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1、麻醉分类及围麻醉期护理,一、定义,麻醉是指用药物或者非药物，使病人整个机体或者其中一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的，多用于手术以保障病人的安全，使手术顺利进行。,二、分类,（一）局部麻醉,麻醉药作用于周围神经系统，使相应区域的痛觉消失，运动出现障碍，但病人意识清醒。常用的局麻药有酯类有普鲁卡因、丁卡因、可卡因等，以及酰胺类利多卡因、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因等。,1、表面麻醉：是将渗透性强的局麻药于局部黏膜接触，穿透黏膜（浆膜、滑膜），作用于神经末梢所能产生的感觉消失状态。2、局部浸润麻醉：指沿手术切口先分层注射局麻药，逐步逐层阻滞组织中的神经末梢。,3、区域阻滞麻醉：在手术区域和底部注
2、射局麻药，以阻滞支配手术区的神经干和末梢。4、神经阻滞麻醉：将局麻药注入神经干的鞘膜内；将局麻药注射在紧邻神经干近旁的组织内，称神经干周围阻滞麻醉。,1、局麻药的局部不良反应,多为局麻药和组织直接接触所致，若局麻药浓度高或与神经接触时间过长可造成神经损害，故用药必须遵循最小有效剂量和最低浓度原则。,2、局麻药的全身反应,变态反应：气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压、血管性水肿、荨麻疹并伴有瘙痒。过敏反应：皮肤粘膜水肿、荨麻疹、胸闷、气短、出冷汗、面色苍白、血压下降、甚至神志丧失、应考虑过敏性休克。,毒性反应：单位时间内血液中局麻药浓度超过机体的耐力而引起中毒症状。（1）兴奋型：精神紧张、出
3、冷汗、呼吸急促、心率增快、严重者谵妄、狂躁、肌肉震撼、意识丧失、抽搐、惊厥、发绀、心律失常，惊厥不止可发生窒息而心跳骤停。,（2）抑制型：少见，后果严重；嗜睡、呼吸浅满、脉搏徐缓、血压下降，严重者昏迷、心律失常、发绀、休克、心搏和呼吸停止而死亡。,3、预防,避免局麻药注入血管内控制药物用量给予麻醉前用药药液中加入适量肾上腺素:,4、护理措施,1、一般小手术可不必禁食2、术前遵医嘱用药3、局麻药物过敏试验4、局麻药反应小，一般不需特殊护理，如果出现毒性反应或过敏反应，即使恢复，也会有精神萎靡、不安或嗜睡等表现，血压有时偏低，应注意观察患者状态直到完全恢复为止。,（二）椎管内阻滞麻醉,用穿刺针选择
4、性透过椎管内不同腔隙，注入局麻药，阻滞相关的神经根，使其所支配区域的组织、器官暂时麻醉。,（1）解剖位置,硬脊膜外腔：脊髓的被膜自内至外，分别为紧贴于脊髓表面的软膜、透明而薄的蛛网膜和有坚韧结缔组织形成的硬脊膜。硬脊膜与椎管内面之间的腔隙称硬膜外腔。,蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下腔，内有脑脊液。腰麻时，脑脊液起稀释和扩散局麻药的作用。,（2）硬脊膜外阻滞,也称硬膜外麻，是将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹的麻醉方法，适用于除头部以外的任何手术。常用麻醉药是利多卡因、丁卡因、布比卡因。,常见并发症,全脊椎麻醉： 穿刺针或导管误入蛛网膜下腔未及时发现，
5、并将超量局麻药注入网膜下腔而产生异常为广泛的阻滞，是硬膜外阻滞麻醉最危险的并发症。临床表现为注药后迅速出现低血压、意识丧失、呼吸、循环停止，全部脊神经支配区域无痛觉。如未及时发现和正确处理，可发生心跳骤停死亡。,局麻药毒性反应：导管误入血管内或局麻药吸收过快所致。轻者表现为精神紧张、心跳过速、头晕、耳鸣等症状，严重者表现为心动过缓、外周循环迟滞，甚至停止。穿刺异物感：穿刺时挫伤神经组织，病人出现肢体电击样异感，如数分钟消失，可继续注药，否则改变麻醉方式。,硬膜外出血及血肿形成：少量出血可自行止血，发生血肿者少见，一旦确定，应在6小时内及早做椎板切开减压止血和清除血肿，以免发展为截瘫。其他：穿刺
6、部位感染、导管折断等,(3)蛛网膜下腔阻滞,是将局麻药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、脊神经节及脊髓表面部分产生不同程度阻滞，主要作用部位在脊神经前根和后根。对于下肢及2-3小时内的下腹部手术是简单、易行、有效的麻醉方法。常用麻醉药有普鲁卡因、利多卡因、丁卡因、布比卡因。,常见并发症,低血压：因部分交感神经被抑制，迷走神经相对亢进，故可出现血压下降，同时伴有恶心、呕吐。恶心、呕吐：可由低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等因素所致。呼吸抑制：表现为肋间肌麻痹，胸式呼吸减弱，潮气量减少，咳嗽无力，甚至发绀。尿潴留：支配膀胱的第2、3、4骶神经阻滞后恢复迟、术后切口疼痛等因素引起。,头痛：发生率为4
