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1、寇耀時,抗精神病药物的临床评价与选择,1,概述,抗精神病药物 (antipsychotic drugs) 是指用于治疗精神分裂症或精神病性症状的一类药物。20 世纪 50 年代初出现的第一个精神药物氯丙嗪标志着现代精神药物治疗的里程碑 。近20 多年来 , 精神药物治疗学是临床医学领域发展最为迅速的学科之一 , 品种繁多、结构各异的新型抗精神病药物正不断研发、上市。抗精神病药物一般分为两大类，即第一代抗精神病药物 (first generation antipsychotics, FGAs; 或称经典抗精神病药物 ) 和第二代抗精神病药物 ( second generation antipsy
2、chotics, SGAs; 或称非典型抗精神病药 ) 。 参考文献：沈渔邨 . 精神病学 M . 北京 : 人民卫生出版社 , 2003: 648.,2,概述,第一代抗精神病药物的药理作用为阻断中枢多巴胺 D2 受体 , 故又被称为多巴胺受体阻滞剂 , 其典型代表为氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、舒必利、泰尔登等 , 这些药物对中枢的多巴胺 D2 受体有较强的亲和力。第二代抗精神病药物的药理作用为对中枢多种受体的综合调节作用 , 目前按照其药理作用分为以下四类 : 1) 5 - 羟色胺和多巴胺受体拮抗剂 ( serotonin - dopamineantagonists, SDAs) , 如利培酮
3、、齐拉西酮。 2)多受体作用药(multi - acting receptor targeted agents, MARTAs) , 如氯氮平、奥氮平、喹硫平。 3)选择性 D2 /D3 受体拮抗剂 , 如阿米舒必利。 4)D 2 、 5 - 羟色胺 1A (5 - HT1A ) 受体部分激动剂和5 - 羟色胺 2A (5 - HT2A ) 受体拮抗剂 , 如阿立哌唑。,3,抗精神病药的药理学特点,不同的抗精神病药物对受体具有不同的药理学特点,与第一代抗精神病药物相比 , 第二代抗精神病药物对改善精神分裂症的阴性症状、情感性症状及认知功能方面具有优势。如何正确使用抗精神病药物 , 就必须先了解
4、这些药物 , 目前国内外精神病学界药物治疗学的研究热点也集中在这方面。面对如此多的抗精神病药物 , 如何选择最合适的药物应用于患者是临床医生最关心的问题 , 下面就这些问题予以讨论。 参考文献： 江开达 . 精神药理学 M . 北京 : 人民卫生出版社 , 2007: 318.,4,脑内有四条多巴胺通路,5,精神分裂症的多巴胺假说中脑额叶和中脑边缘多巴胺通路,6,边缘系统的结构和功能,边缘系统主要由围绕侧脑室周围的结构组成，包括扣带回、海马旁回、海马结构、隔区和梨状区。扩大的边缘系统还包括与上述部位在功能和结构上密切相关的皮层和皮层下结构，如眶额回后部、岛叶前部、颞极、杏仁核、隔核、下丘脑、丘
5、脑前核及中脑背盖内侧等。边缘系统在功能上主要与情绪反应（恐惧、愤怒）、行为（摄食、性、攻击）反应、内脏功能调节及记忆功能有关。其对内脏活动的影响主要通过下丘脑来实现。,7,边缘系统的结构,8,精神症状与特定通路或脑区有关,阳性症状：中脑边缘；中脑皮质阴性症状：中脑皮质/前额叶皮质；伏核/奖赏回路认知方面：背外侧前额叶皮质；情感症状：腹内侧前额叶皮质；攻击性：眶额叶皮质/ 杏仁核。,9,不同脑区多巴胺受体分布不同,药理学特征： D1、 D5 D1 族受体 D2、D3、D4 D2族受体中脑-皮质： D2族受体（ D2、D3、D4，与精神分裂症-SCH有关）中脑-边缘通路：D2族受体（ D2、D3、
