抗生素临床应用 课件.ppt

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1、2020/11/13,1,抗生素临床应用,2020/11/13,2,临床三种重要药物应用比例（%）,上海医药 2001；22（11）：487,精品资料,你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,2020/11/13,5,科别抗菌药物应用情况,中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261,2020/11/13,6,科别抗菌药物应用合理率(%),中国医院用药评价与分析 2001;1(5):

2、261,2020/11/13,7,不合理用药的表现,中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261,2020/11/13,8,儿科各病房抗生素使用情况,中华医院感染学杂志 2000;10(2):145,2020/11/13,9,药物商品名繁多,2020/11/13,10,抗菌药物应用现状,1抗菌药物应用指针太松2过度应用重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4受不良社会风气影响,2020/11/13,11,抗生素滥用恶果 耐药菌的选择 抗生素不良反应,2020/11/13,12,抗生素对耐药菌的选择,2020/11/13,13,抗

3、生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,BACTERICIDE,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,2020/11/13,14,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格,2020/11/13,15,抗生素 药代动力学 药效学 毒理学 特殊抗生素应用细菌 耐药机制 特别细菌感染（人体）,抗生素应用基础理论,2020/11/13,16,抗生素抗

4、菌机制作用于细菌胞壁作用于细菌胞膜作用于细菌蛋白质作用于细菌核酸作用于细菌叶酸代谢作用于细菌脂蛋白,2020/11/13,17,抗生素抗菌作用机制,2020/11/13,18,抗生素药效学,1.细菌敏感性(MIC/MBC)2.抗菌谱(抗菌机制)3.抗菌特征（杀菌/抑菌）4.抗生素后效应(PAE)5.抗生素联合,2020/11/13,19,MIC/MBC,MIC:体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。MBC:体外培养基中孵育18-24小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素浓度。,2020/11/13,20,抗生素针对菌,万古霉素,氟喹诺酮类,谱 （SPECTRUM）

5、,2020/11/13,21,杀菌曲线,Time (h),Optical density,antibiotic,杀菌剂与抑菌剂,2020/11/13,22,不同类别抗生素联合效应1 抗菌效果分类： 杀菌剂：-内酰胺, 氨基甙类，喹诺酮类 抑菌剂：四环素 ,磺胺,林可酰胺 类,大环内酯类 2 联合效应一般原则 杀菌剂 + 杀菌剂：协同 杀菌剂 +抑菌剂：拮抗,2020/11/13,23,联合用药的优点1.取得协同抗菌作用 磺胺+TMP 青霉素+氨基甙类 两性霉素 B+氟胞密啶 2.处理混合性感染 3.减少耐药菌产生4.严重感染的经验治疗,2020/11/13,24,联合用药的缺点1.可能的拮抗作

6、用 2.增加毒副反应 3.增加费用 4.不恰当使用可能增加耐药菌产生,2020/11/13,25,PAE（抗生素后效应）,细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细菌仍然受抑制的现象,2020/11/13,26,PAE 现象,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,2020/11/13,27,PAE 现象决定于：,细菌种类 抗生素种类 药物浓度 细菌暴露时间,2020/11/13,28,PAE,革兰阳性菌 大部分抗生素均有1-2小时革兰阴性菌氨基甙类、喹诺酮类常有 2小时,2020/11/13,29,药代动力学 （Pharmacokinetics）,CmaxClu Vd,TmaxA、,T1/2、AUC,C=Ae

7、-at-Be-bt,2020/11/13,30,抗生素药代动力学,参数： T1/2 Cmax Siteconcentrations Excretion,2020/11/13,31,抗生素药代动力学,特殊人群：老人 儿童 肾功不良者 肝功不良者 孕妇 哺乳期,2020/11/13,32,药代动力学 vs 药效学,Cmax/MICAUC/MIC,2020/11/13,33,不同药物不同浓度杀菌曲线,Time（h）,LogCFU,Tobramycin,Ciprofloxacin,Ticarcillin,2020/11/13,34,抗生素PK/PD参数,T(h),Con.,Cmax/MIC,AUC/M

