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1、儿科教学查房轮状病毒肠炎,教学查房目的学习轮状病毒肠炎临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。脱水程度判断及补液原则,1,该患儿病例特点,主诉：患儿，男，26月龄，因“呕吐、腹泻1天”入院。查体：T 37.5，轻度脱水貌，肠鸣音亢进，10次/分。辅助检查：血常规+CRP：CRP0.5mg/L，白细胞计数15.96*109/L,中性粒细胞84.5%；轮状病毒抗原：阳性；生化：CK 140U/L,CK-MB 104U/L,ALT及AST正常。,2,诊断？,诊断依据？,3,诊断及诊断依据,诊断：1、轮状病毒肠炎 2、轻度等渗性脱水 3、心机损害？,4,鉴别诊断：,病原学鉴别：细菌、诺如病毒等肠套叠颅内感染,
2、5,轮状病毒感染,6,引言,7,结构,它是无包膜双 RNA (ds RNA) 病毒, 有一个复杂的结构, 三层外壳蛋白包围的11段ds RNA (图 1 b, c) 的基因组。RNA 片段编码六个结构病毒蛋白 (VP1, VP2, VP3, VP4, VP6 和 VP7) 和六非结构性蛋白质 (NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP5 和 NSP6),8,流行病学特点,感染几乎全球每个孩子(6月-3岁)。轮状病毒感染的患病率各地相似 (30-50%). 90% 的患有致命轮状病毒感染的儿童生活在低收入的国家，感染的年龄更小.季节性的疾病发生在高收入国家, 而不是低收入的国家。在
3、引进轮状病毒疫苗之前, 40% 的 5 岁儿童因腹泻而住院的患者可能是轮状病毒感染所致。,9,轮状病毒感染的儿童地图分布,10,接种对象：主要接种对象为2月龄至3岁儿童。接种时间：每年一次。每年九月到次年的一月是秋季腹泻流行的季节，所以在每年的810月接种该疫苗预防效果更好。,疫苗的接种,11,在国家儿童免疫计划引进后的头10年里, 据报告轮状病毒疫苗影响的国家中, 由于腹泻 而导致的全因性住院率下降了38% 的中位数 (563%), 轮状病毒病相关的住院患者减少了中位数 67% (1884%)所有因腹泻死亡减少 42% ( 364%) ;,疫苗的影响,12,传播途径,13,胃肠道症状,14,
4、胃肠道症状,15,上皮细胞损害和死亡,16,上皮细胞损害和死亡,小鼠轮状病毒感染的十二指肠组织学。a轮状病毒主要感染成熟的细胞在中间和顶部的肠绒毛, 荧光标记的轮状病毒抗原蛋白6。b 在肠绒毛的顶部和中部可以观察到轮状病毒感染, 但隐窝细胞不受影响。,17,降低上皮吸收功能,18,神经系统的活化,19,神经系统的活化,引起发烧, 通常伴有不适。发烧是急性阶段的免疫反应, 由下丘脑调节, 伴有少动, 嗜睡, 和少吃。IL-1、TNF和 IL-6 在发热诱导中起重要作用轮状病毒性胃肠炎患儿血清中, IL-6 和 TNF 水平明显增高、支配小肠的迷走神经神经元, 神经元将信息传递给大脑, 导致发热和
5、不适。通信的确切机制是未知的。,20,经典临床表现先吐后泻，三多一少,21,粪便检查抗原检测宜早，抗体稍迟好,患儿粪便常规检查常见脂肪球，可有少许白细胞。轮状病毒感染后 13 天内即有大量病毒自粪便中排出，最长可达 6 天故临床上常用的粪便轮状病毒抗原检测应该在感染早期进行，以提高检测阳性率血清抗体滴度一般在感染后 3 周开始上升，故早期检测临床意义不大 。,22,实验室检查,血常规常见白细胞升高，病毒？合并细菌感染？合理解释可能是大多患儿早期常表现为呕吐，部分患儿呕吐频繁并同时伴有腹泻及低热。因呕吐应激反应及（或）脱水引起血液浓缩而导致白细胞总数与中性粒细胞显著升高C 反应蛋白（CRP）及前
