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1、非典型性肺炎的诊治,黄文杰,1,3,225 worldwide 165 deaths SOURCE: World Health Organization, April 17, 2003.,A deadly respiratory infection, provisionally called severe acute respiratory syndrome (SARS), is spreading quickly around the world, prompting WHO to issue a global alert for the first time in more than a
2、decade.,2,3,肺炎的定义,肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可有由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是常见病。,4,肺炎的定义,解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎 、小叶性（支气管）肺炎 、间质性肺炎病因分类：细菌性肺炎中主要分社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。物理化学及过敏因素引起肺炎又叫化学性肺炎或过敏性肺炎等。,5,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,6,流行病学
3、,美国560 万病人 /年，110万入院第6位死亡原因 ，45,000 人每年是感染性疾病中首位死亡原因化费84 亿美元发病率普通人群1-11.6 / 1000/y 65 岁 25-44 /1000/ 65岁(护理院)68-114 / 1000/y,Clin Infect Dis 18(4):501-13; Marrie TJ 9(1998). Infect Dis Clin North Am 2(3):723-40,7,流行病学,住院率17-35 %死亡率总体1-3 %门诊病人15%住院病人6-24 %，平均12%入ICU病人22-57 %，接近40%,8,Gilbert, K and Fi
4、ne, MJ (1994). Semin Respir Infect 9(3):140-52,每十万死亡率,美国19001990 肺炎每10万死亡率,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,缺乏有效的治疗增加死亡率,社区获得性肺炎死亡率,9,关于非典型肺炎,1938年Reimann首先应用，随后不久提出“原发性非典型肺炎”的命名。1942年Eaton自原发性非典型肺炎呼吸道分泌物中分离出一种致病因子，称为“Eaton”因子。1964年Eaton因子正式确定和命
5、名为肺炎支原体。一度将“肺炎支原体肺炎”与原发性非典型肺炎当成同义词。,10,典型肺炎和非典型肺炎的区别,非典型肺炎的主要区别特征包括起病缓慢，干咳，缺乏胸痛，X线胸片表现为支气管肺炎或间质性肺炎等。非典型肺炎的病原菌为肺炎支原体、肺炎衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒、军团菌等。共同的特征是都通过空气飞沫传播，都在细胞内寄生，除病毒外都对大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类有效。,11,非典型肺炎,2001年ATS提出弃止“非典型肺炎”命名，考虑到历史原因，暂时保留“非典型病原体”一词。“非典型病原体”涵盖范围无统一意见,12,关于CAP诊断程序和临床线索（Canha，BA）,临床肺炎（X线确认
6、）,无肺外表现,有肺外表现,典型细菌性肺炎（肺链流感莫拉A链 吸入性）,肺炎支原体肺炎衣原体土拉菌等,鹦鹉热Q热土拉菌属（兔热病）,相对缓脉,相对缓脉,（-）,（-）,（+）,（+）,支、衣原体,军团菌,土拉菌病,鹦鹉热Q热,（-）,（+）,动物接触史,13,相对缓脉的诊断参考意义,确认必须是成人T102F（38.9）T和P同时测量无心律紊乱的正常窦性心律者，除外度房室传导阻滞和起搏器患者以及未服用阻滞剂者,14,对应关系,41.1（106F）150次/分40.6（105F）140次/分40.0（104F）130次/分39.5（103F）120次/分38.9（102F）110次/分,15,相对