8、IC,MIC,TMIC,2020/11/13,35,浓度依赖性抗生素（AUC/MIC）,AUC/MIC,Effective rates,2020/11/13,36,1.抗生素的抗菌活性随药物浓度 增加而增加2.临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC 10 3.这类药物有：氨基甙类、喹诺 酮类、阿奇霉素、四环素、链 阳霉素、万古霉素。,浓度依赖性抗菌作用,2020/11/13,37,浓度非依赖性抗生素（TMIC）,2020/11/13,38,浓度非依赖性抗菌作用,抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间

9、。一般为40%给药间歇以上。这类药物有：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、可林霉素、恶唑烷酮,2020/11/13,39,抗生素药效学与药代动力学分类,%TMIC=lnDose/(VdMIC) T 1/2/ln2 100/DI,2020/11/13,40,理想抗生素特征1. 强大选择性抗菌活性;2. 抗菌活性不受体内环境影响; 3. 不易诱导耐药/生态影响小;4. 良好的体内过程; 5. 令人满意的治疗效果; 6. 对人体毒副反应小; 7. 水溶性好，性质稳定; 8. 可以多种途径给药;9. 价格合理。,2020/11/13,41,抗生素与细菌(抗菌机制、耐药机制、抗菌谱、毒理等),-内酰胺 青霉

10、素类 头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂 青霉烯类 头孢烯类 单环类 头霉素喹诺酮类大环内酯类,2020/11/13,42,-内酰胺抗生素,2020/11/13,43,青霉素G,青霉素V,氨苄西林,苯唑西林,哌拉西林,2020/11/13,44,青霉素类抗生素,一 90年代以前：30种1 天然青霉素：青霉素G，G2 口服不耐酶：青霉素V、菲奈西林，普匹西林3 耐青霉素酶：甲氧西林，萘夫西林，苯唑西林，邻氯西林 口服：氯唑西林，双氯西林，氟氯西林,2020/11/13,45,青霉素类抗生素,4 广谱青霉素：氨基青霉素：氨苄西林，阿莫西林，环西林，匹氨西林，酞氨西林，巴氨西林，菱氨西林，赫他西林羧基青霉

11、素：羧苄西林、替卡西林，羧茚西林，羧酚西林 磺基青霉素：磺苄西林，酰脲类：呋苄西林, 哌拉西林，阿洛西林，美洛西林，阿帕西林,2020/11/13,46,青霉素类抗生素,抗铜绿假单胞菌：羧苄西林，磺苄西林，替卡西林，呋苄西林，哌拉西林，天冬西林5 窄谱（G）：美西林, 匹美西林，巴美西林，替莫西林6 -内酰胺酶抑制剂复合剂: 奥各门丁Augmentin(阿莫西林/克拉维酸) 优力新Urysin(氨苄西林/舒巴坦) 舒普深Sulperazone (头孢哌酮/舒巴坦) 特美汀Timentin (替卡西林/克拉维酸) 特治星Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）,2020/11/13,47,各代头孢菌

12、素抗菌特征比较,2020/11/13,48,头孢菌素类抗生素,90年代以前 1代3代 第一代: 头孢噻吩，头孢噻啶，头孢唑啉， 头孢乙晴，头孢匹林口服：头孢氨苄, 头孢羟氨苄，头孢拉定 头孢曲嗪特点1 对青霉素酶稳定2 广谱，对金葡菌有作用，肠道杆菌 绿脓杆菌无效3 对G 杆菌产的-内酰胺酶不稳定,2020/11/13,49,头孢菌素类抗生素进展,第二代: 头孢呋辛, 头孢孟多, 头孢尼西，头孢雷特, 头孢西丁, 头孢美唑，头孢替坦口服：头孢呋辛酯, 头孢克洛, 氯碳头孢, 头孢普罗特点1。对G 杆菌产的-内酰胺酶稳定2。对G菌如金葡菌保留较好的活性3。阴性杆菌4。对厌氧菌有效5。对绿脓杆菌(

13、-),2020/11/13,50,头孢菌素类抗生素进展,第三代：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢磺啶，头孢匹胺，头孢地嗪，头孢甲肟，口服：头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢布坦，头孢妥仑酯，头孢他美酯,2020/11/13,51,头孢菌素类抗生素进展,三代头孢菌素特点对-内酰胺酶高度稳定强大的抗阴性杆菌对绿脓杆菌抗厌氧菌作用对G菌作用,2020/11/13,52,第四代头孢菌素特征,侧链两性离子结构。对细菌外膜更好的渗透性。独特抗菌机制：与细菌 PBP3和 PBP1亲和力强。对-内酰胺稳定性好（包括部分 ESBL& AmpC）对阳性菌作用增强。抗假单孢菌活性增强。,头孢匹肟的结构

