其它浸润性眼征胫前粘液性水肿,皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,注k,甲亢性心脏病诊断：,确诊为甲亢甲亢伴有1项或1项以上的心脏异常：（包括心律失常、 心脏扩大、心力衰竭、冠脉痉挛、二尖瓣脱垂等）排除其他原因引起的心脏病经正规抗甲亢治疗后，心脏病症状和体征明显好转或恢 复正常,注k,鉴别诊断：,注k,甲亢心治疗：,心脏病治疗,甲亢治疗,

6、药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,甲亢治疗：,注k,注k,甲亢药物治疗ATD：,甲巯咪唑：他巴唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）作用机制： (1)抑制甲状腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3 适应证： (1) 病情轻，甲状腺轻、中度肿大者 (2) 20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者 (3) 术前准备 (4) 术后复发而不宜用131I治疗者 (5) 放射性131I治疗前后的辅助治疗总疗程约1.5-2.5年,注k,甲亢药物治疗ATD：,不良反应：白细胞减少升白细胞药物，如

7、维生素B4、鲨肝醇等粒细胞减少主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，死亡率较高粒细胞集落刺激因子（G-CSF）中毒性肝病瘙痒甲减,停药指征：甲状腺明显缩小维持量小血T3、T4、TSH正常TRAb（ ATSHR）转阴,放射性131I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度摄取浓集碘,131I释放射线破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成,妊娠、哺乳,20岁以下,白细胞减少,甲状腺高度肿大,重要脏器衰竭,重症恶性突眼,粒细胞减少,甲状腺不摄碘,甲减,放射性甲状腺炎,注k,注k,手术指征：甲状腺明显肿大 有恶变可能者 药物控制不佳，或有毒性反应停药后又复发者 长期服药而随访

8、有困难者禁忌证：病情轻，甲状腺肿大不明显 手术后复发 老年患者及兼有心、肝、肾疾病者 严重突眼者并发症：出血、急性呼吸衰竭 甲状腺危象 喉返神经损伤 甲状旁腺损伤 甲减,甲亢手术治疗：,注k,甲亢心治疗：房颤,甲亢治疗控制心室率：-受体阻滞剂 哮喘或喘息型支气管炎时改用1阻滞剂（阿替洛尔）抗凝：华法林禁用胺碘酮必要时电复律,胺碘酮分子式,注k,甲亢心治疗：心力衰竭,甲亢治疗强心：注意剂量及毒性反应利尿扩管肾上腺皮质激素新活素、左西孟旦,注k,甲亢心治疗：心绞痛,冠脉痉挛的原因：神经因素体液因素：前列环素、 5-羟色胺、钙离子增多血管内皮因素心肌缺氧,甲亢治疗控制心室率钙离子拮抗剂抗凝他汀类,注

9、k,护理：,休息饮食：高热量、高蛋白、高维生素饮食、必要时补充维生素类制剂 补充水分 避免含碘食物的摄取，如海带、海苔、紫菜等。避免使用含碘盐或 改用无碘盐。皮肤护理:勤洗澡、更衣、棉织品、衣领宽松心理护理突眼的护理：注意保护角膜和球结膜，可用眼罩防止光、风、灰尘刺激。结膜水肿，眼睑不能闭合者，涂以抗生素眼膏或用生理盐水纱布湿敷心脏病护理,注k,病情简介,注k,姓名：王德安 性别：男年龄：61岁 民族：汉籍贯：湖北浠水 职业：退休文化程度：初中入院方式：轮椅入院时间：2013年10月12日主诉：反复心慌、出汗2个月，加重10天入院,基本资料：,注k,现病史：,患者2月前无明显诱因出现心慌伴出汗

10、，自觉心跳有力，心律不齐，胸部有压迫感。无呼吸困难，无胸痛，无晕厥及意识障碍。患者曾在当地医院检查心电图示房颤，口服“稳心颗粒、胺碘酮”等药物治疗，症状不能缓解，近10天来症状明显加重，遂来我院就诊，门诊以“房颤”收入我科，起病以来，患者精神、睡眠、食欲增强，大便次数增多，体重明显下降,注k,既往史：,平素健康状况良好否认糖尿病、高血压、冠心病无吸烟、饮酒史无药物过敏史无手术史,注k,体格检查：,T 36.7 P102bpm R23bpm BP138/70mmHg神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜未见出血点及黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心率128次/分，律不齐，未闻及杂