6、降钙素（PCT）检查多无异常发现，及时口服或静脉补液治疗复查血常规可很快恢复正常。,23,并发症,1、脏器功能损害：心肌损害、肝功能损害等2、胃肠炎相关性惊厥3、水电解质紊乱,24,心肌酶升高与心肌损害区别对待,肠道外损害临床以心肌酶升高最常见但不宜单纯以 CK-MB 升高作为标准判断心肌损害需结合 CK-MB/CK 比值及心电图、临床症状及有无显著脱水、酸中毒等并发症的发生而作出综合判断。一般心肌酶多在 12 周内恢复正常。需充分进行病情评估，警惕心肌炎甚至恶性心肌损害的发生 。,25,心肌损害,心肌炎的发生机制尚未完全明确。心肌损害的程度与发热的高低、腹泻的次数、脱水的程度、是否合并有呼吸
7、道感染等因素有关国外采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)技术在被轮状病毒感染并发病的小儿血液中检测到轮状病毒充分说明了病毒血症是确实存在的,病毒可以对心肌直接造成损害摘自：小儿轮状病毒感染导致血清心肌酶CK、CK-MB增高探讨,26,心肌损害,( 1) 轮状病毒可通过胃肠道黏膜向深 层的固有层淋巴细胞膜侵犯而导致病毒血症;( 2) 血液中的 RV可直接损伤心肌细胞;( 3) 还可通过免 疫反应及由于严重腹泻造成脱水、血液浓缩、酸中 毒,引起循环障碍,机体代谢紊乱,组织缺氧、缺血, 氧自由基生成增多,引发脂质过氧化反应增强,造成 心肌损伤,27,胃肠炎相关性惊厥,轻度胃肠炎伴惊厥（convu
8、lsions with mild gastroenteritis，CwG）或轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥（benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis，BICE）多由轮状病毒等感染引起中枢神经系统的免疫反应诱发惊厥。最初由日本学者 Morooka 于 1982 年首次提出，需注意与癫痫、屏气发作、水电解质紊乱、低血糖、热性惊厥、病毒性脑炎、中毒性脑病，出血及缺血性脑卒中等鉴别。此外，轮状病毒性脑炎与轮状病毒性肠炎所致的 CwG 容易混淆，在临床上尤其需仔细鉴别，常需脑脊液检查及头颅MRI检查鉴别，确诊需随访至发
9、病后 12 年,28,胃肠炎相关性惊厥,目前多数学者接受的诊断标准为：（1）既往健康的 6 月龄至 3 岁的婴幼儿；（2）轻度胃肠炎伴无热惊厥，可有轻度脱水，但无明显酸中毒和电解质紊乱；（3）惊厥在 1 次病程中可单次或多次发作；（4）发作间期脑电图正常，无异常放电；（5）血清电解质、血糖、脑脊液检查正常；（6）本病多为自限性疾病，预后良好。,29,可逆性胼胝体压部损害,引起儿童可逆性胼胝体压部损害的常见病原体有流感病毒、轮状病毒与肺炎支原体等常见头颅 MRI 影像学表现 DWI 序列见到胼胝体压部孤立性高信号，常伴有精神状态、意识变化，脑电图可见弥漫性慢波但脑脊液检查常无异常发现，其病变呈可
10、逆性，大多不需过度治疗，预后良好。近年也有学者称为轮状病毒相关性脑病。需注意与病毒性脑炎、胃肠炎相关性惊厥、脱髓鞘病变等鉴别。,30,治疗,轮状病毒性肠炎，以对症支持治疗为主，提倡饮食及液体疗法，不需要应用抗生素。目前，抗病毒治疗在轮状病毒性肠炎中的作用还不确切，多数资料不提倡应用。微生态制剂：妈咪爱、培菲康、亿活等蒙脱石散：餐前0.5-1小时服用消旋卡多曲：脑啡肽酶抑制剂，作用于肠道神经系统ENS，通过抑制肠道内水电解质异常分泌而起作用。补锌的必要性：RV肠炎患儿血锌水平明显降低，在常规治疗的基础上佐以补锌治疗有较好的临床疗效。注意呼吸道及消化道隔离,31,轮状病毒腹泻药物治疗的前景,近年来
11、研究表明，肠道神经系统（ENS）参与感染性腹泻的病理生理过程。通过作用于肠道神经的某一位点来减少肠道的分泌，将是止泻药物研究的新方向。前列腺素可以抑制VP4 、VP7的合成，同时又选择的减少与NSP4肠毒素功能区结合的葡萄糖胺，从而减轻NSP4的肠毒素样作用。钙通道阻滞剂可选择性阻滞钙离子内流，胃肠平滑肌松弛，肠蠕动减慢，小肠上皮粘膜细胞对钠离子、水吸收增加。,32,提问：,急性肠炎脱水程度评估指标：补液方案：胃肠炎相关性惊厥与病毒性脑炎鉴别,33,液体疗法基本原则“一、二、三、四”,一个计划 一个24小时计划二个步骤 补充累积损失量，维持补液。三个确定 定量，定性，定速度和步骤。四句话 先快
