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1、分水岭脑梗死 宿州市立医院,患者牛某，女，59岁，退休。因“左侧肢体无力、言语欠清4天，加重2天”2017年01月28日 18:00入院。现病史：患者于4天前无明显诱因下出现左上肢钝木无力，左手持握不紧、行走基本正常，持续约2min左右自行缓解，当日上午反复发作4-5次，至中午拖地时再次发作且不能完全缓解，晚上出现一过性言语不清、舌根僵硬，3天前来我院门诊查头颅MRI+MRA：双侧皮层下腔隙灶，右大脑中动脉近段轻度狭窄。予以“阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、前列地尔”对症治疗，入院前2天自觉左腿行走无力、行走拖步。病程中无意识不清，无复视，有左侧口角流涎，无明显饮水呛咳，无四肢抽搐。,病例分享,既
2、往史：近期多次测血压高于正常范围，最高达178/100mmHg 。查体： BP：160/100mmHg,言语欠清，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧上下肢轻瘫试验（+），左上下肢肌力4+级，双侧病理征未引出。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血脂、血糖、凝血功能未见明显异常。颈部血管彩超：右侧颈动脉内中膜不均匀增厚伴斑块形成（狭窄率小于50%），双侧椎动脉未见异常。头颅MRI：右侧岛叶及右侧脑室旁白质多发串珠状斑片状长T1长T2高FLAIR信号；双侧额叶皮层下及脑室旁白质多发缺血灶。,结论：右侧岛叶及右侧脑室旁白质（皮质下型）脑梗死。,分水岭脑梗死(cerebral water
3、shed infarction，CWI)又称为边缘带梗死，通常指颅内大动脉供血区域之间的边缘带发生的脑梗死，约占全部脑梗死的10%。临床表现多种多样，主要与梗死的部位和梗死面积的大小有关,有特殊的影像学表现。随着神经科学与影像学的发展，临床对CWI的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。,病因及发病机制,低血压,微栓子,颅内动脉狭窄或闭塞,血容量低,血流动力学异常,后交通动脉的解剖变异,分水岭脑梗死,病因及发病机制,目前认为，低血压和低血容量是引起CWI的最常见原因；传统卒中危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病和心脏病均是CWI的危险因素。其发病机
4、制包括低灌注和(或)栓子清除障碍。,病因及发病机制,血管异常 当颈动脉严重狭窄或闭塞时，大脑前动脉（ACA）与大脑中动脉(MCA)或MCA与大脑后动脉(PCA)供血交界区血供减少，容易导致分水岭区低灌注，尤其当血液处于高凝状态，或前、后交通动脉及侧支循环发育不良，生理性低血压，服用降压药物造成血压过低时更易形成CWI。后循环颅内段血管的迂曲也是诱发脑卒中的重要危险因素。,颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横截面积减少到50以上时，血管远端压力便会受到影响，易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为1964。,粥样斑块伴出血,残留管腔,粥样斑块,ICA狭窄,后交通动脉的
5、解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm或缺如，则易发生CWI。,细小,缺失,血流动力学改变 脑血流在体循环中位置最高，脑分水岭区域的动脉吻合网较脑内其他区域少，易受体循环低血压、低血容量的影响，如血压过低、外伤手术出血、血液透析、严重脱水、腹泻、严重的心脏疾病等易诱发CWI。高脂血症、 高同型半胱氨酸血症、血小板凝集、高嗜酸粒细胞血症等因素结合血流动力学改变，更容易诱发 CWI。,病因及发病机制,微栓子学说 血小板栓子、癌瘤栓子、大动脉粥样硬化斑块、心脏附壁血栓、脂肪栓子等可随血流到达动脉分支末端，ACA与MCA供血交界区域的血管分支最容易受到累及，微栓子不易被淤滞的血流清除，易导致 CWI 形
6、成。,病因及发病机制,发病年龄多大于50岁，男女无明显差异。多有高血压、动脉硬化、糖尿病、冠心病、反复发作的低血压史、一过性缺血发作史或血容量不足表现。其神经系统症状与体征取决于分水岭脑梗死发生的位置。根据梗死位置不同临床上主要可分为以下几种类型：皮质型（皮质前型、 皮质后型、 皮质上型）、皮质下型(即内分水岭梗死)、小脑型。,临床分型及各型临床特点,背面观,底面观,外面观,内面观,ACA：额叶底部、半球内侧面、半球外侧面的背侧边缘MCA：半球外侧面中央部、基底核、 内囊膝部及后肢（后3/5）PCA：颞叶底部、枕叶,颅内主要动脉的供血范围,大脑前、中、后动脉的供血范围与机能区的关系,小脑血管的
7、来源及分布范围椎动脉 小脑后下动脉 分布于小脑下面后部基底动脉 （尾段） 小脑前下动脉 分布于小脑下面前部（吻段） 小脑上动脉 分布于小脑上部,上动脉,前下动脉,1.皮质前型,位于大脑前、大脑中动脉边缘区，额中回附近，呈带状或楔形。主要表现为以上肢为主的轻偏瘫及感觉异常，一般无面舌瘫，优势半球受损可出现不同程度的运动性失语 可伴有精神障碍、 强握反射等额叶症状。,CWI的分型图示,2.皮质后型（最常见）,位于大脑中、大脑后动脉皮质支之间，即顶叶后部及枕、颞叶交界区的角回。主要表现为偏盲或象限盲，轻偏瘫，可伴有经皮质感觉性失语或体像障碍等症状。,3.皮质上型,位于大脑前、大脑中及大脑后动脉皮层支
