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1、脊髓压迫症,天津医科大学总医院神经外科,1,概念,系指各种不同原因的病变压迫脊髓及脊神经根而引起的一组以感觉和运动障碍为主的临床综合征。常伴有植物神经功能障碍和神经营养障碍。病程的长短与病变的性质有关，但多数起病缓慢。,2,病因,先天性疾病：如脊髓血管畸形、脊髓空洞症、脊膜膨出等。外伤：如脊柱骨折脱位、外伤性血肿等。炎症：如脊柱结核、硬脊膜外和硬脊膜下脓肿、粘连性蛛网膜炎等。肿瘤：包括脊髓、脊柱、邻近组织及转移的肿瘤和白血病等。其他：如脊髓寄生虫病、脊椎关节病及椎间盘突出等,3,脊髓压迫症的分期,根性神经痛期（简称根痛期）脊髓部分受压期脊髓完全受压期,4,根性神经痛的特点,是脊髓压迫症的早期症
2、状表现为脊髓的感觉传导束、神经根和马尾神经受刺激，出现相应部位的不适感和疼痛。这些症状出现的时间短暂，往往不引起病人的注意，若不在此期发现和治疗，将引起脊髓的压迫。,5,脊髓组织对压力的耐受性,灰质的压力耐受性比白质大，但在耐缺血方面，灰质却比白质差。传导束中的粗神经纤维（触觉和本体感觉）对压迫和缺血的耐受性比细神经纤维（痛、温觉）差，但解除压迫后，恢复也较快和较完全。,6,脊髓部分受压的特征性表现,即脊髓半切综合征（Brown-Sequards综合征）：病变以下同侧的深感觉、触觉减退及感觉性共济失调，肢体的上运动神经元麻痹；病变对侧12个节段以下痛温觉减退或消失。,7,脊髓完全受压期的特点,
3、是由于病变发展而造成的脊髓实质横贯性损害。随着不完全横贯发展为完全性横贯，脊髓的病理改变也逐渐有可逆变为不可逆。病变以下出现肢体运动感觉丧失，植物神经功能障碍。临床医师应该避免在此期才做出诊断。,8,脊髓功能障碍的临床表现,9,（一）感觉障碍,根性痛：最为常见，是由于脊神经后根受刺激而引起，夜间更明显感觉传导束性疼痛：呈一个肢体或半身的弥漫性、烧灼样或钻样疼痛脊柱痛：因椎体受累所至脊髓丘脑束受压时出现对侧23节段以下的痛温觉障碍脊髓后索受压造成同侧位置觉和本体感觉障碍,10,（二）运动障碍,病变损及脊髓前角、前根及椎体束时即可出现运动障碍。早期只有乏力、握力差，不能作精细动作或步行易疲劳等。晚
4、期可发生肌力减退和瘫痪其较之感觉障碍一般出现要晚脊髓损伤和卒中可立即出现全瘫,11,（三）反射的改变,各反射弧都通过相应的脊髓节段，当该节段受压时，该节段的反射弧中断，反射减弱或消失。受压水平以下的浅反射消失，腱反射亢进，并出现病理反射。腰髓以上的完全性或近于完全性横贯性损害时，刺激腹部或胸部往往可出现下肢的屈曲性脊髓防御反射。,12,（四）植物神经功能障碍,一般情况下比其他功能障碍出现的晚。骶段以上病变对直肠功能的影响主要是引起便秘，骶段以下大便失禁脊髓病变节段以下皮肤早期可有出汗增多，以后则出汗减少或无汗。颈髓的病变可产生颈交感神经麻痹综合征。,13,不同部位椎管内病变的特点,（以脊髓的肿
5、瘤为例）,14,（一）脊髓髓内病变,根性痛少见可有感觉分离感觉障碍从紧邻病变的节段开始，逐渐向下发展，常为双侧性、对称性。膀胱直肠功能障碍出现较早。早期即可出现下运动神经元性瘫痪。,15,脊髓外病变,根性痛出现早且常由一侧开始脊髓半切综合征多见感觉障碍多是由下向上发展膀胱直肠功能障碍少见椎管梗阻多见脊柱骨质可有改变,16,颈椎压迫的表现,高颈段（14）主要表现为四肢痉挛性瘫痪、枕颈部自发性疼痛，并可影响到病人的呼吸。下颈段（58）主要表现为下颈部、肩、臂及手等的自发性疼痛，上肢可表现为痉挛性瘫痪，下肢多为弛缓性瘫痪。,17,胸椎压迫的表现,此段最长，而椎管管腔小，故发生脊髓压迫症时，症状出现早