12、后慢，先盐后糖 ， 见尿补钾，随时调整。液体疗法的目的:纠正水及电解质紊乱,恢复和维持血容量,渗透压,酸碱度和电解质成分的稳定,使机体进行正常的生理功能.,34,三定原则 “一”定补液量,轻30-50ml/kg累积损失量 脱水程度 中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 继续损失量 丢多少 补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d 生理需要量简易计算体重 每天需要量（）20kg 1500 +超过20kg体重数20ml/kg,35,三定原则“二”定液体性质,等渗：2 :3 :1溶液（1/2张）累积损失量 脱水性质 低渗：4 :3 :2溶液（2/3张） 高渗：溶液（1/3-1/5张
13、） 继续损失量 丢什么 补什么 腹泻 1/3-1/2张 生理需要量 生理需要 1/4-1/5张溶液,36,三定原则“三”定补液速度和步骤,一步:补充累积损失量 8-10小时内，8-10ml/kg/h轻中度脱水 分二步 二步:维持补液（继续损失量+生理需要量） 14-16小时内，5ml/kg/h（脱水程度） 一步:扩容阶段 2:1等张含钠液 或1.4%碳酸钠液20ml/kg （总量300ml)，30-60分钟重度脱水 分三步 内滴完 二步:补充累积损失量 应减去扩容量，余同上 三步:维持补液 同上,37,以下情况补液应降级处理,营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）,肺炎，心功能损害者，学龄前及学
14、龄儿童，补液时酌减1/4-1/3。,38,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀尽量使用低渗口服补液盐。用量(m1)=体重(kg)X(50 75)。4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。,39,病例分享,40,病例分享,2 岁男孩，突发意识障碍入院，既往发育正常，入院前 2 天持续呕吐、腹泻，体温 38.1，突然不能认识父母并失去交流能力，轮状病毒抗原（+），CSF 无细胞、蛋白增多，无血糖降低，头颅 CT 扫描未见出血、占位、水肿，EEG 提示全脑弥漫性慢波，强烈提示轮状病毒感染相关性脑病，头颅 MRI-DWI 序列提示胼胝体压部损害。,41
15、,图 1 入院当天 EEG 提示弥漫性慢波,42,图 2 入院第天头颅 MRI-DWI 序列提示胼胝体压部孤立性高信号，第 5 天高信号影消失（白色箭头所示）,43,可逆性胼胝体压部损害,经过补液及对症治疗 5 天后症状好转，复查头颅 MRI 胼胝体压部 DWI 高信号明显消退，随访无精神运动发育异常，提示轮状病毒感染诱发的可逆性胼胝体压部损害。,44,患儿，女，15 月，因呕吐、腹泻 2 天，抽搐 2 次入院。患儿 2 天前无明显诱因出现呕吐、腹泻，2 天内共呕吐 4 次，吐出胃内容物，大便 34 次/日，量较多，呈蛋花样、水样便，1 天前有一过性发热，热峰最高达 37.9 (腋温)，未予处
16、理，自行热退，入院前当日下午突发抽搐 1 次，表现为意识不清、呼之不应、口唇青紫、全身抽动，持续约 1 分钟后自然缓解。急诊至当地医院就诊，查粪便常规脂肪球 (+)，轮状病毒抗原 (+)；血常规 WBC 7.9 10*9/L，N 41.1%，L 46.6%，Hb133 g/L，PLT 254 10*9/L。此后再次出现 2 次抽搐，表现同前，遂住院治疗，入院后查体未发现异常阳性体征。,45,治疗经过：予以调整饮食结构，低乳糖低蛋白饮食，蒙脱石散、双歧杆菌、葡萄糖酸锌口服液口服，补充水电解质及对症处理。患儿入院后次日惊厥停止，体温正常，无呕吐，大便次数减少，4 天后腹泻好转出院，随访 1 年余无惊厥发作。诊断：(1) 轮状病毒肠炎； (2) 胃肠炎相关性惊厥。,46,谢谢大家,47,