7、%37%，主要因腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，致使脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张刺激所致。 可发生在穿刺后6-12小时，病人术后第一次抬头或起床活动时发生疼痛常位于枕部、 颞部或顶部，抬头或坐起时加重，75%病人在4天内症状消失，多数不超过1周，病人多卧床休息。,（三）全身麻醉,全身麻醉是指应用麻醉药抑制中枢神经系统，是患者意识及周身痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱，整个抑制过程是可逆的，当药物排出体外或在体内降解后，患者即恢复清醒，无后遗症。,按给药途径不同，全身麻醉可分为:吸入麻醉：将挥发性麻醉药或气体麻醉药经呼吸道吸入肺内，经肺泡毛细血管吸收进入血液循环，达到中枢神经系统，达到麻醉
8、效应。静脉麻醉：将静脉麻醉药经静脉注入、通过血液循环作用于中枢神经系统产生全身麻醉。复合麻醉：完全采用静脉麻醉及静脉全麻辅助药物而满足手术要求的全身麻醉方法。,常见并发症,一、呼吸系统呼吸暂停：表现为胸腹部无呼吸、发绀，一旦发生，立即行人工呼吸，必要时在肌松药辅助下行气管插管呼吸机辅助呼吸上呼吸道梗阻：表现为自主呼吸时出现三凹症，一旦发生应立即处理：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸；舌下坠者托起下颌，头偏向一侧；喉痉挛或反流物所致，注射肌松药同时气管插管,3、急性支气管痉挛：多见于既往有哮喘或对麻药过敏者，表现为呼吸阻力极大、两肺下页或全肺布满哮鸣音。4、肺不张：主要与术后咳痰不力、分泌物阻
9、塞支气管所致，表现为持续性低氧血症、呼吸音遥远甚至消失。5、肺梗死：多见于骨盆、下肢骨折后长期卧床的病人，病人于麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀等症状，多与深静脉血栓阻塞肺动脉所致，抢救极为困难。,6、肺脂肪栓塞：多见于长管骨骨折行髓内钉或关节置换术病人，系器械挤压髓内脂肪、使大量脂肪滴入血，导致肺微血管广泛阻塞，造成肺动脉压急剧升高、急性左心衰、发绀、血压急剧下降，以至心跳停止。,(二）循环系统高血压：是全身麻醉中最常见的并发症，除原发性高血压者外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足，未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。低血压：以往血压正常者，麻醉中血压小于80
10、/50mmHg,又高血压者下降超过术前血压的30%为标准，与麻醉药引起血管扩张、术中脏器牵拉所致迷走反射、大失血、以及容量补充不足或不及时有关。,3、室性心律失常：麻醉药对心脏起搏系统的抑制、麻醉和手术造成的全身缺氧、高或低碳酸血症、心肌缺血诱发。4、心博停止：是全身麻醉中最严重的并发症，前述呼吸、循环系统的各项并发症，如未及时发现和处理，均可导致心博停止，需立即施行心肺复苏！,（三）术后恶心、呕吐：多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。（四）术后苏醒延迟和躁动：常见原因为吸入麻醉药不彻底及低体温。苏醒期躁动与苏醒延迟和镇痛不足有关。,三、围麻醉期护理,1、一
11、般护理和注意事项（1）麻醉前应改善病人的全身状况，纠正生理功能的紊乱和治疗身体其他系统的疾病，以增加身体对麻醉和手术的耐受力。（2）患者精神方面，应着重消除对麻醉和手术的顾虑。适应性锻炼：长期吸烟者，住院后应立即戒烟；要求特殊手术体位的患者，术前应进行相应的训练，术后病情需要较长时间卧床者，术前可进行卧床大小便的练习,（4）术前应除去口红和指甲油，以免影响病情观察，同时摘除各种首饰。（5）手术前禁食，目的在于防止术中或术后胃肠反流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。成年人手术麻醉前禁食时间：至少8小时禁食，4-6小时禁饮，特殊手术禁食情况遵医嘱，急诊手术禁食时间和根据当时情况处理。（6）麻
12、醉前用药，手术前1日晚上，成人口服催眠药或安定镇静药，消除病人紧张情绪，保证充分睡眠休息，手术当日麻醉前除安定镇静药外，加用抗胆碱药。,2、手术麻醉后护理及注意事项（1）腰麻及全麻术后患者6小时去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐引起误吸；硬膜外麻穿刺时不穿透蛛网膜，不会引起头痛，但因交感神经阻滞后，血压多受影响，术后需平卧4-6小时，可不必去枕。（2）术后吸氧有利于机体恢复，全麻后患者意识恢复不是很完全的情况下，家属可适当唤醒患者，缓解气道不畅状况。麻醉后体温中枢功能暂时失调，手术后可出现体温下降、患者寒战、应予保温。,（3）观察神志，T、P、R、BP的变化。每1530测脉搏、血压、呼吸1次,直至病人完全清醒,循环、呼吸稳定。（4）禁食：椎管内麻醉术后待肠通气后方可进食，一般手术全身麻醉6小时后，患者意识完全清醒情况下，可以适当进食，具体根据医嘱执行。（5）麻醉作用消失后查双下肢温觉、触觉是否正常，运动功能是否正常，如双下肢不能活动，应考虑硬膜外血肿压迫脊髓的可能，应及时报告医生处理。,（6）如有头痛、头晕，应观察原因。（7）全麻患者苏醒过程中常出躁动、意识不清、幻觉等表现。常会表现为不自觉地拔除氧气导管、胃管、静脉点滴等。因此应对患者进行保护性约束，双手进行功能位的固定，一旦躁动发生，应明确原因，去除诱因，耐心解释及安慰患者，必要时可遵医嘱给予患者镇静剂。,感谢聆听！,