6、D4，与SCH有关）;黑质纹状体通路：D1族受体,D2、D3 （阻断可致EPS-锥体外系反应）结节漏斗通路：D2受体,10,D1家族的位置（D1、D5）,分布最广泛，数目最多的DA突触后受体。主要分布于纹状体、大脑皮质，边缘系统等。前额叶（PFC）锥体神经元；前额叶含GABA（ -氨基丁酸）的中间神经元上。皮质内锥体投射区。与D2不共戴天，大脑皮质中D1受体是D2的1020倍。D1家族比D2家族更直接地参与了认知活动。不阻断为好！,11,D2家族的位置（D2， D3， D4）,D2受体在皮质（前额叶皮层除外）、基底节、边缘系统分布广泛。D3和D4受体亚型主要在边缘系统，D3在边缘系统具有特异性
7、。在D2较多的纹状体中几乎不存在D3。这一特点使人们从理论上构想特异性的D3受体配体将有可能既抗精神分裂症的阳性症状，而又不产生锥外系副作用。,12,D3 受体的药理活性,D3受体与D2受体有相似的药理活性，是抗精神病药物的重要的靶点。氨基酸排列有52%的相似性，膜穿透能力有75%的相似性。不同：在D2较多的纹状体中几乎不存在D3。D3受体阻断具有抗精神病作用，改善认知。几乎所有经典抗精神病药都与D2有关。如果药物能选择性作用于边缘系统D3受体，则能提高抗精神病药疗效，减少副反应。,13,常用抗精神病药的受体药理学特点,14,抗精神病药物对中枢受体的亲和力等级,此表来自：湖南医大附二院精研所，
8、刘铁桥.新型抗精神病药的比较.国外医学精神病学分册，2000；（27）2：7579.,Ziprasidone (齐拉西酮)Sertindole (舍吲哚),15,氯氮平 ( Clozapine),此药对单胺类、乙酰胆碱、组织胺类受体均有较高的亲和力 , 对 D4 受体的占有率达50% 75% , 对 D2 受体的占有率约为 25% ,对 5 - HT2 受体的占有率则高达 90% , 业已证明 , 氯氮平对难治性分裂症的阳性症状和继发阴性症状有效 , 且能降低自杀危险性 , 改善生活质量 , 维持治疗能降低复发。对焦虑、抑郁、情感淡漠可能有效 , 而对原发阴性症状和认知功能的改善的有效性尚需进
9、一步验证。氯氮平 EPS 发生率低的解释 : 可能与D2 受体低亲和力和 5-HT2A 受体高亲和力有关。对 D1与D4 受体的特殊作用或 D1 /D2 ,D4/D2 受体的交互作用。与胆碱能、组胺、 1肾上腺素受体有关。 参考文献： 刘铁桥.新型抗精神病药的比较.国外医学精神病学分册，2000；（27）2：7579.,16,利培酮 ( Risperidone),利培酮是一种苯乙唑衍生物 , 具有较强的拮抗 5 - HT能、 DA 能和肾上腺素能受体作用 , 特别是高 5 - HT2A / D2 受体拮抗比率也是目前非典型抗精神病药最为重要的药理作用之一 , 利培酮无抗胆碱能作用 , 清除半衰
10、期为 20h 22h(包括其活性代谢物 9 - 羟 - 利培酮) ,各种临床试验的治疗剂量范围在 116mg/d , 目前用于治疗精神分裂症的推荐剂量为 28mg/d。棕榈酸帕潘立酮缓释注射剂（ Invega Trinza， 9-羟-利培酮）每3个月肌内注射一次，获得美国FDA批准，该药每3个月注射一次，一年只需注射4次，用于精神分裂症成人患者的治疗。Invega Trinza通过FDA的优先审查程序批准，是全球首个也是唯一一个一年用药仅4次的精神分裂症治疗药物。参考文献：黄继忠 , 张明园.非典型抗精神病药治疗精神分裂症的临床应用评价.中国医院用药评价与分析，2005；（5） 2：7580.