7、缓脉的原因,感染性疾病：军团菌病、鹦鹉热、Q热、伤寒、 斑疹伤寒、疟疾、巴贝虫病、钩端 螺旋体病、黄热病、登革热、洛矶 山斑疹热非感染原因：阻滞剂、CNS损伤、淋巴瘤、 药物热,16,成人CAP考虑典型病原体的线索,急性起病有COPD基础疾病咳痰畏寒或寒战发热X线胸片示叶浸润,17,成人CAP考虑非典型病原体的线索,肺炎支原体 - 起病隐匿，罗音或喘鸣音，头痛，咽喉疼痛，干咳，家庭成员大于4人肺炎衣原体 - 2-4周潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶哑，剧咳，低热军团菌 - 急性起病，发热大于39，乏力，头痛，寒战，腹泻，干咳等。,18,CAP病原体的其他线索,19,CAP的非典型病原体构成谱,在CAP
8、中，由肺炎支原体所致者占2-30%。军团菌2-15%。衣原体占6-22%。小于20岁的人群，肺炎支原体的感染率最高，大于55岁的患者则肺炎衣原体为主要病原体。肺炎衣原体是混合感染中最常的病原体。“多种病原体同时感染也许对肺的清除功能损害到足以发展到肺炎是必需的”,20,典型病例,黄 ，男性，34岁，厨师，河源紫金县人，于2002-12-10出现畏寒、发热，自服药物治疗，12-13发热加重，并出现咳嗽、咳痰，到河源市人民医院就诊，查胸片提示“右下肺炎”，给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出现气促、呼吸困难，为进一步治疗于2002-12-17转入广州。入院后查血常规：WBC31.4109/L，
9、N0.83，L0.11，PLT145109/L。胸片提示：双下肺炎。肝肾功能未见明显异常。,21,典型病例,查体：T:39.4，P:110次/分，R:38次/分，BP:106/68mmHg。两下肺可闻湿性罗音。血气分析：PaO2:41mmHg,PaCO2:23mmHg给予气管插管（经鼻），呼吸机辅助通气，同时予以静滴泰能、万古霉素、希舒美等抗感染药物，静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。,22,典型病例,患者于2002-12-24体温完全正常，自主呼吸频率逐渐平稳，血氧分压稳定改善，12-27拔除气管插管，停用呼吸机治疗，其后继续予以左氧氟沙星+氧哌嗪青霉素等抗感染，患者无再发热，气促、呼吸困
10、难消失，仅有少量干咳，2002-12-26复查胸片：双下肺斑片条索影，较前好转。2003-1-10出院，2-10再次复查胸片：心肺未见异常。,23,24,25,2003.01.07,26,典型病例,李 ，女，41岁，深圳人2003-1-10开始出现发热，体温最高39.2，伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗(给予特治星、阿昔洛韦等),患者仍高热不退2003-1-15转入我院入院检查：T:39.0 WBC:4.04109/L，N:78%，L:15%唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率104次/分，律齐胸片见双下肺炎,27,典型病例,入院后患者出现气促，查血气：PO2:63mmHg氧合指数2
11、50，PCO2:23mmHg，给予高流量吸氧，氧饱和度小于80%，复查胸片进展迅速，当晚即予以BIPAP呼吸机辅助呼吸，马斯平、万古霉素、可乐必妥针、氟康唑等抗感染，间歇使用免疫增强剂及激素抗炎退热等治疗。1月19日，胸片及B超示合并双测胸腔积液，予以抽胸水。患者气促等症状缓解，于1月24日停BIPAP呼吸机辅助呼吸。1月24日又出现发热，达40，考虑药物热，停用所有可疑药物，给予抗过敏等治疗。1月28日体温完全恢复正常，2月4日患者自觉良好，症状消失，胸片复查病灶有吸收出院。1月后复查胸片病灶完全吸收。,28,29,30,31,32,33,34,典型病例,覃，男性，57岁，退休职工，于200
12、3-2-10因咳嗽、咳痰10天，发热1天入院。门诊胸片提示“双下肺炎”。入院时情况：T:38.8，P:90次/分，R:20次/分，Bp120/80mmHg。双肺未及异常体征。血象：WBC:5.6109/L，N:0.798，L:0.14，PLT:147109/L。,35,典型病例,入院后予以静滴病毒唑，补液，红霉素、左氧氟沙星抗感染及对症降温等措施。患者病情进展，2月12日:出现胸闷、气促，呼吸38次/分，口唇、四肢发绀查血气PaO2:53mmHg，PaCO2 :23mmHg，肾功能正常，LDH:694U/L，GUT:86U/L，空腹血糖:7.9mmol/L复查胸片：双下肺炎较日前增多，伴右侧少
13、量胸腔积液给予吸氧L/分，血氧饱和度监护在95%以上，但呼吸仍急促,36,典型病例,2月14日，病情恶化，吸氧:L/分，PaO2:57mmHg，给予BIPAP呼吸机无创通气，继续药物治疗，同时使用肾上腺皮质激素、日达仙等治疗，体温波动在38390C左右2月17日患者自主呼吸4055次/分，心率130140次/分，频发房性早搏，复查WBC:13.36109/L，N:0.91，ALT:96U/L，肾功能、电解质正常胸片:双肺病灶较前再增大，血气:PaO258mmHg，（BIPAP IPAP:14cmH2O，EPAP:8cmH2O，氧流量10L/min）2月18日最高体温39.7，R:48次/分，给