6、。常先有两下肢感觉异常，继以无力和膀胱直肠功能障碍。,18,腰椎和圆锥部的表现,腰膨大部（腰1骶2）常有大腿前部及外阴部的跟痛。腰12受压时表现为膝腱反射、跟腱反射亢进，腰3表现为膝腱反射消失、跟腱反射亢进，腰4骶2跟腱反射消失、膝腱反射正常。圆锥部受压表现为鞍区感觉障碍及明显的直肠膀胱功能障碍。,19,马尾受压的表现,与圆锥部表现十分相似。主要区别在于马尾受压时根痛明显，膀胱直肠功能障碍出现晚且不明显，而小腿的肌肉萎缩较明显。,20,颈椎病,是目前我科在脊髓脊柱方面研究的重点,21,对颈椎病的认识,1934年Peet Echois提出椎间盘突入椎管内是引起脊髓和神经根症状的直接原因1948年
7、Brain及Bull等首先将骨质增生、椎间盘退行性改变及其所引起的临床症状综合起来，称之为颈椎病；并得到公认。1952年Brain等将颈椎病分为脊髓型和神经根型1960年Wilkinson对颈椎病所引起的脊髓、神经根的病理变化作了详细的描述。,22,颈椎病的概念,因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫临近组织，并引起各种症状和体征者，称之为颈椎病。,23,病因,退变慢性劳损创伤颈部炎症发育性椎管狭窄先天性畸形,24,椎间盘退行性改变,椎间盘是人体最早、最易随年龄增长而发生退行改变的组织与劳损、外伤有着明显的关系随着年龄的增大，含水量逐渐减少，当椎间盘破裂或脱出后，含水量更少，使椎间盘失去弹
8、性和韧性及其支撑作用纤维环外层有神经根后支分出来的窦颈神经分布，纤维环受孙损可伤及此神经，引起颈肩痛、项肌痉挛等症状,25,椎体和小关节的退行性变,椎体后缘骨赘的形成首先是由于椎间盘变性后椎节不稳，致使椎体后缘应力点骨质增生；其次是由于韧带-椎间盘间隙的肉芽组织在反复创伤、劳损刺激下机化、骨化或钙化而不断增大变硬小关节的退变多为继发性改变，一是关节囊所受牵引力加大，产生充血、水肿，二是关节软骨损害退变，形成损伤性关节炎,26,韧带和颈部肌肉的退行性变,黄韧带：黄韧带的退变是在颈椎椎节稳定失常时的一种代偿性表现，早期韧带松弛，后期增生、肥厚，也可钙化或骨化。前纵韧带和后纵韧带：这两个韧带对颈椎的
9、稳定起保护作用，在外伤或劳损后可反应性增生和肥大，甚至钙化和骨化。项韧带和颈部肌肉：参与颈椎的力学平衡作用，随着年龄的增长，颈部肌肉的反应性降低，肌肉的劳损和痉挛可影响颈椎屈曲度,27,慢性劳损的概念,是指超过正常生理活动范围的最大限度或局部所能耐受值时的各种超限活动所引起的损伤。它明显有别于意外创伤，是一种长期的超限负荷。,28,慢性劳损的分型,睡眠姿势不良：主要是枕头过高，在睡眠状态下，长时间的不良体位使椎间盘内部受力不均，影响涵水作用。日常生活习惯不良：长时间低头玩麻将、大扑克，使颈椎长期处于屈曲状态，颈后肌肉及韧带组织超时负荷，容易引起劳损。工作姿势不良：涉及计算机、显微镜、雕刻、刺绣
10、等长时间低头工作时，椎间盘压力大大高于正常体位，加速椎间盘的退变。,29,颈椎创伤,垂直压缩暴力：造成椎体压缩性骨折，使椎间盘的受力加大，而形成劳损。暴力直接导致椎间盘突出前纵韧带撕裂：造成颈椎不稳一过性颈椎脱位：虽然颈椎结构短时间内可恢复正常，但由于局部软组织的损伤，使颈椎的稳定性受到影响。,30,颈部炎症,颈部炎症可直接刺激邻近的肌肉和韧带，致使韧带松弛，肌张力减低，椎节内外平衡失调，破坏了其稳定性，加速和促进退变的发生和发展。即使是象咽炎、扁桃体炎等咽喉部的炎症，同样可累及到颈部的肌肉和韧带，而继发炎性反应。,31,发育性椎管狭窄,颈椎病的发病与椎管的直径尤其是矢状径有着直接的关系。颈椎
11、实际矢状径的大小决定了症状的出现与否。椎管狭窄者在遭受外伤后容易损伤脊髓，甚至轻微的外伤也易于发病，且症状严重,32,先天性畸形,主要包括先天性椎体融合、棘突畸形和颈肋和第7颈横突肥大。颈椎的先天性畸形对颈椎病发病的影响主要表现在以下两个方面：一是应力改变；二是神经血管的刺激和压迫。,33,颈椎间盘的解剖特点及功能,颈椎间盘是由髓核、纤维环和上下软骨板构成的一个完整的解剖单位它维持着椎体间的高度，吸收震荡，传导轴向压缩力，在颈椎活动中维持应力平衡一般而言，30岁以后颈椎间盘出现退行性改变，随着其累积性损伤，可促使其退变加重致椎间盘膨出或突出，纤维环耐牵伸、压缩力的功能减退,34,颈椎病发生和发