11、,17,奎的平 ( Quetiapine ),对多个脑受体有亲和力 , 并且有很强的1肾上腺阻滞特性 , 对 5 - HT2 受体的亲和力大于对 D2 受体的亲和力。临床试验表明 : 日剂量 50mg, 其改善精神分裂症的阳性和继发性的阴性症状的疗效与氯丙嗪相当 , 但EPS 、肝转氨酶增加的发生率明显低且轻微 ,无血清催乳素分泌增加 , 可引起一过性的轻度升高 , 此外尚有口干、失眠、体重增加的报道 , 偶可引起体位性低血压。参考文献： 刘铁桥.新型抗精神病药的比较.国外医学精神病学分册，2000；（27）2：7579.,18,阿密舒必利 ( Amisulpiride)-氨磺必利,类似舒必利
12、 ,动物研究发现低剂量时具选择性突触前 D 2 样自身受体作用而产生 DA 能激动作用 , 高剂量时阻断突触后 DA 受体 , 并具一定的区域选择性特点 , 如在皮质边缘区的相对高密度产生抗精神病作用 , 纹状体的低密度几乎不引起肌强直。日剂量 300mg 时对精神分裂症病人的阴性症状和缺陷症状有效 , 对抑郁症病人日剂量 50mg的疗效与丙咪嗪(100mg/ d ) 相当 , 当日剂量为100 300mg 时 , 不会引起 EPS 和内分泌系统副作用 , 高剂量(600 1200mg / d ) 对阳性症状的疗效与氟哌啶醇相当而耐受性更好。该药可导致某些 EPS 如静坐不能和内分泌症状 ,
13、后者主要是导致催乳素升高所致。参考文献：黄继忠 , 张明园.非典型抗精神病药治疗精神分裂症的临床应用评价.中国医院用药评价与分析，2005；（5） 2：7580. 刘铁桥.新型抗精神病药的比较.国外医学精神病学分册，2000；（27）2：7579.,19,阿立哌唑 ( Aripiprazole),阿立哌唑系一种喹诺酮类衍生物 , 具有较强的多巴胺 D2亲和力和中等程度的 D3 亲和力 , 药理特性表现为部分性突触前 D2 激动和突触后 D2 拮抗作用 , 并有轻度 5 - HT1A 、 2A/ C 受体结合而具有部分 5 - HT1A 激动和 5 - HT2A 拮抗作用 , 临床前研究发现对中
14、脑边缘区 D2 受体具有拮抗作用 , 而对中脑皮质区呈部分激动作用 , 对中脑被盖区 D2 神经元具有激动 - 拮抗作用 , 并抑制黑质 - 纹状体通路的 DA 传递 , 其清除半衰期为44h 70h 。参考文献：黄继忠 , 张明园.非典型抗精神病药治疗精神分裂症的临床应用评价.中国医院用药评价与分析，2005；（5） 2：7580.,20,齐拉西酮 ( Ziprasidone),对 5 - HT 2A 受体和 D 2 受体有亲和力 , 给药 40mg 时 , 5 - HT 2 受体的占有率达 98% , 对1 肾上腺素受体及 5 -HT1A / D , 5-HT2C 和 D 1 受体有部分亲
15、和力。此药致僵住所需剂量是其抗精神病有效剂量的 10 倍 , 表明 ESP 的易患性低。已有的临床研究表明 , 此药对阴性、阳性症状疗效好 , 且对抑郁症状有效。其副作用主要有鼻塞、疲乏、失眠。参考文献： 刘铁桥.新型抗精神病药的比较.国外医学精神病学分册，2000；（27）2：7579.,21,抗精神病药物的评价与选择,1952 年临床发现氯丙嗪具有抗精神病疗效 , 才开始了精神分裂症等精神病障碍的现代治疗。之后的 30 多年间 , 氯丙嗪、氟哌啶醇等一直应用于临床 ,并称之为“经典抗精神病药(classic antipsychotics) ” , 其主要作用机制与阻断中枢多巴胺 D 2受体
16、有关 , 但因疗效谱性的局限和各种突出的不良反应 ,特别是严重的锥体外系症状 (EPSs) 导致患者持续的功能损害、病耻感和治疗依从性差。 EPSs 的罹患率高达 60 % , 包括帕金森病、急性肌紧张、静坐不能和迟发性运动障碍。对精神分裂症的疗效主要限于阳性症状 , 至少 50 % 的患者在治疗情况下仍持续存在各种精神症状和功能缺陷 ,20 % 的患者在接受治疗剂量的经典抗精神病药治疗时仍出现复发 , 以致反复住院、社会医疗资源负担加重和预后不良。,22,抗精神病药物的评价与选择,随着非典型抗精神病药的原型药物 氯氮平应用于临床实践后 , 发现其具有突出的抗精神病作用 , 几乎不引起EPSs