14、,2020/11/13,53,多数为浓度非依赖性抗生素。 对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE。TMIC对治疗效果有较好预见作用.当药物浓度低于MIC时,细菌很快恢复生长.5. 半衰期普遍较短,需多次给要.持续静脉滴注疗效可能优于间歇多次给要. 同时药品经济学更优.不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关.,-内酰胺类药效学特点,2020/11/13,54,碳青霉烯类,碳青霉烯类抗生素特点：超广谱(G、G 、厌氧菌) 高效能对-内酰胺酶高度稳定.亚胺培南(Imipenem)缺点：1.在体内易受肾脱氢肽酶(DHP-1)降解， 亚胺培南/西司他汀(cilastatin) 1:1=泰能(T

15、ienam)2.半衰期短,2020/11/13,55,碳青霉烯类进展,帕尼培南(panipenem)抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似金葡菌与MRSA亚胺培南绿脓杆菌 亚胺培南革兰阴性菌，接近亚胺培南对-内酰胺酶稳定、并有抑酶作用肾毒性,2020/11/13,56,碳青霉烯类进展,美洛培南(Meropenem)，美平1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用。抗生素后效应（PAE）诱导产生-内酰胺酶的频率低,2020/11/13,57,碳青霉烯类进展,比阿培南(Biapenem) 1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定G菌 绿脓杆菌亚胺培南G亚胺培南厌氧菌= 亚胺培南,2020/11/13,58,单环

16、菌素类抗生素,单环菌素类抗生素(Monobactam)90年代以前：氨曲南(Aztreonam) ，卡芦莫南(Carumonm)特点对G-,绿脓杆菌三代头孢对-内酰胺酶稳定对厌氧菌作用弱，G+无作用90年代 至今，未见新品种上市结构 抗菌活性 -内酰胺酶稳定性,2020/11/13,59,氨基糖苷类抗生素,水溶性好肠道吸收差抑制细菌蛋白合成抗菌广谱抗菌：葡萄球菌、肠杆菌、分支菌、 铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药血清蛋白结合率低大多经肾排泄，剂量调整耳肾毒性，（神经接头阻滞）,2020/11/13,60,氨基甙类具明确PAE.属浓度依赖性抗生素.肾小管上皮细胞与内耳对氨基甙类的摄取在较

17、低药物浓度时便可达到饱和, 因此,较高血药浓度不一定导致副反应增加. 体外实验发现,反复多次给药可使革兰阴性需氧菌对药物摄取减少,即产生所谓适应性耐药.氨基甙类适于每日一次给药,氨基甙类药效学,2020/11/13,61,氨基糖苷类抗生素,90年代前：20种抗结核杆菌：链霉素,卡那霉素抗绿脓杆菌：庆大霉素，妥布霉素，小诺霉素，西梭霉素，阿米卡星，地贝卡星，异帕卡星，奈替米星抗G+,G- ：核糖霉素，卡那霉素B，福提霉素。具有特定用途：淋球菌大观霉素 局部用新霉素 肠道用巴龙霉素,2020/11/13,62,氨基糖苷类抗生素,90年代 阿贝卡星(Arbekacin) 对钝化酶稳定对MRSA有强大

18、抗菌力爱大霉素：对MRSA万古霉素研究方向保持广谱、抗菌作用毒性,2020/11/13,63,喹诺酮类,2020/11/13,64,喹诺酮类分类,泌 尿 道 感 染,全 身 感 染,2020/11/13,65,喹诺酮类构效关系,2020/11/13,66,R1: 1 改变药代与抗菌活性 2 可与8为环化，如 氧氟沙星，帕珠沙星 3 常用基团：烷基、芳香基，如乙基、环丙基、 二氟苯基等,2020/11/13,67,R2、R3: 1 与旋转酶结合部位 2 不能改变,2020/11/13,68,R3、R4: 与DNA结合、抗菌必须，不能改变,2020/11/13,69,R6: 小分子，F，与DNA旋