14、予经鼻气管插管，用呼吸机辅助通气，但患者病情无好转，2月19日抢救无效死亡,37,尸体病理解剖,胸腔、心包积液、右心室附壁血栓形成右侧肺叶部分与胸膜粘连，双肺实变、充血、淤血、灶性和片状出血及弥漫性全小叶间质性肺炎，广泛肺透明膜形成。肺泡腔及间隔散在或小灶性淋巴细胞、浆细胞及灶性中性粒细胞浸润，间质可见单核、多核巨细胞浸润，未见包涵体。结合临床经过及病理改变符合病毒性肺炎改变，但光镜及电镜未见病毒颗粒。,38,尸体病理解剖,右心室白色附壁血栓，心室肌纤维间隙增宽伴明显粘连变性、水肿及灶性炎细胞浸润，心肌细胞广泛颗粒变性、空泡变性及灶性液化性肌溶解。肝脏呈脂肪肝改变，以小叶中央区受累较为明显，伴
15、小灶性凝固性坏死。较度糜烂性胃炎。,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,非典型性肺炎临床特点,非特异性:呼吸道症状少(25%) ，无典型症状体征。进展快：病情可于短时间内迅速发展。严重性：部分病例病情重，需机械通气病例多。(某些地区达40%），病死率4%。自限性：多数病例有自限倾向。聚集性：家庭聚集和医院聚集。传染性：可通过人人传播，人群普遍易感。治疗的复杂性：抗生素治疗效果不明显，综合支持对症治疗。,50,不明原因非典型肺炎38例临床资料总结,病例总数38例，死亡3例，治愈出院35例。其中男22例，女16例，男女比1.38:1。年龄22-67岁，平均39.9岁。
16、发病日期：02-11-24-03-3-10。有接触史16例，占42.1%。有家庭其他成员发病的11例，占28.9%。住院时间1-30天，平均13.97天。,51,表1 患者主要症状构成比 主要症状 例数 百分比 发热 38 100% 咳嗽 27 71.1% 呼吸困难 22 57.9% 咳痰 18 47.4% 畏寒 16 42.1% 头痛 10 26.3% 肌肉酸痛 3 7.9% 咯血 0 0%,52,表2 各类治疗方案患者住院时间、发热时间及转归情况 方案 例数 平均住院日 平均发热时间 死亡/治愈 使用激素 17 13.67 14.36 2/16 不使用激素 21 14.16 15.25 1
17、/19使用免疫增强剂 16 15.83 14.43 1/15不用免疫增强剂 22 12.79 15.20 2/20 使用达菲 14 12.25 12.80 1/13 不用达菲 24 14.57 15.75 2/22 使用大环内酯 30 14.17 14.27 2/28 不用大环内酯 8 13.29 16.88 1/7 使用喹诺酮 30 13.81 13.96 1/29 不用喹诺酮 8 13 18.43 2/6 使用内酰胺 23 16.20 16.23 3/20 不用内酰胺 15 9.30 12.42 0/15大环内酯并喹诺酮 25 13.71 13.86 1/24,53,不明原因非典型肺炎38
18、例临床资料总结,38例患者中治愈出院35例，治愈率92.1%；死亡3例，病死率7.9%。3例死亡患者，2例由外院转入，其中1例死亡患者已在外院治疗3周，转入我科时自主呼吸、心律停止，复苏1天后死亡。9例危重患者均予以呼吸机辅助呼吸治疗，其中无创通气4例，均治愈，有创通气5例，死亡3例。,54,不明原因非典型肺炎38例临床资料总结,首次入院后血常规检查结果白细胞变化在2.19-32.33109/L；4.0109/L的3例， 10109/L的9例，平均9.37109/L。中性白细胞比例在0.42-0.96， 0.75的13例， 0.75的22例，平均0.74。血小板81-492109/L， 100
19、109/L的1例， 300109/L的2例。肝功能ALT和/或GT升高者14例，另有7名患者在治疗过程中出现ALT升高，有肝功能损害的患者共占55.3%。,55,不明原因非典型肺炎38例临床资料总结,呼吸困难患者动脉血气分析，所有患者PaCO2均35mmHg， PaO2均90mmHg。吸氧3L/分后，5位患者PaO290mmHg以上，仍有6位患者PaO260mmHg。5位接受有创通气治疗，1位接受无创通气治疗。氧疗后PaO2 75mmHg的患者中有3位接受无创通气治疗。,56,不明原因非典型肺炎38例临床资料总结,胸片均有片状阴影，从出现症状到胸片出现变化的时间为0.5-15天，平均5.24天
20、。一旦胸片有阴影出现，肺部病灶将在12-72小时内迅速扩大，重症患者48小时内病灶进展50%。肺部病灶单纯在左侧的4例，占10.5%；单纯在右侧的7例，占18.4%；双侧病变27例，占71.1%。,57,临床诊断标准,流行病学史：2周内有密切接触史或有明确的作为传染源感染其他人的依据; 生活在疾病流行区或发病前2周到过流行区。症状体征有发热（一般38）和下列一项或一项以上：咳嗽、呼吸加速、气促，急性呼吸窘迫综合征。肺部罗单或有肺实变体征。,58,临床诊断标准,实验室检查：早期血WBC计数不升高或降低。胸部X线检查：肺部程度不同的片状、斑片状浸润影或呈网状改变。抗菌药物治疗无明显疗效。,59,临