17、 , 对中枢多巴胺 D 2 受体的阻断作用较弱 , 更主要是通过阻断 5 - 羟色胺 (5 - HT) 、去甲肾上腺素 (NE) 和调节谷氨酸受体等多种受体而起作用 , 于是提出了“非典型抗精神病药 (atypicalantipsychotics) ”的最初定义 , 即不再以多巴胺 D 2 受体阻断作用作为抗精神病药唯一的生化机制解释 。由于氯氮平可引起严重的粒细胞缺乏症而被限制使用。精神药理学专家开始专注于研发具有氯氮平样治疗作用同时又可避免其严重不良反应的新药 , 近 20 年来 , 新型非典型抗精神病药不断问世 , 利培酮 (Risperidone) 、奥氮平 (Olanzapine)
18、、喹硫平 (Quetiapine) 、齐拉西酮 ( Ziprasidone) 、阿 密 舒 必 利 (Amisulpiride) 和 阿 立 哌 唑(Adpiprazolel) 等已成为代表药物 , 在美国 , 已有 50 % 以上精神分裂症患者接受新型非典型抗精神病药治疗。参考文献：黄继忠 , 张明园.非典型抗精神病药治疗精神分裂症的临床应用评价.中国医院用药评价与分析，2005；（5） 2：7580.,23,评价与选择标准：疗效+安全性,目前 , 精神疾病的诊断及治疗评价主要依赖精神症状 ,缺乏可以用实验室检查量化的“金标准 ”。既往对抗精神病药物疗效的评价 , 多依赖医生的临床经验 ,
19、随着 20 世纪80 年代精神量表的应用 , 目前评定量表已成为精神药物疗效评价工具 , 常用的量表 有: 简明精神病量表 (BPRS) 、阳性与阴性症状量表 (PANNS) 和日常生活能力量表 (ADL)等。一项应用正常人的脑组织进行的研究，报告了一系列抗精神病药物与多巴胺D2、毒蕈乙酰胆碱（M型Ach）、组胺H1、 1与2肾上腺素受体结合的研究，对奋乃静、氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等17种药物的研究 结果显示：药物的平均有效日剂量与亲和力呈明显负相关（r=-0.80），亦就是说，亲和力愈低，所需日剂量愈高。至于其他4种受体，或者并无相关（ 1与2 ），或者呈正相关（ M-Ach 与H1）。,
20、24,评价与选择标准：疗效+安全性,严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）要求：精神科执业医师应当按照相关疾病治疗指南，遵循“安全、早期、适量、全程、有效、个体化”原则开具药物治疗处方。在用药先后的次序上,为了方便(安全、有效、易换和经济),在初诊给药时,就要注意“由简到繁”、“先简后繁”的原则,即影响受体种类较少的药物(第1类药物及第2类药物)优先考虑,而影响受体种类较多的药物容后再用。,25,评价与选择标准：疗效+安全性,依照抗精神病药物对神经递质受体的亲和性特征,可以把抗精神病药物分成 3 类：单纯作用药,包括多巴胺 D 2 /D 3 受体拮抗剂和多巴胺 D 2 受体部分激动剂(多
21、巴胺系统稳定剂)，如第一代抗精神病药和第二代抗精神病药物的氨磺必利和阿立哌唑；血清素-多巴胺拮抗剂(SDAS ),属于这类的抗精神病药物有利培酮、齐拉西酮；多受体作用药(MARTAS ),属于这类抗精神病药物有氯氮平、奥氮平、奎硫平和佐替平。第 1 类单纯作用多巴胺受体的药物(多巴胺系统稳定剂),可称之为“纯药”、 “简药”,第3类作用于多种受体的药物(MARTAS ),可称之为 “繁药” 。,26,评价与选择标准：疗效+安全性,对精神分裂症患者来说, 终其一生极少一贯到底永不换药。相反,由于种种原因,尝试不同药物,则更为常见。因此,在选择第 1 个药物时,就要注意到是否易换的问题。医生在选择