19、转酶结合，抗菌谱扩宽,2020/11/13,70,R7: 1 与DNA旋转酶结合 2 抗菌谱、抗菌活性改变 3 多为饱和杂环：五元（抗G+），六元（抗G-）,2020/11/13,71,R8: 1 药物相互结合 2 改变药代与抗菌谱（厌氧菌） 3 改善毒性（光毒，甲氧基）,2020/11/13,72,喹诺酮类不良反应,中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂 光敏反应：fleroxacin, sparfloxacin ,lemofloxacin (C8卤素元素有关)关节损害与跟腱炎心脏毒性: QT 间期延长 (grepafloxacin)肝毒性: ALT/AST升高(travofloxacin)溶血反

20、应: temafloxacin综合征,2020/11/13,73,喹诺酮类发展趋势,增加抗阳性菌活性增加抗厌氧菌活性扩大抗菌谱改善药代动力学特征减少副反应抗肿瘤喹诺酮,2020/11/13,74,万古霉素,2020/11/13,75,肽类抗生素,抗G：杆菌肽，短杆菌肽G：多粘菌素B, 多粘菌素E, 多粘菌素结核：结核放线菌素，紫霉素，卷曲霉素MRSA：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁免疫抑制剂：环胞素研究方向：寻找抗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的药物MDL63246对VRE有中等的抗菌作用；LY333328的半衰期较长，AUC比万古霉

21、素大10倍，对VRE、PRSP有较强活性。,2020/11/13,76,万古霉素、替考拉宁副反应,“红人”综合征肾毒性,2020/11/13,77,大环内酯类,(大环内酯类,氮内酯类,酮内酯,酰内酯 ),2020/11/13,78,macrolides,12-membered ring14-membered ring15- membered ring16- membered ring,methymycin,Natural erythromycin A,B,C etc,Semisynthetic Clarthromycin Dirithromycin Flurithromycin Roxithr

22、omycin,Ketolides telithromycin cethromycin,AzithromycinSpiramycin,大环内酯类分类,2020/11/13,79,Pharmacokinetic parameters of new macrolides,2020/11/13,80,新大环内酯类特性,对胃酸更稳定，生物利用度高: 罗红霉素，克拉霉素半衰期长: 阿奇霉素, 地红霉素,罗红霉素组织浓度高:阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度 10倍。 抗菌谱扩大，覆盖 G+ /G-球菌, 嗜血杆菌，厌氧菌，部分 G-杆菌，非细菌微生物PAE长，约 4小时。其他效应：anti-biofilms不良

23、反应少。,2020/11/13,81,恶唑啉酮(linezolid),2020/11/13,82,抗菌机制,抑制蛋白质合成早期阶段 70S核糖体形成抑菌剂,抗菌谱,革兰阳性球菌: staphylococcus, streptococcus, entrococcus etc. 部分厌氧菌分枝菌,恶唑啉酮(linezolid),2020/11/13,83,细菌耐药,耐药机制流行病学（耐药监测）特殊耐药菌治疗对策,2020/11/13,84,细菌耐药的生化基础,1 抗生素被代谢为无活性物质 -内酰胺酶、乙酰化酶等2 抗生素靶位改变 MRSA3 细菌对抗生素通透性改变4 主动外排5 细菌代谢途径改变,

24、2020/11/13,85,细菌耐药机制示意图,2020/11/13,86,细菌耐药基因传递示意图,2020/11/13,87,特殊耐药细菌,产ESBL肠道杆菌MRSAVREPRSP多重耐药菌（Mar）,2020/11/13,88,超广谱-内酰胺酶（ExtentedSpectrum Beta-Lactamases）,2020/11/13,89,porin,PG,OM,PM,革兰阴性菌耐-内酰胺机制,耐药机制水解酶产生降低胞内药物浓度多种机制联合效应,2020/11/13,90,ESBL定义,主要由肠道杆菌产生，对广谱-内酰胺抗生素具水解作用的-内酰胺酶，如第三代头孢菌素、单酰胺菌素；但对头霉素

