《《颈椎病诊疗》ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《颈椎病诊疗》ppt课件.ppt（103页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、共同学习不断创新,颈椎病,蒋化龙,(cervical spondylosis,C.S.),北京大学 人民医院,颈椎病,颈椎间盘退变及其继发病变所致邻近组织(脊髓、神经根、椎动脉、交感神经)受累而引起的症状和体征,定 义,简 史 1935年Mitter&Ager报告椎间盘突出的病人中，8例发生在颈椎 1938年Key 描述颈椎间盘压迫颈髓的病理表现 1948年Brain等明确指出颈椎病为一独立的疾病 19581962年Robinson，Cloward颈椎前路手术 1964年北医三院比较颈椎前路、后路手术，指出前路手术的优点,颈椎病解剖,颈椎解剖特点,颈椎解剖特点,()颈椎间盘的解剖特点1髓核体积
2、小，位于椎间 隙前部 2椎体后外侧缘有Luschka 关节，加强稳定性 3颈神经根向外侧横向行走，椎管内行程短，椎间孔内 行程长,(二)颈椎关节突关节解剖特点1.关节面呈上下向并倾斜向后方2.C7关节面成45角 3.该关节构成椎间孔后壁，其前方 与椎动脉相毗邻,颈椎解剖特点,颈椎解剖特点,(三)钩椎关节(Luschka关节)解剖特点1.从C2起，在椎体上面两侧稍后有嵴状突起(钩突)与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关 节，称钩椎关节 2.下颈椎钩椎关节斜度较大，使椎间孔变窄 3.颈神经根较粗，有椎间盘突出时容易受压4.此关节构成椎间孔前壁，其侧方与椎动脉 相邻，可挤压椎动脉而出现症状,C4,C7,(
3、四)颈椎管解剖特点 1.X线片侧位矢状径自上 向下逐渐减小，最窄处 为C5及C6 2.中国人椎管矢状径男性为16.5mm 女性为15.5mm 3.若在10mm以下者，多有脊髓压迫症状 4.若为13mm，则认为是先天性椎管狭窄,颈椎解剖特点,(五)颈脊髓解剖特点 颈脊髓受到外压时，由于各传导束排列的特殊性，下肢先出现感觉及运动障碍随后为上肢,颈椎解剖特点,(六)颈脊神经根的解剖特点 C1神经根由颅骨与C1椎间穿出，故颈椎有8对神经根，有7对从椎间孔穿出，如C4-C5椎间孔是C5神经根，C5-C6椎间孔为C6神经根 骨刺靠近椎管时，可压迫腹支而引起肌肉痉挛及压痛 骨刺在椎间孔中部上方，则压迫背支和
4、脊神经节，前根(腹支)可不受累,颈椎解剖特点,颈椎解剖特点,颈椎解剖特点,(七)椎动脉解剖特点 椎动脉是从锁骨下动脉发出的第一个分支，一般从C6椎横突孔进入(或C7或C5横突孔)，有两根静脉随行，受到横突孔骨质保护，在横突孔前有纵行排列的颈长肌，可作手术中标志,颈椎解剖特点,颈椎解剖特点,病因及机理,病因及病理,颈椎为脊柱中活动最大且最频繁之节段，尤以C5-C6及C4-C5椎间为甚。承受负荷过载、外伤及劳损，容易出现退行性变。椎间盘首先退变，继之颈椎不稳，形成骨关节炎、关节突肥大及骨赘，而引起不同症状,病因及病理,椎管发育差异 先天性颈椎椎管狭窄者，平常脊髓与小椎管和平共处，稍受外伤，特别是颈
5、椎过伸、过屈或旋转外伤，可致四肢瘫痪,病因及病理,颈椎病的分型,颈椎病的分型,(一)神经根型：发病率最高 约5060%颈椎间盘向后外突出，或钩椎关节增生、肥大，在椎管侧隐窝处或神经孔处压迫刺激神经根。产生神经根支配区反射或放射性疼痛、感觉异常，肌力及反射改变,颈椎病的分型,（一）神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,(二)脊髓型：1退行性颈椎间 盘改变 2交感神经因素 3椎管狭窄,脊髓型颈椎病,(三)椎动脉型：颈椎椎间盘退变,引起椎间隙不稳、椎体及钩椎关节发生骨赘,进而使椎间孔变小；在颈部活动时，侧方突出的椎间盘、增生的骨刺可能刺激或压迫同侧的椎动脉及其壁上的交感神经纤维，使椎动脉痉