21、床诊断标准,疑诊：符合上述第1、2、3条者及2、3、4条在非流行区符合1、2、3条者临床确诊：符合上述第1、2、3及第4条，或符合第2、3、4及第5条者。在非流行区符合1、2、3、4、5条者。确诊病例：临床诊断病例+病原学或血清学证据,60,SARS诊断标准,疑似病例发热，体温38。一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧10天内与SARS病人有密切接触史或到过流行区。可能病例 疑似病例伴X线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。,61,非典型肺炎重症病例的诊断标准,多叶病变或X线胸片48小时内进展50%；呼吸困难，呼吸频率30次/分；低氧血症，吸氧3-5升/L，SaO293%,氧合指
22、数300；有休克、ARDS或MODS。符合上述任何1条者即可诊断。,62,非典型肺炎病例出院参考标准,同时具备下列三个条件：停用退热药物或糖皮质激素，体温正常7天；呼吸系统症状明显改善；胸部影像学有明显吸收 。,63,非典型性肺炎推荐的治疗方案,一般性治疗：卧床休息，避免用力劳累和咳嗽。对症治疗：发热超过38.5者，使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等治疗；咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药；气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧；腹泻病人注意补液和水电解质平衡；白细胞减少明显者应做相应处理；预防和治疗细菌感染，根据临床情况可使用大环内酯类、氟喹诺酮类或根据细菌学药敏试验选用适当抗生
23、素。,64,非典型性肺炎推荐的治疗方案,抗病毒治疗：利巴韦林，10-15mg/kg/d，分2次；或干扰素，300万U，连用5-10天。糖皮质激素的应用：用于中毒症状严重或高热不退及重症肺炎者，剂量根据病情来调整。小儿慎用。免疫治疗：重症病人可使用已康复病人血清治疗；亦可选用胸腺肽和免疫球蛋白治疗。可酌情选用中药辅助治疗。密切观察病情变化，定期复查胸片（早期3天）。重症肺炎患者，宜严密监护，及时给予无创或有创（气管插管）通气治疗。,65,非典型性肺炎推荐的治疗方案,使用正压通气（CPAP），压力水平4-10 cmH2O；或用PSV+PEEP，PEEP4-10cmH2O，PS10-20cmH2O；
24、持续使用，暂停时间不超过30分钟。无创通气效果不佳，PaO260mmHg，或不能耐受无创通气，应及时行有创通气。PEEP一般10-15cmH2O，并采用容许性高碳酸血症策略。对出现休克或MODS，应及时作相应处理。,66,本病的病原体是什么？,医学家们从2个非典型肺炎病人身上分离到了一种以前从未见过的冠状病毒；PCR证实，50名病人中有45名阳性，而在对照组中却无一例阳性。32名病人的急性期和恢复期双份血清中，都发现此冠状病毒抗体滴度升高。接近II型冠状病毒，基因序列50%-60%相似，证明该病毒可能是全新或由已知的冠状病毒变异而来。,67,68,SARS的病原体检查方法,现有发展三种冠状病毒
25、检测方法：ELISA法查抗体，但病人要在发病20天后才会出现抗体，所以不能早期发现病人，起不到阻断传播的作用。IFA查感染10天后的抗体，但此法出结果较慢。PCR法作疾病的早期诊断，但目前发现假阴性较多。,69,SARS收治基本要求,提高认识，避免漏诊、误诊；设立相对独立的发热病人诊室；坚持首诊负责制；医院要重视消毒隔离工作；综合做好预防院内感染发生的各项措施，医务人员要增体质，避免过度劳累，提高低抗疾病能力。其他普通病区要注意环境卫生、通风换气，做好消毒、清洁工作。,70,SARS病区管理,SARS病人必须收治在专用病区：（1）通风良好，独立设区，与其他病区相隔离；（2）专用病区内庆分清洁区
26、、半污染区、污染区，无交叉；（3）医护人员办公室应通风良好，与病房分隔无交叉，并尽可能保持一定距离；（4）疑似病人与确诊病人要收入不同的病房；（5）进入病区应戴12层棉纱口罩、帽子、鞋套，穿隔离衣；（6）病区出入口应有专人检查出入人员是否符合要求。住院病人均需戴口罩，严格隔离，严格管理，不得离开病区。严格探视制度。不设陪护，不得探视，如病人危重等情况，确需非探视不可，探视者必须戴12层棉纱口罩、帽子、鞋套、穿隔离衣，严格做好个人防护。,71,今后全球感染性疾病的发病趋势,生物战争和生物恐怖主义： 某国所储存碳疽杆菌可将全球人口杀死2500次以上。旅行与感染的播散：-鼠疫最早出现在印度，1937传到克里米亚，经老鼠带至威尼斯。-1493年梅毒出现在西班牙，后传到法国等国。全球气候变暖对感染性疾病的影响：疟疾、登革热扩大分布区域。人兽互通病：猪Nipah病毒 , 马hendra病毒等。,72,