22、用药的先后顺序上,要力求遵循“先简后繁”的原则,尽量避免“逆向操作” 。参考文献：吴彦，施慎逊.抗精神病药物的评价与临床选择.上海医药.2009；（30）10：444447. 颜文伟摘译.抗精神病药物与人脑受体的亲和力.国外医学精神病学分册，1985；3：170172.国家卫生健康委员会严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版） 国卫疾控发201813号黑龙江省神经精神病防治院.精神分裂症的神经生化学说环型假说,27,抗精神病药物的评价与选择-疗效,对阳性和阴性症状的改善程度是抗精神病药物的疗效评价的主要指标。阳性症状主要表现为幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群等 , 第
23、一代抗精神病药物对阳性症状具有肯定的疗效 , 如氯丙嗪具有较强的镇静作用 , 氟哌啶醇对兴奋、激越有良好的控制 , 第二代抗精神病药物对阳性症状同样具有良好的治疗作用 ,美 约翰戴维斯（ John Davis ）教授等2003 年对142项有关第一代与第二代抗精神病药物疗效的荟萃分析指出 : 研究中分析的10种第二代抗精神病药物都至少有相当于氟哌啶醇的疗效 , 其中氯氮平、阿米舒必利、利培酮的疗效优于氟哌啶醇。阴性症状 ( negativesymptoms) 是指思维贫乏、注意缺陷、意志活动减退、情感淡漠和社会性退缩 , 第一代抗精神病药物对阴性症状疗效不明显 , 这可能是第一代抗精神病药物受
24、限于单一多巴胺受体阻滞的作用 , 而第二代抗精神病药物 , 由于其多受体调节作用 , 对阴性症状、情感症状及认知功能显示出肯定的疗效。,28,抗精神病药物的评价与选择-疗效,对难治性精神分裂症 , 第二代抗精神病药物氯氮平显示出一定的疗效优势 , 一些荟萃分析显示, 氯氮平在达到一定剂量 ( 400 mg/d) 后 , 其治疗作用超过其他任何一种第一代或第二代抗精神病药物 , 第二代抗精神病药物中的利培酮和奥氮平也被推荐作为难治性精神分裂症的治疗药物 , 其治疗效果还需更进一步的临床验证。参考文献：吴彦，施慎逊.抗精神病药物的评价与临床选择.上海医药.2009；（30）10：444447.,2
25、9,新型抗精神病药物的症状作用谱,参考文献：吴彦，施慎逊.抗精神病药物的评价与临床选择.上海医药.2009；（30）10：444447.,Sertindole (舍吲哚)Ziprasidone (齐拉西酮),30,抗精神病药物的评价与选择-安全性,抗精神病药物的安全性越来越受到临床医生的重视 , 抗精神病药物的不良反应中比较受到关注的有锥体外系反应、代谢综合征、高泌乳素血症、心血管不良反应、血液系统作用和过度镇静等。锥体外系反应包括急性肌张力障碍、类帕金森综合症、静坐不能、迟发性运动障碍等 , 是第一代抗精神病药物最为常见的不良反应 , 第二代抗精神病药物也不少见。代谢综合征以体重增加、血糖异
26、常和血脂异常为主要表现 , 有研究指出 , 体重增加及相关疾病所引起的危险已成为精神分裂症死亡的首要原因 , 代谢综合征作为医学界近期研究的热点 , 其机理也尚不明确 , 有假说认为第二代抗精神病药物容易引起血糖异常可能就与药物的化学结构有关。,31,抗精神病药物的评价与选择-安全性,高泌乳素血症是抗精神病药物常见的不良反应, 高泌乳素血症引起的相关障碍如闭经、溢乳、性功能改变、垂体增大是患者长期依从性差的重要原因。第一代抗精神病药物往往有较为明显的高泌乳素血症 , 特别是舒必利和高效价的第一代抗精神病药物。英国精神病学研究院的指南中, 第二代抗精神病药物引起高泌乳素血症的危险性依次为利培酮、
27、阿米舒必利和左替平 , 而且这些药物引起高泌乳素血症的危险性甚至不低于第一代抗精神病药物 , 奥氮平在低剂量时也有一过性的泌乳素水平升高的风险 , 阿立哌唑在部分研究中显示出降低泌乳素水平的功效。,32,抗精神病药物的评价与选择-安全性,心脏不良反应: 大多数的抗精神病药物会延长心电图中QTc间期,可能会诱发致死性的心律失常,譬如硫利达嗪,其机理可能是由于药物影响心肌层中的钾通道,引起严重的心律失常,从而限制了其临床的使用 。血液系统不良反应: 氯氮平最严重的不良反应为粒细胞缺乏症,发生率约是其他抗精神病药物的10倍。据有关报道约1%2%接受氯氮平治疗者发生粒细胞减少或粒细胞缺乏,并且会突然发