11、音。腹平软，未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿,注k,大便常规 阴性小便常规 阴性 血常规 淋巴细胞% （2050） 11.7 中性粒细胞%（4075） 83.21 血生化 丙氨酸氨基转 移酶(950）U/L 56 总蛋白（4075 ） 38 凝血六项 阴性 BNP 阴性 甲功三项 FT3（2.34.2） 10.4 FT4（0.891.8 ） 5.2 TSH （0.554.87 ） 0.40甲功抗体,辅助检查（1）：,注k,辅助检查（2）：,心电图：快室率房颤心脏彩超：二尖瓣轻度返流长程心电图：12/10 全程房颤、平均心率122次/分 22/10 房颤律与窦性心律交替、平均心率92

12、次/分甲状腺彩超：双侧甲状腺呈对称轻度弥漫性肿大、 回声不均，血流稍多,注k,治疗：,他巴唑 10mg Bid心得安 10mg Tid华法林 2.5mg Qd万爽力 20mg Tid稳心颗粒 1袋 Tid伊凡利250mL+ 鑫贝科1支+天兴2支 iv drop QD,注k,健康感知与健康管理 自觉健康状况：差 药物或食物过敏史：无 对健康的关注：一般 对疾病的了解：一般 对饮食的要求：无 对医务人员的健康指导：遵从 烟酒史：无 遗传史：无排泄：大便次数增多 营养与代谢 饮食型态：普食 食欲：增强 体重：明显下降,护理评估（1）：,注k,活动与运动 活动：一般 运动：较少睡眠与休息 失眠认知与感

13、觉 心慌自我感知 情绪状态：良好 自我感觉：一般角色与关系 正常 性与生殖 正常应对与应激耐受 一般价值与信念 无宗教信仰,护理评估（2）：,注k,P1：舒适的改变：心慌（12/10） -与甲状腺激素分泌增多引起心律失常有关,【护理措施】 卧床休息，给予吸氧 遵医嘱给予药物治疗 严密观察病情，必要时给予心电监护 加强沟通，做好心理护理【护理评价】心慌减轻，舒适感增加（14/10）,注k,P2：营养失调：低于机体需要量（12/10） -与基础代谢增高有关,【护理措施】 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食 避免过多活动，减少体力消耗 遵医嘱给予药物治疗 监测患者体重 必要时给予静脉营养补液支持治疗【

14、护理评价】营养状况改善，体重增加（16/10）,注k,P3：焦虑（12/10） -与甲亢所致情绪改变、担心疾病预后有关,【护理措施】和病人建立良好护患关系避免激惹病人、多交流沟通并耐心答疑鼓励病人适当发泄情绪客观地向病人介绍疾病发展过程及预后知识，取得配合【护理评价】焦虑程度减轻（14/10）,注k,P4：睡眠型态紊乱（12/10 ） -与交感神经兴奋、环境改变有关,【护理措施】 减少睡前的活动量 减少白天睡眠时间 睡前少喝刺激性饮料，如浓茶、咖啡 为病人创造良好睡眠环境【护理评价】病人睡眠型态紊乱减轻 （15/10）,注k,P5：知识缺乏 （12/10） -与缺乏疾病相关知识有关,【护理措施

15、】评估病人对疾病了解的程度进行饮食、休息、运动、治疗等相关知识健康指导提供相关学习资料【护理评价】对疾病及相关知识有所了解（12/10）,注k,P6：潜在并发症：甲状腺危象（12/10） -与感染、手术、应激有关,【护理措施】给予心电、血压监护，密切观察病情变化遵医嘱用药，观察疗效及副作用高热者给予物理或药物降温做好基础护理做好心理护理，缓解紧张情绪【护理评价】未发生甲状腺危象（23/10）,注k,P7：潜在并发症：血栓栓塞（12/10） -与心房内产生涡流、血流瘀滞有关,【护理措施】遵医嘱积极治疗甲亢遵医嘱给予抗凝治疗监测抗凝效果早期发现有无栓塞的发生【护理评价】未发生血栓栓塞（23/10）

16、,谢谢,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查

17、房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房

18、的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人

19、的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）

20、,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其

21、他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及

22、存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病

23、人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,