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1、1,内皮功能与冠心病,2,107 5,000,000 106 500,000 105 20th century,压力,传统危险因素 不是唯一！ MISSING?,冠心病的传统危险因素,内皮功能障碍,精品资料,你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,5,两个事实,事实: 超过50% 男性和超过64%的女性死于没有前期症状的冠心病 (死亡是他们的第一个症状)事实: 大约50%心肌梗死患者没有高
2、危因素,6,Confidential,Lerman et al, 2003,内皮功能障碍被认为可能是冠心病危险因素中最根本的风险,7,ACS与内皮功能障碍,ACS,冠脉狭窄程度内皮功能障碍,ACS,斑块大小斑块不稳定性内皮功能障碍,8,血管内皮主要功能,1.物理屏障功能2.血管舒缩的调节3.抗凝与促凝4.炎性调节,NO（一氧化氮）PGI2（前列环素）EDHF（内皮超极化因子）,9,受损内皮,扫描电子显微镜下内皮细胞,健康内皮,梅奥诊所提供,10,多种因素可损伤血管内皮,传统危险因素肥胖（BMI 30，我国28）吸烟高血压高脂血症缺乏体力活动致动脉粥样硬化性饮食,新的危险因素高同型半胱氨酸促炎因
3、子空腹血糖和糖耐量异常高胰岛素血症空气污染（pm2.5）,内皮功能受损,动脉粥样硬化,冠心病脑卒中,11,内皮功能障碍 动脉粥样硬化 （血管病变的始动因素） （血管病变包括血管功能和结构性病变） 内皮功能障碍是动脉硬化向严重心血管终点事件进展的重要推手 动脉硬化的发生发展是一个炎性过程，抗炎是血管内皮重要功能之一 内皮功能障碍是血管老化的重要因素，表现为血管弹性功能代偿性缺失,12,动脉粥样硬化的病理过程,13,检测血管内皮功能是临床理论到实践应用的唯一有效途径,14,1986 A（有创法） 1992 B（无创影像法） 1996 C （体积描计法） 2003 D（ Endo-PAT 2000）
4、,内皮功能评估技术发展过程,15,EndoPAT 无创血管内皮功能检测仪,16,EndoPAT-2000,专利技术：外周动脉张力测定法（PAT）使用血流动力学方法，极高精度测量指尖血管床容积变化,PAT指套-体积描记生物传感器 指端血管类型丰富，且为全身交感-肾上腺素轴活性最高的部位，血管容积变化潜力最大。,17,检测原理,通过袖带充气导致肱动脉血流阻断5分钟，对内皮介导的血管张力进行量化。当袖带放气后血流冲击引起内皮依赖的血流介导的血管扩张。这种扩张表现为反应性充血，即指动脉容积发生变化，又被指尖的PAT生物传感器及时捕获，表现为PAT信号幅度增强。Endo-PAT软件对阻断前后信号幅度比值
5、进行计算，得出内皮功能评估指数（RHI）。,18,内皮功能正常,内皮功能障碍,检测结果,19,Confidential,EndoPAT 诊断内皮功能障碍与冠脉对乙酰胆碱反应对比,标准,乙酰胆碱,Bonetti et al. JACC 2004,Endo-PAT,敏感性=82%特异性=77%,24 hrs,冠脉造影,Endo-PAT的有效性研究,20,Endo-PAT与血管造影在预测 缺血性心脏病妇女的对比,Matsuzawa et al JACC 2010,IHD- 缺血性心脏病CAD 冠状动脉心脏病NOCAD 非阻塞性冠心病RH-PAT 反应性充血 外周动脉张力,“结论: 一项有用的临床测试
6、能够有效的帮助确定胸痛的高危妇女.”,J Am Coll Cardiol, 2010; 55:1688-1696, doi:10.1016/j.jacc.2009.10.073,21,8-Dec-22,(c) Itamar-Medical,高危但内皮功能正常,低危但内皮功能障碍,European Heart Journal (2010) 31, 11421148doi:10.1093/eurheartj/ehq010,高危且内皮功能障碍,低危且内皮功能正常,Endo-PAT 与Framingham危险评分outcomes = cardiac mortality, revascularizati
7、on, hospitalization,结果反应曲线Endo-PAT vs. Framingham Risk Score,22,血管内皮功能与高危患者的心血管事件,内皮功能障碍是心血管事件的独立预测因子,23,应用Endo-PAT发表的权威的期刊列表,Circulation 循环American Heart JournalAHJ，美国心脏杂志Lancet柳叶刀American Journal of Kidney DiseasesAJKD 美国肾脏病杂志Nature clinical practice . Cardiovascular medicine 自然临床实践心血管医学JACCJourna
