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1、精神障碍的药物治疗,讲 义,常用精神障碍治疗药物的分类,抗精神病药 antipsychotics抗抑郁药 antidepressants抗躁狂药 antimanics 又称心境稳定剂 mood-stabilizers抗焦虑药 anxiolytics,精神障碍的药物靶症状,精神病性症状（幻觉妄想等）抗精神病药 情感症状（抑郁或躁狂）抗抑郁药、抗躁狂药焦虑症状（神经症性症状）抗焦虑药器质性症状（痴呆谵妄等）脑代谢药等,药物治疗与心理治疗的关系,重性精神病：药物治疗为主，心理治疗为辅。尤其缓解期应加强心理治疗，促进自知力恢复、提高药物治疗依从性轻性精神病：即神经症性障碍等。心理治疗为主，解决内心冲突
2、；药物治疗为辅，用于减轻症状。,一.抗精神病药,Antipsychotic drugsneuroleptics,抗精神病药：定义,抗精神病药主要用于治疗精神分裂症 及其他精神病性精神障碍。,30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00s,ECT,抗精神病药的发展,阳性症状,阴性症状,情感症状,认知损害,妄想,幻觉,言语紊乱瓦解性症状,紧张症,情感淡漠,意志缺乏疏懒少语,社交退缩,注意,记忆执行功能,抑郁,焦虑消极自杀,敌对攻击,社会/职业功能受损,精神分裂症治疗目标的演变,减少攻击性减少自伤,在家属帮助下可以院外治疗,控制阳性症状,延缓复发控制阴性症状,1960s前,1960-
3、70s,1980s,1990s,改善社会功能回归社会,21世纪,预后良好“病程 15年住院时间 10%过去1年的门诊患者,预后不佳“病程 15年住院时间 50%最近3年的住院患者,健康者, 侧脑室 第三脑室,精神分裂症预后不佳“ 预后良好“, 丘脑体积,Staal et al., Am J Psychiatry 2001,抗精神病药：化学结构分类(1),吩噻嗪类 氯丙嗪等(详见下一张)硫杂蒽类 三氟噻吨等丁酰苯类 氟哌啶醇等苯甲酰胺类 舒必利等二苯氧氮平类 氯氮平其他 利培酮等,抗精神病药：化学结构分类(2),吩噻嗪类 二甲胺侧链：氯丙嗪等 哌啶侧链：硫利达嗪等 哌嗪侧链：奋乃静, 三氟拉嗪,
4、 氟奋乃静等,抗精神病药：化学结构分类的意义,新药开发同一基本结构的衍生物活性化学基团的组合临床应用如某个抗精神病药在足够疗程下效果不佳，则可以通过换用不同化学结构的药物来寻求疗效,抗精神病药：按效价的分类,低效价类：临床应用的剂量高，镇静作用强(舒必利例外), 对心血管和肝脏的毒性较强，而锥体外系反应较弱。如氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登、氯氮平和舒必利等高效价类：临床应用的剂量低，镇静作用弱，对心血管和肝脏的毒性较小，而锥体外系反应较强。如氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静等,抗精神病药：效价分类的意义,有助于描述药物副作用与剂量的关系临床可以根据此特点选择药物,抗精神病药：药理作用分类,典型
5、抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断，治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为 5-HT2A-D2 受体阻断，治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，代表药氯氮平、利培酮等,非典型抗精神病药已成为一线治疗药物,疗效佳，副作用少 : overall efficacy (PANSS, BPRS) positive & negative symptomsBetter safety profileless EPS研究结果与临床相符 : In
6、tegrated DatabaseMeta-analysesRandomised clinical trials,抗精神病药：长效制剂,五氟利多氟奋乃静癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯三氟噻吨癸酸酯哌普嗪棕榈酸酯,抗精神病药：作用机制(1),阻滞多巴胺(DA)受体 抗精神病作用(中脑边缘和中脑皮质系统)：经典抗精神病药的临床效价与D2受体阻滞相关主要改善精神分裂症的阳性症状 锥体外系副作用(黑质纹状体系统) 催乳素升高作用(结节漏斗系统),抗精神病药：作用机制(2),阻滞 5-羟色胺(5-HT)受体：可以减轻锥体外系副作用可能与精神分裂症阴性症状的改善有关阻滞去甲肾上腺素(NE)、乙酰胆碱(Ach)受体和
7、组胺受体(H1)：产生多种副作用,抗精神病药：作用机制(3),阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、嗜睡等副作用阻滞组胺受体(H1)体重增加、嗜睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体(1)头晕、体位性低血压等副作用,典型抗精神病药D2受体阻断作用,典型抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞 D2、M1、 H1 和 1 受体,多巴胺通路,多巴胺通路与典型抗精神病药,黑质纹状体通路EPS中脑边缘通路抗精神病作用中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状）结节漏斗通路催乳素分泌,Kasper et al 2000,26,26,64,73,73,75,88,0,20,40,60,80,100,D2 受体占有率
8、(%),n=4,n=3,n=5,n=12,n=6,n=6,n=6,氯氮平 475 mg,思瑞康 600 mg,利培酮 3 mg,佐替平 225 mg,奥氮平 18 mg,利培酮 8 mg,氟哌啶醇 13 mg,EPS,抗精神病药纹状体 D2 受体的占有率,氯氮平多受体阻断作用,利培酮5-HT2A-D2受体阻断作用(SDA),阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞,抗精神病药：药代动力学,吸收：易被肠道吸收分布：血浆蛋白结合率高, 过量不易透析清除 高脂溶性, 易