28、生白细胞数降低,粒细胞减少或粒细胞缺乏最常出现在治疗的618 wk（周）,粒细胞缺乏症的危险随年龄而增高,女性患者较多见。通常的建议为接受治疗的患者初期每12wk进行白细胞计数监测,6 个月后改为每24wk监测一次,直到停药后一个月,如果氯氮平治疗期间出现任何发热或感染体征都需查白细胞计数,尤其是在治疗的前18wk。通常只有白细胞计数高于3500个/mm3的患者,可以考虑使用氯氮平；在使用过程中,白细胞计数低于 3000 个/mm3,或者中性粒细胞低于1500 个/mm3, 需要每周 2 次监测白细胞计数和分类,如果患者白细胞计数低于 2000 个/mm3,或者中性粒细胞计数低1000/mm3
29、,必须停用氯氮平。,33,抗精神病药物的评价与选择-安全性,过度镇静是抗精神病药物治疗早期最常见的不良反应 , 包括嗜睡、乏力、头晕 , 其发生率超过 10%。第一代抗精神病药物氯丙嗪和硫利达嗪多见 , 第二代抗精神病药物奥氮平、喹硫平和齐拉西酮也可出现过度镇静的情况 , 但比第一代抗精神病药物轻 , 利培酮、阿立哌唑的过度镇静少见。氯氮平的镇静作用不弱于第一代抗精神病药物 , 多见于使用初期或增加剂量时 , 几天或几周后常可耐受。嗜睡者通过调整服药时间 ( 如减少白天剂量、增加晚上剂量) ,可以减轻白天的过度镇静。参考文献：吴彦，施慎逊.抗精神病药物的评价与临床选择.上海医药.2009；（3
30、0）10：444447.,34,非典型抗精神病药常见不良反应的比较,注：本表录自中国精神分裂症防治指南,35,药物基因组学检测,近年来，药物基因组学检测逐渐从实验室研究走向临床实践，为个体化给药方案的制定提供了一种新的检测手段。其中，神经精神科药物的药物基因组学检测技术的临床应用取得一定成果，根据现有的遗传学信息对三环类抗抑郁药卡马西平、苯妥英等神经精神药物进行药物选择和 ( 或 ) 剂量调整已经被美国食品药品监督管理局 (FDA)的说明书及相关的指南共识采纳，以帮助临床医生使用药物基因组学检测技术调整用药。,36,药物基因组学检测,药物基因组学可以通过对药物疗效和不良反应的相关基因检测指导药
31、物的选择和剂量调整，达到个体化治疗的目的。目前在美国食品药品监督管理局 (Foodand Drug Administration，FDA) 批准的药品说明书中已有超过 100 种药物被推荐进行药物基因组学生物标记物的检测，占据前 3 位的分别是抗肿瘤药物、神经精神类药物和心血管类药物。其中抗神经精神类药物有 32 种药物，包括三环类抗抑郁药、抗癫 药、选择性 5- 羟色胺 5-HT 再摄取抑制剂(selective serotoninreuptake inhibitors，SSRIs) 和抗精神病药。,37,药物基因组学检测,利用药物基因组学检测信息进行神经精神药物的选择和剂量调整是否优于标准
32、治疗，尚缺乏大型对照研究。一方面源于此类药物复杂多样的生物学效应；另一方面，目前对其药物机制的了解非常有限，故而设计和进行这类研究困难重重。尽管药物基因检测仍有一定局限性，但是遗传学信息仍然给临床医生选择和使用药物提供了一定依据，降低了药物使用中的风险。参考文献：倪晓珺，马春来.神经精神药物的药物基因组学检测临床应用.中国临床神经科学. 2014；（22 ）5：577583.,38,药物基因组学检测,2015年3月份科技部召开国家首次精准医学战略专家会议，精准医疗计划即将启动，2015年7月31日，我国卫生计生委个体化医学检测技术专家委员会，在广泛征求意见的基础上，制订了药物代谢酶和药物作用靶
33、点基因检测技术指南(试行)和肿瘤个体化治疗检测技术指南(试行)，并拟在2030年前，中国精准医疗将投入600亿元，国内精准医疗将在巨额资金带动下为我国医疗方式带来全新的变革。,39,药物基因组学检测,40,药物相关基因检测的适合人群,通常需要长期甚至终身接受某种药物治疗的患者(如心血管药物、精神病药物、消化道药物、抗病毒药物)；有过严重药物不良反应史或家族成员中有过药物不良反应的人；同时接受多种药物治疗的患者；经常接触有毒物质的患者；使用某种药物效果一直不理想，病情控制不稳定的患者；某些特殊人群：儿童和老年人等适合作药物相关基因检测。资料来源：张捷，常李荣.基因检测指导精准药物治疗.医学科普顾
