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1、气胸教学查房,病例讨论,主讲人：廖勇副主任医师成员：姚海龙副主任医师、刘英飞主治医师、张晶晶、唐雨晴执业医师、规培学员及实习医师,患者，老年男性，69岁。因反复咳嗽、气促10年，加重伴右侧胸痛十余天入院。10余年前常于春冬季出现咳嗽，呈阵发性发作，以晨起时为甚，咳白色粘液样痰，量少，可咳出，稍感胸闷，稍活动后症状明显，休息可自行缓解，自诉无胸痛心悸，无咯血、呼吸困难，无盗汗、畏寒发热等不适；在当地医院就诊诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予以相关对症处理后症状好转出院。期间上述症状反复发作，断断续续住院治疗。于10天前上述症状再发加重，伴右侧胸痛，呈阵发性针刺样疼痛，咳嗽或深呼吸,病史摘要：,病史摘
2、要：,时加重，不向其他部位放射，当时未予以重视，未做特殊处理，今晨自觉症状加重，为求治疗，遂来我院就诊，门诊以“肺心病”收入我科，患者自起病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大便未解，小便正常，近两月以来体重减轻约10kg。既往史：否认“糖尿病、高血压病”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史。个人史：有吸烟史40余年，1包/天，饮酒史10余年，2-3ml/天，现已戒酒。,体格检查：,体温36.3，脉搏84次/分，呼吸32次/分，血压110/69mmHg。慢性病容，气促貌，球结膜无水肿，眼睑膜苍白，口唇无发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺语颤减弱，左肺叩诊呈过清音，右肺叩诊呈鼓音，左
3、肺呼吸音稍低，右肺呼吸音极低，右肺可闻及少量湿啰音。心率84次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征（-),双下肢无水肿。,实验室检查：,血常规（2017-7-5）：血红蛋白81g/L，白细胞9.69109/L，其中中性粒细胞占86.5%，淋巴细胞10.1%。血常规（2017-7-8）：血红蛋白72g/L，白细胞8.92109/L，其中中性粒细胞占88.3%，淋巴细胞7.7%。血常规（2017-7-10）：血红蛋白67g/L，白细胞9.91109/L，其中中性粒细胞占90.1%，淋巴细胞7.0%。,实验室检查：,胸部CT：1.右侧气胸（肺大泡破裂）2.右上肺占
4、位 ，建议支纤镜检。3.右下肺征象：转移？感染？请结合临床及复查。大便常规、血糖、脑钠肽、血气分析均正常。,提问：,根据以上病史、体查及辅助检查，考虑目前诊断？根据患者目前是否有右心衰，为什么？是否存在酸碱紊乱？,治疗方案：,治疗上予以“头孢哌酮舒巴坦钠+克林霉素”联合抗炎，“复方甘草含片+岩白菜”止咳，“氨溴索”化痰，“奥美拉唑”护胃，“氨茶碱、沙丁胺醇”解痉平喘、补钾等对症支持治疗。“克林霉素”治疗3天后效果不明显，改“克林霉素”为“左氧氟沙星”。,讨论分析： 根据主要临床表现，做出诊断，并说明诊断依据。,考虑诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 慢性肺源性心脏病 （失代偿期） 肺大
5、泡 右侧气胸 2、肺部感染 3、右上肺占位：1）肿瘤？2）结核？,诊断依据：,患者老年男性，69岁，反复咳嗽咳痰，有慢性肺疾病多年，有吸烟史40余年；而吸烟、慢阻肺疾病是肺大疱发生的病因之一，胸膜下肺大疱破裂可能是气胸发生的主要机制。 气胸应与其他心、肺急症（老年人和原有心、肺慢性疾病者）相鉴别。,鉴别诊断：,1.哮喘与阻塞性肺疾病：两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦于自发性气胸相似。2.急性心肌梗死：突发胸痛、胸闷、呼吸困难等临床表现，体征、心电图、血生化检查可鉴别。3.肺血栓栓症：突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安，临床上酷似自发性气胸。4.肺大泡：位于肺周边的肺大泡，尤其是巨型肺大
6、泡易被误认为气胸。5.其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意与自发性气胸鉴别。,补充诊断：,1.尿路感染：根据患者血常规+尿常规，考虑尿路感染可能，予以复查尿常规明确诊断。2.贫血查因：1）营养不良？2）消化道出血？根据患者血常规HGB结果及其体征（眼睑稍苍白）及血常规结果考虑缺铁性贫血可能大，完善大便+OB试验，排除消化道出血可能； 3.低钾血症：根据患者电解质结果，故补充此诊断（详见检查报告）。4.低蛋白血症：根据患者TP、GLB及A/G均降低，故补充诊断（详见检查报告）。,提问：,1.经过治疗后患者症状有所改善，根据患者病情考虑下一步治疗方案？ 2
7、.目前患者血红蛋白进行性降低考虑什么原因所致，为什么？ 3.实验室检查还需完善哪些相关检查？ 4.根据患者目前病情，是否需要胸腔闭式引流，为什么？ 5.目前诊断是否完整？若不完整还应补充哪些诊断？ 6.经治疗后，患者的预后如何？,右侧气胸,概述：,气胸（pneumothorax）是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。通常分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸是由于肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。,疾病分类,按照气胸发生前有无合并肺部疾患又可将自发性气胸分为原发性气胸（ PSP）和继发性气胸（SSP）。