6、挛、血管腔变小、血流发生障碍 先天性椎动脉狭窄，可致体位性眩晕或跌倒,椎动脉型颈椎病,椎动脉型颈椎病,双侧椎动脉显像不对称,(四)交感神经型：交感型颈椎病的发病机制尚不十分清楚。从病理生理角度看，当颈段硬膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织受到压迫或外伤性刺激时，可因交感神经反射而出现一系列临床现象,交感神经型颈椎病,交感神经型颈椎病,混合型及其他上述各型症状不同程度同时出现,混合型颈椎病,诊 断 及鉴别诊断,的,颈椎病,(一)神经根型颈椎病,诊断及鉴别诊断,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病发病率最高，(占 5060)，但预后较好,诊断 病人40岁上下，落枕史，颈肩痛并向上肢放射，有串麻
7、感，严重者坐卧不安，晚间痛醒。颈部活动、提重物或小便(腹压增加)时，均可加重疼痛,神经根型颈椎病,检查：颈部僵硬，神经根刺激试验(如：压头试验 Jackson sign，Spurling Sign)及臂丛牵拉试验阳性，压痛点存在。感觉障碍及肌力减弱、腿反射(二头肌、三头肌)减弱或消失。神经症状呈根性分布且反复发作是此病的特点,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,神经根刺激试验,X光片 颈椎生理前凸减小、变直或成“反曲线”，椎间隙变窄(C4C6间隙最常见)，有骨赘形成，过伸过屈片示颈椎不稳(邻近两椎体后缘纵线平行距离超过3.5mm，或两线所成之角超过 l l)，斜位颈椎片可观察钩椎关
8、节骨赘及神经孔的改变,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,特殊检查 CT观察椎间盘突出、骨赘方位及椎管大小。对鉴别脊髓型颈椎病价值较大。MRI 观察各组织受压情况且准确率极高，可做重要辅助检查手段。脊髓造影可观察神经根有无受压现象,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病 鉴别诊断,神经根型颈椎病 鉴别诊断,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,鉴别诊断 各种类型的颈背筋膜炎 胸出口综合征 肌萎缩性脊髓侧索硬化症 脊髓空洞症 锁骨上肿瘤,(二)脊髓型颈椎病,诊断及鉴别诊断,脊髓型颈椎病约占1015，可引起四肢瘫痪之严重疾病 症状：4060岁的病人，发病慢，“落枕”或外伤史，下肢有沉重感行走困难、肌
9、肉发僵、不能快走步态不稳更不能跑；双脚踩棉花样感觉,脊髓型颈椎病,检查：颈发僵、颈后伸引起四肢麻木一上肢或两上肢麻木、疼痛，手无力，重者写字困难，躯干症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，称“束带感”,脊髓型颈椎病,颈后伸或侧弯受限，颈后压痛。双侧或单侧下肢肌张力增高，膝反射、跟腿反射亢进，Babinski征、Chaddock征、踝(髌)阵挛阳性。上肢肱二头肌、肱三头肌腱反射亢进Hoffmann或Rossolimo阳性，这是颈脊髓受压的重要体征。感觉障碍而不规则，下肢则多有感觉减退，浅反射（腹壁、提睾）消失或减弱。肛门反射常存在(这与脊髓横断伤不同)。深感觉如位置觉、振动觉仍存
10、在,脊髓型颈椎病,X线检查：正侧位片上颈椎变直或向后成角；发多性颈椎间盘狭窄；椎后缘骨质增生；钩椎关节骨赘形成。颈椎侧位过伸过屈片，可分析出颈椎不稳节段。斜位片上可见椎间孔缩小，小关节重叠 中国人正常颈椎矢状径在16 17mm之间，小于10mm常有脊髓功能障碍,脊髓型颈椎病,脊髓型颈椎病,CT 对椎体后骨刺、椎管大小、后纵韧带骨化、黄韧带钙化、椎间盘突出等都可显示，是脊柱外科常规的检查项目 MRI 分辨能力更高，可见骨、椎间盘、脊髓与其他软组织影像，可见脊髓是否受压、是否变细(萎缩)、是否有空洞或肿瘤等 脊髓造影 可了解脊髓受压的部位和性质，Quckenstedt试验对于除外脊髓受压有一定意义
11、,脊髓型颈椎病,脊髓型颈椎病,鉴别诊断 凡有脊髓受刺激或损害者，均需与脊髓型颈椎病相鉴别 X线平片可鉴别颈椎骨折脱位、寰枢椎半脱位、颈椎先天性畸形、颈椎骨结核、骨肿瘤等 尚需与脊髓肿瘤、脊髓空洞症、肌萎缩型脊髓侧索硬化症、外伤性脊髓病相签别,脊髓型颈椎病,脊髓型颈椎病,诊断及鉴别诊断,(三)椎动脉型颈椎病,诊断 体位性眩晕为主要症状，可有恶心、呕吐、出汗；转头摔倒是特有症状，或可诱发眩晕或加重；头痛、头昏系基底动脉缺血，可伴有耳鸣、重听、视力、感觉、运动障碍或精神症状,椎动脉型颈椎病,特殊检查 X线片 观察钩椎关节及椎间孔形状和狭窄程度 CT 可显示椎动脉断面和椎间孔直径 MRA 可显示椎动脉