12、展必备的条件,以颈椎间盘为主的退行性变：椎间盘本身是无血运的，是因为软骨板营养代谢的改变，致使髓核、纤维环发身退变。退变的组织结构必须对颈部脊髓，或血管，或神经，或气管等构成压迫或刺激，从而引起临床症状：一方面退变的髓核后突直接压迫脊髓；另一方面髓核脱水使椎间隙高度降低，椎体间松动，刺激椎体后缘形成骨赘，而且椎节的松动还使钩椎关节、后方小关节突以及黄韧带增生。,35,颈椎病的病理反应过程,椎间盘变性阶段骨刺形成阶段脊髓损伤阶段,36,颈椎病的分类,颈型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病混合型颈椎病,37,颈型颈椎病的临床表现,年龄：以青壮年居多，几乎所有患者都有长期低头作业的情况。
13、症状：颈部感觉酸、痛、胀等不适，部分患者有颈部活动受限，少数患者可有一过性上肢麻木，但无肌力下降及行走障碍。体征：患者颈部一般无歪斜，生理曲度减弱或消失，常用手按捏颈部，棘突间或棘突旁可有压痛。,38,颈型颈椎病的诊断要点,颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限制颈肌紧张，有压痛点X线片上显示颈椎曲度改变，动力摄片上可显示椎间关节不稳与松动。由于肌痉挛头偏歪，侧位X片上出现椎体后缘一部分重影，小关节也呈一部分重影，称双边双突征象,39,神经根型颈椎病的临床表现,根性痛：是最常见的症状，与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以麻木、过敏、感觉减弱等为多见根性肌力障碍：早期可出现
14、肌张力增高，但很快即减弱，并出现肌无力和肌萎缩腱反射异常：若伴有病理反射则表示脊髓本身也有损害颈部症状：颈痛不适，压迫头顶时可有疼痛，棘突也可有压痛,40,神经根型颈椎病的诊断要点,具有典型的根性症状，其范围与受累椎节相一致，颈肩痛、颈后部酸痛，并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指脊神经根牵拉试验多为阳性，痛点封闭疗法对放射痛无显效X线正位片上显示钩椎关节增生，侧位片生理前曲消失或变直，椎间隙变窄，有骨刺形成，伸屈动力片显示颈椎不稳,41,脊髓型颈椎病的临床表现,症状：患者4060岁多见，少数可有外伤史，发病慢，一般先从下肢双侧或单侧发沉、发麻开始，髓之出现行走困难，下肢肌肉发紧，抬步慢，不能
15、快走；双下肢协调差，不能跨越障碍物，双足有踩棉花的感觉，双手做精细动作困难。体征：最明显的是四肢肌张力升高，腱反射活跃，可有肌痉挛，病理征阳性。,42,脊髓型颈椎病的诊断要点,自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差，胸腹部可有束带感，步态不稳，易跌倒四肢肌张力高，腱反射亢进，有病理征X线显示椎间盘狭窄，椎体后缘骨质增生MRI示脊髓受压呈波浪样压迹，或呈念珠状，可见椎间盘突出，受压阶段脊髓可有信号改变,43,椎动脉型颈椎病的临床表现,眩晕：头颅旋转时发作是其最大特点头痛：由于椎-基底动脉供血不足，使侧支循环血管扩张引起头痛猝倒：是本病的一种特殊症状，多无先兆视力障碍：是双侧大脑后动
16、脉缺血所致感觉障碍：面部感觉异常，口周或舌部发麻，偶有幻听或幻嗅,44,椎动脉型颈椎病的诊断要点,颈性眩晕和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩晕旋颈诱发试验阳性X线片显示椎节不稳及钩椎关节增生椎动脉造影及椎动脉血流检查可协助定位，但不能作为诊断依据,45,颈椎病治疗的基本要求,颈椎病的治疗需要根据不同的病程和不同的病理类型而有所不同手术与非手术治疗不是完全独立的，非手术疗法既是颈椎病治疗的基本方法，又是手术疗法的基础；手术疗法是非手术疗法的继续，手术后仍有一部分患者需行非手术疗法以求康复,46,非手术疗法的基本原则,非手术疗法应符合颈椎的生理解剖学基础，如操作粗暴，超过颈部骨骼和韧带的强度，患者