8、之间的交界区，即在额中回、中央前后回上部、顶上小叶和枕叶上部，呈前后走行的长带状或线状。主要表现为以下肢为主的不全瘫痪及感觉障碍。,顶间沟上下缘,中央前后回上1/4,额中回上缘,顶上小叶后部,颞下回上缘,月状沟前皮质,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。,皮质下型通常是由一系列三个或以上直径为3mm或更多的梗死区域组成，成线条型分布于侧脑室旁、半卵圆中心及放射冠。皮质下型CWI以影像形状为基础可分为融合型或局灶型，局灶型通
9、常形状较大，成雪茄型或串珠样邻近侧脑室。症状主要以偏瘫、偏身感觉障碍为主；融合型可表现为逐步的偏瘫，通常较局灶型恢复较慢，预后较差。,弥散加权成像显示的C-IWS(A)和P-IWS (B),皮质下型(即内分水岭梗死)可分为侧脑室旁融合型内分水岭梗死confluent IWS (C-IWS）和单个型内分水岭梗死partial IWS (P-IWS)。,Li HF1,Zhang X,Zhang Y, etal. Clinicalandneuroradiologicalfeaturesofinternalwatershedinfarctionand theocclusivediseasesofcar
10、otidarterysystem.,Li HF1,Zhang X,Zhang Y, etal. Clinicalandneuroradiologicalfeaturesofinternalwatershedinfarctionand theocclusivediseasesofcarotidarterysystem.,本例患者全脑血管造影术发现右侧大脑中动脉重度狭窄。,4.皮质下前型,位于大脑中动脉的皮层支与豆纹动脉或脉络膜前动脉的交界区、大脑前动脉皮层支与回返支的交界区，即在侧脑室前角外侧呈条索状由前向后外走行。通常均有轻偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球可致不全性运动性失语。,位于大脑中动脉皮层
11、支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。位于侧脑室体旁的放射冠脑组织，沿尾状核体外侧呈条索状前后走形。表现为轻偏瘫及构音障碍。,5.皮质下上型,皮质下上型,6.小脑型,位于小脑上动脉与小脑后下动脉的交界区，主要表现为意识障碍及小脑性共济失调。,上动脉,上动脉,前下动脉,后下动脉,辅助检查,CT可发现皮层和皮层下白质梗死灶。皮质前型及皮质后型梗死灶，CT表现为扇形和三角形，尖端朝向侧脑室，底朝向软脑膜面的低密度灶。脑内型病灶呈点片状或条索状低密度灶，有时不易与腔隙性脑梗死、半卵圆中心梗死相区别。 脑内型CWI病灶比腔隙性大，一般1.5cm，且位置靠上层。在脑内存在有2个或2个以上圆形梗死灶，沿脑内分水岭区
12、域(侧脑室外上方)形成串珠状的梗死则提示脑内型CWI，可与半卵圆中心梗死相鉴别。,辅助检查,MRI CWI病灶T1呈低信号，T2呈高信号，并能明确显示梗死部位和形状。T2对白质病变很敏感，对脑内皮层下病灶诊断率高于CT，T2可见白质内点片状长高强度信号区，有时融合成片，远离大脑皮层和侧脑室壁，沿侧脑室背侧扩展。典型的脑内型CWI呈多发玫瑰花样脑梗死灶或雪茄烟样梗死灶。DWI可发现超急性期、小及多发病灶，并能区分急性病灶和陈旧病灶。DWI和PWI结合能发现缺血损伤的程度和分布，并显示低灌注区的范围。TCD 可发现狭窄的脑动脉，及进行微栓子监测。,辅助检查,血管造影可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有
13、严重狭窄或闭塞。CTA和MRA有类似作用。,DSA,CTA,治疗和预后,抗血小板聚集、 改善循环、 降低血浆纤维蛋白原等对症支持治疗；此基础上，要纠正低血压，补足血容量，纠正血液高凝状态，适当扩容治疗，维持血压稳定。输液可采用生理盐水、右旋糖苷或其他血浆代用品。对CWI的治疗与血栓性脑梗死相同。积极寻找及治疗原发病：如心脏疾患及颈动脉狭窄的治疗（见后）。预后：预后较好，出现并发症及死亡率均低。,治疗,颈动脉内膜剥脱术术,颈动脉支架置入术,治疗：予抗血小板聚集（氯吡格雷），调脂（瑞舒伐他汀）、抗凝（低分子肝素）、脑保护剂（胞磷胆碱钠）、活血化瘀（血栓通）、改善侧支循环、保护线粒体（丁苯酞氯化钠注
14、射液）等治疗。 静脉滴注，每日2次，每次100ml/瓶，疗程14天。,恩必普改善侧支循环的细胞分子机制,恩必普增加糖尿病鼠小胶质细胞VEGF表达,Neurol ogic Res 2010,32,390,恩必普增加CD31促进血管形成,BrainRes2009,1289:69,恩必普改善侧支循环的实验模型证据,恩必普保护血管结构完整,恩必普促进血管新生,恩必普恢复软脑膜微动脉血管管径,恩必普增加缺血区软脑膜微动脉血流速度,恩必普改善侧支循环的临床观察证据,恩必普保护线粒体,该患者经过一个疗程的治疗后，左侧肢体偏瘫症状完全恢复，右侧大脑中动脉狭窄建议颅内支架植入治疗，患者暂时未作决定，出院后继续口服药物治疗。,谢谢,