8、按气胸与外界空气的关系又可分为：闭合性气胸：胸膜裂口较小，随着肺萎缩和浆液性渗出而封闭，不再有空气漏入胸膜腔，胸内压接近或超过大气压，抽气后胸内压下降；开放性气胸：胸膜裂口持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变；,张力性气胸：胸膜裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔内空气越积越多，胸内压迅速升高呈正压，抽气至负压不久后又迅速变成正压。这种气胸引起病理生理改变最大，如不及时处理减压，可导致猝死。此外，还有一些特殊的气胸，如月经性气胸、妊娠合并气胸及老年性自发性气胸等。,张力性（高压性）气胸,正常情
9、况下胸膜腔内没有气体，这是因为毛细血管血中各种气体分压的总和仅为706mmHg，大气压低54mmHg。呼吸周期胸腔内均为负压，系胸廓向外扩张，肺向内弹性回缩对抗产生的。胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；胸壁创伤产生与胸腔的交通；胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。自发性气胸是内科最常见的急症之一。,发病机制：,包括吸烟、男性患者的身高以及年龄超过60岁的患者。影响继发性气胸复发的危险因素包括肺纤维化和肺气肿。,单一危险因素：,临床症状:,一.症状 突感胸痛（针刺样或刀割样）、胸闷、呼吸困难，以呼吸困难为突出表现；
10、二、体征 气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动与触觉语颤减弱、叩诊过清音或鼓音、心或肝浊音界缩小或消失、听诊呼吸音减弱或消失；,临床表现：,闭合性气胸：轻者病人可无明显症状，重者有呼吸困难。查体可发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可见肺萎缩和胸膜腔积气。开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸允样声音的伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。,临床表现：,张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识
11、障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎缩、纵隔移位、并有纵隔和皮下气肿征象。,影像学检查：,X线或CT是诊断气胸的重要方法。自发性气胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病者，临床表现酷似其他心、肺急症，必须认真鉴别。,治疗：,治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。1、保守治疗：适用于稳定性小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。如患者年龄偏大，并有肺基础疾病如慢阻肺，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量小，原则上亦不主张保守治疗。2、排气疗法：a.胸腔穿刺抽气 b.胸
12、腔闭式引流,治疗：,3、化学性胸膜固定术：适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者：a.持续性或复发性气胸 b.双侧气胸 c.合并肺大泡 d.肺功能不全，不能耐受手术者。4、手术治疗：a.胸腔镜 b.开胸手术,并发症：,1、脓气胸2、血气胸3、纵膈气肿与皮下气肿,预防：,气胸患者禁止坐飞机，因为高空上可加重病情，引致严重后果；如肺完全复张后1周可乘坐飞机。英国胸科学会（BTS）则建议，如气胸患者未接受外科手术治疗，气胸发生后一年内不要乘坐飞机，因为有复发的危险。,Thank you!,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS
13、)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的
14、指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导
15、向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（
16、一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论
17、，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施
18、程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在
19、办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、
20、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