17、可突然出现神经症状，甚至瘫痪非手术疗法过程中要密切观察病人的反映非手术疗法的目的应是纠正颈椎伤病的病理解剖状态，停止或减缓伤病的进程，有利于创伤的恢复及病变的康复，预防疾病的复发,47,非手术治疗的基本要求,明确目的：不同的疗法可达到不同的目的，推拿按摩可使局部痉挛获得缓解；气管推移训练可使颈前路手术顺利进行循序渐进，保证治疗的连续性多种疗法并用：对一个颈椎病患者，在早期应以牵引和按摩为主，当有外伤时应以制动为主,48,非手术治疗的适应症,轻度颈椎间盘突出症及颈型颈椎病早期脊髓型颈椎病颈椎病的诊断尚未肯定需一边治疗一边观察者全身情况差，不能耐受手术者手术恢复期的患者神经根型颈椎病,49,非手术
18、治疗的方法,颈椎牵引疗法制动法理疗推拿按摩针灸和穴位封闭家庭疗法药物,50,颈椎病的手术治疗,当颈椎病发展到一定程度，必须采取手术治疗方可终止对神经组织的进一步损害多数情况下，前路手术更合理，它是手术治疗颈椎病的一大进展，治疗手段更丰富后路手术并不因此而丧失其应有的地位，在有后纵韧带骨化，脊髓广泛受压时，应采用后路手术随着显微微创技术的应用，颈后路微创治疗神经根型颈椎病在国外一些大的医疗机构已广泛开展,51,手术治疗的适应症,颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非手术治疗无效原有颈椎病的患者，在外伤或其他原因的作用下症状突然加重者伴有颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者颈椎病患者，出
19、现颈椎某一节段明显不稳，颈痛明显，经正规非手术治疗无效者,52,手术禁忌症,不受年龄限制，但要注意全身情况全身重要脏器患有严重疾病，不能耐受手术者病情已到晚期，或已瘫痪卧床数年，四肢关节僵硬，肌肉有明显萎缩者若颈部皮肤有感染、破溃，则需在治愈这些局部疾患后再考虑手术,53,术前准备,心理准备：尤其是局麻手术时改良生活习惯：如戒烟，调整枕头高低适应性训练：气管食管的推移皮肤准备器械准备,54,颈椎病后路手术的发展过程,最早（从上世纪）是单纯后路减压手术60年代我科王宝华开创了经后路椎板减压和硬膜内椎间盘切除治疗颈椎病的术式70年代日本的桐田发明了全椎板和半椎板减压术式80年代后期我科对对王宝华术
20、式进行了改良，利用了显微外科技术本世纪初我科的张建宁最早在我国引进了后路微创技术治疗颈椎病,55,我科目前常用的手术方法,单纯后路减压手术颈后路显微微创减压术颈前路显微微创减压加Cage固定术颈前路显微微创减压钛网加Orion固定术,56,单纯后路减压手术的优缺点,作为经典的术式为大多数外科医生所熟悉，而且手术相对的简便，安全。对椎管严重且广泛的狭窄及后纵韧带和黄韧带骨化是唯一有效的手术方式对来自前方的压迫和突出的椎间盘无效由于破坏了脊柱的完整性，普遍认为影响了术后稳定性，但我们经随访发现仅有减压超过四个节段的个别病例出现稳定问题，,57,颈后路显微微创手术的适应症,神经根型颈椎病起病突然、病程较短者老年患者骨质疏松，颈椎结构欠稳定者影像学检查发现相应椎间孔明显狭窄者,58,颈后路显微微创手术的优点,该术式在减压的同时保持了椎间盘的固有结构，从而保持了脊椎的稳定性。该手术对患者的损伤微小，在获得满意疗效的同时提高了患者的生活和工作质量,59,颈后路显微微创手术的缺点,对突出的椎间盘处理不够彻底难以切除增生的骨赘和骨化的后纵韧带手术适应症要求相对严格对合并的椎管狭窄的病例疗效不够理想,60,