8、l of American College of Cardiology 美国心脏病学会杂志Journal of Hypertension 美国高血压期刊Journal of Applied Physiology 应用生理学期刊 The New England Journal of Medicine N Engl J Med 新英格兰医学期刊,24,应用Endo-PAT评估冠心病患者的内皮功能,方法： 经冠脉造影证实的稳定的冠心病患者126例（冠脉狭窄50%） 内皮功能指数（RHI）1.67时提示内皮功能障碍。 比较冠心病患者危险因素的数量、血管病变程度、生化指标及应用他汀类药物等对内皮功能的影
9、响。,25,排除标准： 三个月内发生急性心肌梗死或不稳定型心绞痛 充血性心力衰竭或左室EF40% 严重的心脏瓣膜病,应用Endo-PAT评估冠心病患者的内皮功能,26,应用Endo-PAT评估冠心病患者的内皮功能,心血管危险因素包括： 男性 绝经期女性 高血压（血压140/90mmHg或服用降压药） 糖尿病（空腹血糖7.1mmol/L或服用降糖药物） 高脂血症 早发冠心病家族史 吸烟（5支/d 未戒烟）,27,测试要求：在光线暗、温度适宜的房间内平卧10分钟被测试者需禁食检查当天避免锻炼检查前12h禁吸烟和饮咖啡长效硝酸酯类药物停用12 h禁止电话，保持安静禁止服用任何高剂量维生素C或引用含有
10、维生素C的饮料若病人患急性疾病（例如流感），应推迟测试,应用Endo-PAT评估冠心病患者的内皮功能,28,34例(27%)内皮功能障碍,92例(73%)内皮功能正常,126例冠心病患者,冠心病患者内皮功能障碍的比例,应用Endo-PAT评估冠心病患者的内皮功能,29,RHI,服用他汀与未服用他汀对内皮功能的影响,应用Endo-PAT评估冠心病患者的内皮功能,1.960.57,1.610.71,P0.05,30,RHI,应用Endo-PAT评估冠心病患者的内皮功能,5.890.846.750.56,血管内皮功能对生化指标的影响,P0.05,31,不同危险分层对内皮功能的影响,应用Endo-PA
11、T评估冠心病患者的内皮功能,1.980.87,1.560.49,3个危险因素,2个危险因素,P0.05,32,RHI,冠心病患者血管病变程度对内皮功能的影响,应用Endo-PAT评估冠心病患者的内皮功能,1.590.75,1.810.68,多支病变,单支病变,P0.05,33,内皮功能障碍者服用他汀类药物前后对内皮功能的影响,应用Endo-PAT评估冠心病患者的内皮功能,RHI,1.490.13,1.980.25,P0.05,34,在多元回归分析中，我们发现吸烟、未控制的血糖、hs-CRP、高Hcy是影响血管内皮功能指数的独立影响因素。吸烟数越多、血糖、 hs-CRP、 Hcy越高，则内皮功能
12、指数越低,35,病例分析,36,病例一,患者，男性，45岁 吸烟 1年前曾行冠脉造影提示LADm60%节段性狭窄。长期服用 阿司匹林.、倍他乐克。有高脂血症，因担心副作用，自行停用降脂药。高血压病史5年，服用氯沙坦钾，血压控制较好。2013.12.4行Endo-PAT检测，内皮指数1.61，存在内皮功能障碍，给予他汀类药物治疗，同时戒烟，低脂饮食、运动。2014.3.12复查Endo-PAT指数为1.77，内皮功能已改善。（见下图）,37,Test Date: 03/12/14 08:47:36 RHI:1.77,Test Date: 12/04/13 09:32:13 RHI:1.61,38
13、,病例二,患者，女性，45岁间断胸痛有高血压、吸烟史平板运动试验结果阳性冠脉造影正常Endo-PAT指数1.48，严重的内皮功能障碍，考虑患者存在微血管病变，给予他汀类药物及ACE抑制剂。1月后复查RHI 1.98，内皮功能改善，患者胸痛很少发作。,39,病例三,患者，男性，60岁肥胖心肌梗死病史4个月，并植入支架，一直服用氯吡格雷和他汀类降脂药，几周前他汀类药物吃完，自觉症状好转自行停用。Endo-PAT指数1.5，说明内皮功能障碍，恢复服用他汀类药物治疗，1个月后复查Endo-PAT指数2.10。,40,小 结,传统高危因素对于冠心病的预测存在缺失；内皮功能障碍是心血管疾病的最早期阶段；内皮功能与冠心病的发生、发展、转归密切相关；尽早评估内皮功能，会降低严重心血管事件的发生率；内皮功能检测要求敏感、特异、准确，操作简便，重复性好；Endo-PAT可成为冠心病领域极有价值的诊断工具。,41,