12、的狭窄部位与扭曲 椎动脉造影 可提示病变部位，排除血管本身病变，若椎动脉造影正常时，应进行动态观察,椎动脉型颈椎病,椎动脉型颈椎病,排除法 耳源性眩晕、眼源性眩晕、神经性眩晕。脑电图、脑电阻图，CT扫描横突孔 临床应重点鉴别：Meniere病、内耳药物中毒、位置性眩晕、神经官能症、脑动脉粥样硬化、锁骨下动脉缺血综合征、多发性硬化、眼源性眩晕、第四脑室肿瘤或后颅凹肿瘤,椎动脉型颈椎病,椎动脉型颈椎病,诊断及鉴别诊断,(四)交感型颈椎病,交感型颈椎病,诊断 交感神经兴奋症状 头痛或偏头痛；眼不适、睑裂增大、视物模糊等；心血管症状；肢体发凉怕冷、麻木刺痛、多汗等交感神经抑制（迷走兴奋）症状 头昏眼花
13、、眼睑下垂、鼻塞、流泪、心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动增加和呃气等合并其他类型颈椎病症状，加上颈椎侧位过伸过屈片显示有不稳者,交感型颈椎病,鉴别诊断 Meniere病 耳内听动脉栓塞（突发性耳鸣、耳聋等）冠状动脉供血不全 神经官能症 更年期综合征 疲劳综合征 椎动脉型颈椎症可能并存,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,、保守治疗：各型颈椎病都应首先采用非手术综合治疗(一)适应证 1颈椎间盘突出症(除外中央型突出者)2神经根型、交感种经型、椎动脉型或混合型颈 椎病 3早期脊髓型颈椎病，脊髓造影无梗阻或部分梗 阻者;脊髓型颈椎病超过2年,有脊髓变性者手术 效果不佳 4年迈体弱，有严重心、肝、肾功能不良，不能
14、 耐受手术者 5合并精神病或严重神经官能症者 6手术后恢复期的患者,颈椎病的治疗,(二)保守治疗方法 1功能练习很重要2理疗：离子导入、超短波疗法，石 蜡疗法及热疗 3颈牵引4围领制动，对颈椎不稳者适应 5推拿按摩、针灸6中西药物治疗 绝大多数病人症状可缓解，12个月后可恢复工作。脊髓型颈椎病患者，若应用综合治疗无效而又有手术指征者，则应尽早手术治疗,颈椎病的治疗,二、手术治疗(一)手术治疗适应证：1诊断明确经系统的非手术治疗无 效者 2脊髓压迫症状渐进性加重，影响 工作和生活者 3突发性症状严重,诊断明确,尤其是 中央型突出者，宜及时手术治疗,颈椎病的治疗,(二)手术的禁忌证 1年迈体衰者，
15、不能耐受手术 2有严重内脏疾病者 3有严重神经官能症、精神病或 有法律纠纷者 4病情严重，病程超过2年，有 严重四肢广泛性肌萎缩，有完 全性脊髓功能障碍者,颈椎病的治疗,(三)手术原则 1减压：包括对脊髓、神经 根及椎动脉的减压 2稳定：在减压的同时应恢 复不稳的节段的稳定,颈椎病的治疗,(四)手术方法颈椎后路手术：颈椎椎管有先天性(发育性)狭窄和后天性(继发性)狭窄。后者多见于椎间盘退行性变，也见于后纵韧带骨化或颈椎外伤后引起的脊髓病者，均可施行后路椎板成形减压术后路手术目的：扩大椎管矢状径，解除对脊髓的压迫，改善血液循环或扩大间孔后壁，解除神经根压迫,颈椎病的治疗,1经后路椎间孔切开减压术
16、：适应证：(1)神经根型颈椎病(2)后外侧型颈椎间盘突出症 优点：颈后路椎间孔切开减压手术创伤小，无重要神经、血管及其他脏器并发症。手术当天即可下床活动，颈部不需要固定及支持,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,2经后外侧颈椎间盘摘除术：颈椎间盘侧方突出，行半椎板切除及椎间孔切开。可松解神经根，切除突出的髓核，刮除骨赘，神经根得以充分减压，无需融合。手术后根性疼痛可以迅速消除。术后24h内注意观察双下肢运动及感觉变化情况，了解有无脊髓受压迹象，一旦出现应找出原因及时处理,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,3颈椎板成形、椎管扩大术：优点 能持久地扩大颈椎管径以达到彻底减 压，保持颈椎稳定和脊髓骨