9、通过血脑屏障代谢：首过代谢 肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导 半衰期较长, 5 10天达到稳态浓度, 可一日 一次给药排泄：多数经肾脏排泄, 少数经粪及乳汁等排泄,抗精神病药：治疗作用,抗 精 神 病 作 用：抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状) 激活作用(治疗阴性症状)非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用,抗精神病药：适应症,精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作的控制具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗,抗精神病药：禁忌症,禁用重症肌无力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者,慎用肝、肾、心血管疾病巴金森氏症癫痫严重感染者,抗精神病药：临床作用
10、特点（药物选择）, 抗精神病作用 药 名 阳性症状 阴性症状 EPS 镇静作用 抗胆碱能作用 氯丙嗪 甲硫哒嗪 氟哌啶醇 氟奋乃静 氯噻吨 氯氮平 舒必利 ,抗精神病药：剂量(1),药 名 剂量范围(mg/day)氯丙嗪(chlorpromazine) 200 600硫利达嗪(thioridazine) 200 800奋乃静(perphenazine) 12 64三氟拉嗪(trifluoperazine) 10 60氟奋乃静(fluphenazine) 10 40氟奋乃静癸酸酯 12.5 50mg q2wk,抗精神病药：剂量(2),三氟噻吨(flupenthixol) 2 12氟哌啶醇(hal
11、operidol) 8 40氟哌啶醇癸酸酯 50 100 mg q4wk五氟利多(penfluridol) 20 60 mg qw舒必利(sulpiride) 200 1500氯氮平(clozapine) 100 600利培酮(risperidone) 2 6,抗精神病药：用药方法,口 服：1 2周逐步达到有效剂量，急性期分次 服，急性期过后或慢性病人可每日一次 晚间服，或者中晚二次注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病 人，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙 嗪50 mg或氟哌啶醇5 10 mg每4小时 一次，必要时静脉注射或点滴长效制剂：适用于慢性及不依从的病人,抗精神病药：疗程,治
12、疗期： 2 周内达有效剂量，直到症状控制，一般 需 46 周巩固期：仍继续应用有效剂量至少 68 周维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗 精神病药可以减至治疗量的 2/31/4，维 持治疗时间见后停 药：逐渐减量，直至停用,抗精神病药：维持治疗时间,急性发病、症状持续时间短暂(不足三个月)、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者，6 12个月左右首次发病后应维持 2 3 年第二次发病者应维持 5 年 3 次或 3 次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗。,抗精神病药：预防复发作用,维持时间和复发2年内用药维持治疗的复发率40%2年内不用药维持治疗的复发率80%维持剂
13、量与复发(1年随访，氟庚酯)高剂量组(12.5-50mg/2w) 14%中剂量组(2.5-10mg/2w) 24%低剂量组(1.25-5mg/2w) 56%,抗精神病药：副作用(1),抗多巴胺能作用(锥体外系反应) 急性肌张力障碍 acute dystonia 静坐不能 akathisia 巴金森氏症 parkinsonism 迟发性运动障碍 tardive dyskinesia, TD,附：抗巴金森氏症药,对精神病没有治疗作用，主要用于控制抗精神病药引起的锥体外系反应用法：苯海索(安坦)口服24mg每日23次治疗巴金森氏症，东莨菪碱0.3mg肌注控制急性肌痉挛与抗精神病药合用增加抗胆碱能副作
14、用, 如便秘、青光眼、尿潴留, 增加发生迟发性运动障碍,抗精神病药：副作用(2),抗胆碱能作用口干少汗尿潴留便秘视力模糊诱发青光眼,抗肾上腺素能作用体位性低血压反射性心动过速射精抑制,抗精神病药：副作用(3),精神方面副作用 过度镇静 精神运动兴奋 药源性抑郁 意识障碍或中枢抗胆碱能综合征 神经系统副作用 惊厥 锥体外系反应心血管系统 体位性的血压 心动过速 心律失常 心电图改变,抗精神病药：副作用(4),呼吸系统 呼吸抑制 肝脏 胆汁郁积性黄疸 一过性谷丙转氨酶升高内分泌和代谢 闭经 溢乳 体重增加造血系统 粒细胞缺乏 皮疹突然断药 焦虑 失眠 头疼 恶心 呕吐,抗精神病药：毒性作用,恶性征候群(malignant syndrome) 意识波动 肌肉强直 高热 肌酸磷酸激酶升高 植物神经功能不稳定猝死,抗精神病药：急性中毒,临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低体温 以及瞳孔缩小、心动过速，可致死亡处 理：洗胃、大量输液、升压(阿拉明, 禁用肾 上腺素)、催醒、保温、抗痉挛、护肝 及预防感染,抗精神病药：药物相互作用,增加三环抗抑郁药血药浓度，诱发癫痫，加剧抗胆碱副作用加重抗胆碱药的抗胆碱副作用逆转肾上腺素升压作用减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用加强其他中枢抑制剂，酒精，利尿剂的作用制酸药影响抗精神病药吸收 吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度,