25、无水解作用，可被克拉维酸 抑制。1983年德国首先发现常见菌：肺炎克雷伯菌,超广谱-内酰胺酶（ExtentedSpectrum Beta-Lactamases）,2020/11/13,91,ESBL epidemiology -INTERNATIONAL,Adapted from MYSTIC report,2020/11/13,92,MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）,2020/11/13,93,院内血源感染菌构成比,2020/11/13,94,青霉素 甲氧西林 1960年代 耐青霉素 1980年代 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（MRSA） 1997年 万古霉

26、素 1990年代 万古霉素耐药 肠球菌（VRE）万古霉素中介/耐药 金黄色葡萄球菌,阳性菌耐药发展情况,2002，VRSA,2020/11/13,95,MRSA耐药机制,2020/11/13,96,MRSA耐药机制,mecA基因PBP2a,2020/11/13,97,MRSA对抗生素敏感性（中国）,2020/11/13,98,耐万古霉素肠球菌（VRE）,多重耐药（multiple antibiotic resistance ，Mar),青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）,2020/11/13,99,耐万古霉素肠球菌（VRE）,2020/11/13,100,VRE感染危险因素疾病严重程度静脉应用万

27、古霉素、与广谱头孢菌素、抗厌氧菌药物基础疾病（肿瘤、免疫抑制等）使用抗生素时间,2020/11/13,101,VRE治疗广泛抗生素敏感试验可用抗生素链阳霉素新喹诺酮类恶唑烷酮类甘酰胺环素新糖肽类/脂肽类,2020/11/13,102,所得VRSA药敏结果,2020/11/13,103,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）,2020/11/13,104,Breakpoints for S. pneumoniae,2020/11/13,105,PRSP 耐药机制,青霉素作用靶位（PBPs）改变。肺炎链球菌有6种PBPs（ 1a, 1b, 2a, 2b, 2x, 和3.） 1a, 2x, 与2b变异致青

28、霉素 MIC上升. PBPs变异源于其他链球菌耐药基因与肺炎链球菌基因重组。,2020/11/13,106,PRSP治疗中敏：大剂量青霉素、阿莫西林、三代头孢菌素、喹诺酮类高度耐药：万古霉素,2020/11/13,107,多重耐药（multiple antibiotic resistance ，Mar）细菌同时对多种结构无关的抗生素耐药,2020/11/13,108,面队耐药菌的临床策略个案病例：调整治疗策略耐药流行：流行病学干预,2020/11/13,109,面队耐药菌的临床策略产ESBL菌感染流行病学与干预（例）,2020/11/13,110,耐药菌感染传播、流行耐药菌院内感染较高的病死率

29、对抗生素合理使用与否的挑战ESBL菌感染致可能广谱抗生素应用增加，进一步加重流行修订实施更合理院内感染控制方案,产ESBL菌院内感染爆发感染流行控制理由？,2020/11/13,111,欧洲某医院1993年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染分类,2020/11/13,112,微生物调查,细菌鉴定,分子分型,是否同一株细菌,感染原寻 找,控制措施,抗生素调 整,流行停止,流行监测,yes,no,流行病学调查干预程序,2020/11/13,113,控制措施隔离三代头孢限用选择性肠道去污,监控手段每日微生物实验室 ESBL菌监测直肠ESBL菌调查抗生素使用监控,2020/11/13,114,每千病人发病

30、率,头孢菌素千人DDD,欧洲某医院1993-1995年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行、头孢菌素控制使用情况,2020/11/13,115,每千病人发病率,头孢菌素千人DDD,欧洲某医院1993-2000年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行、头孢菌素控制使用情况,克隆A,克隆B,多克隆,2020/11/13,116,ICU抗生素轮替使用适用于抗生素经验治疗 败血症 通气相关肺炎 院内腹腔感染轮换时间：每4月一周期轮用抗生素组 派拉西林/他唑巴坦 伊米配南/西司他丁 头孢匹肟+/-甲硝唑,2020/11/13,117,ESBLs产生菌感染抗生素选择根据药敏结果选用抗生素碳青霉烯类氨基糖苷类酶抑制剂复方制剂喹诺酮类？,2020/11/13,118,小结ESBL菌感染控制的成功经验： 1 接触隔离 2 三代头孢限用ESBL菌感染控制新方法： 抗生素轮替使用,2020/11/13,119,谢谢,