17、性保护装置 可分为单开门式、双开门式及“Z”形三种基本方式 后正中开门式椎管成形术示意图A后正中切开，再将椎板基底部外板切除 B将椎板向两侧分开，中央可放植骨块(加 钢丝内固定),颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,单开门,双开门,颈椎病的治疗,双开门+骨块,Z型开门成型术,颈椎病的治疗,后路手术适用于发育型颈椎管狭窄症、长段后纵韧带骨化或黄韧带骨化症、颈椎多节段退行性改变引起脊髓或神经根受累、颈椎病前路减压不满意未能使症状缓解者,颈椎后路经椎弓根脊柱固定术,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,颈椎椎弓根钉进钉方向,颈椎前路手术优点：手术创伤小，可切除椎间盘及骨赘而不直接干扰脊髓，同时施行椎体间植骨，除去脊椎
18、不稳的动力因素，术后功能受到的干扰较小,颈椎病的治疗,颈椎前路手术缺点：不能直接看到椎管内病变，手术范围有限，如骨赘切不彻底，不适用于发育性椎管狭窄患者,颈椎病的治疗,前路手术的适应证：节段性椎间不稳者脊髓型颈椎病患者之椎体中 线矢状径为13mm或13mm以 上者椎体后骨赘及突出椎间盘压 迫脊髓者,颈椎病的治疗,椎体前骨赘压迫食道患者有 严重症状者 孤立型后纵韧带骨化者广泛性椎板切除术后脊柱不 稳者钩椎关节骨赘压迫椎动脉或 神经根者,颈椎病的治疗,注 意：颈椎部位险要，手术难度大，术中易发生各种意外，因此必须充分重视术前准备工作,颈椎病的治疗,1髓核摘除术：主要用于颈椎间盘突出症或脱出症者 术
19、后24h嘱患者戴颈围起床活动，6周后除去颈围,颈椎病的治疗,2植骨融合术：适用于颈椎不稳症、脊髓型颈椎病轻度者，以及某些需行颈后路广泛切骨减压的病人，术后颈部制动时间不宜少于8周,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,3直视下切骨减压术：通用于因椎体后缘骨质增生为主之脊髓型颈椎病、伴有节段性椎管狭窄之脊髓受压者、伴有后纵韧带钙化者,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,4前方根管扩大(成形)术：适用于多节段椎资前方骨质增生伴脊髓受压者、连续型后纵韧带骨化伴有脊髓症状者、发育性颈椎管狭窄症需行前路减压者,颈椎病的治疗,5潜行式切骨减压术：主要用于椎体后缘有轻度骨质增生伴有脊髓受压(或刺激)症状者 此种术式不仅损伤小
20、和操作较简便，且有利于维持施术椎节段的功能 该手术技术要求较高，初学者需持慎重态度,颈椎病的治疗,6潜式多节切骨减压术：适应证：“T”型减压用于连续三节均有退变，其中间一节骨质增生明显而两端较轻者“L”型减压选择相连两节均有退变其中一节骨质增生明显，另节较轻者,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,7槽型减压术：主要用于相邻的两节椎体后缘均有明显骨性致压物、需同时行切骨减压术者 颈前路“Y”型潜形切骨减压术示意图,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,前外侧路手术：1单纯颈脊神经根型或与椎动脉型颈椎病，非手术疗法久治无效者2合并有脊髓型症状者，可与颈前路正中扩大性减压术同时进行,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,颈椎前
21、路手术注意 颈椎手术死亡多发生于术后24h内，应密切观测血压、脉搏、呼吸情况，注意头颈部的制动、防止褥疮、排尿困难及时处理、预防脊髓反应性水肿、预防感染、减少呼吸道分泌物,颈椎病的治疗,颈前路手术的解剖复杂与险要，过程中可能损伤喉返神经、食管、气管、血管、颈交感神经干及胸膜。病灶清除与对椎管暴露减压时可能有颈部过伸性损伤、切除椎管壁骨赘时引起脊髓与神经根的损伤、椎动脉损伤、硬膜破裂及脑脊液瘘、植骨块对脊髓的损伤、睡眠性窒息,颈椎病的治疗,前路手术后并发症：1颈深部血肿2植骨块滑脱3植骨愈合不良与颈椎成角畸形 4喉头痉挛5颈前部创口感染6取骨部残留疼痛,颈椎病的治疗,谢谢,谢 谢,Thank you,