34、事 2017-12-31 00:53,41,根据临床症状选择药物,谵妄状态：是意识障碍的一种表现 , 定向力全部或部分丧失 , 出现大量的错觉、幻觉 , 以幻视多见 , 出现不协调性精神运动性兴奋 , 思维不连贯 , 有时出现片断妄想。谵妄状态往往夜间加重 , 昼轻夜重 , 持续数小时至数日 , 意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。多见于感染及中毒。可选用第二代抗精神病药物口服 , 如奥氮平、利培酮、奎硫平 , 也可用第一代抗精神病药物治疗 , 小剂量氟哌啶醇或奋乃静可有效地控制兴奋躁动。幻觉状态：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验 ,是一种虚幻的知觉 , 幻觉是临床上最常见的精神病性
35、症状。可选用第一代抗精神病药物奋乃静、舒必利 , 第二代抗精神病药物利培酮、奥氮平、奎硫平等。,42,根据临床症状选择药物,偏执状态：是一种病理性的歪曲信念 , 信念的内容与事实不符 , 但患者坚信不移。可选用第二代抗精神病药物口服 , 如利培酮、奥氮平、奎硫平等。兴奋躁动状态：表现言语动作增多、吵闹、不合作。可选用镇静作用强的第二代抗精神病药物口服 , 如奥氮平、奎硫平等 , 严重者可予肌注氟哌啶醇或氯丙嗪针剂。木僵状态：表现为动作行为和言语活动的抑制或减少。典型的木僵表现为不言、不动、不食、面部表情固定 , 大小便潴留 , 对刺激缺乏反应 ; 亚木僵状态表现为问之不答、表情呆滞 , 但在无
36、人时能自行进食、大小便。木僵常见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器质性精神障碍 , 可选用第一代抗精神病药物舒必利静滴或口服 , 也可选用第二代抗精神病药物。,43,根据临床症状选择药物,合并躯体疾病时的药物选择：1）心脏病患者 : 首选对心脏不良反应小的药物 , 如奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药物 , 用药剂量应尽可能降低 , 监测 EKG 等。2）肝病患者 : 精神药物均在肝脏内代谢 , 肝功能受损时药物代谢将受到影响 , 宜选择低剂量高效价药物 , 如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等 , 剂量宜减少 , 避免应用肝损大的氯丙嗪。3）糖尿病患者 : 奥氮平、氯氮平等药物可诱发高血糖、型糖尿病
37、 , 血糖异常或糖尿病患者应尽量避免使用这类药物 , 而齐拉西酮、阿立哌唑对血糖影响小。参考文献：吴彦，施慎逊.抗精神病药物的评价与临床选择.上海医药.2009；（30）10：444447.,44,联合用药问题,考虑到药物相互作用、药物不良反应、药品价格及服用方便性等多种因素 , 推荐单一使用抗精神病药物 , 许多研究结果也支持单一药物能有效控制症状 , 但足量、足疗程单一用药疗效不好 , 可考虑联合用药。联合用药的一般原则是应考虑作用机制不同的两种药物联合使用。英国精神病学研究院将抗精神病药物联合使用归纳为以下5 类: 1)第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物联合使用; 2)两种 ( 以上
38、 ) 第二代抗精神病药物联合使用; 3)第二代抗精神病药物合并其他精神药物 ( 如情绪稳定剂 ) ; 4) 联合应用第一代、第二代抗精神病药物及镇静药物; 5)氯氮平与其他抗精神病药物联合应用。,45,联合用药问题,第一代抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等有较强的抗幻觉妄想的作用 , 联合第二代抗精神病药物对阴性症状治疗作用 , 对部分难治性患者确实起到了较好的治疗效果 , 并且在部分病例中 , 联合用药在一定程度上可以减少单一药物的使用剂量 , 减轻可能的药物不良反应 。尽量避免具有相似不良反应的抗精神病药物联合使用 , 譬如对心脏传导功能都有影响的硫利达嗪和齐拉西酮。参考文献：吴彦，施慎逊.抗精神病药物的评价与临床选择.上海医药.2009；（30）10：444447.,46,谢谢！,47,
