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1、慢性阻塞性肺疾病 教学查房,1,GOLD2017慢阻肺的定义,首次将“持续的呼吸道症状”写入定义。以“气道和/或肺泡异常”的病理结果取代旧定义中的“慢性炎症反应的增加”病理机制，炎症反应增加带来的结果更为直观展现。“持续的呼吸道症状”更贴近临床实践，给临床医生一个清晰提示，需要重视伴有慢性呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）的患者。,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,2,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and P
2、revention of COPD. Updated 2017Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721,慢阻肺气流受限发病机制1：,从未吸烟或对香烟不敏感,50岁时戒烟,65岁时戒烟,3,1. Wedzicha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796.2. Anzueto A, et al. Proc Am Thorac Soc 2007:4:554564.,气道炎症加剧导致慢阻肺急性加重,4,慢阻肺的诊断,5,慢阻肺的综合评估,慢阻肺ABCD评估工具的更新是GOLD2017报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状
3、和急性加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中独立出来。,6,慢阻肺的综合评估肺功能评估,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,制定治疗决策特定情况下药物选择（比如：肺功能水平和症状水平相矛盾）考虑其他诊断，当症状和气流受限程度不成比例）非药物治疗（比如：介入治疗）识别肺功能快速下降,用于预后,7,慢阻肺综合评估症状评估,8,慢阻肺急性加重的定义,慢阻肺急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,GOL
4、D 2017,如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。 -2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南,9,急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标1,2,1. GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD2. Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138,既往1年内频繁出现急性加重的患者，第二年再次发生急性加重的比例高达80%,10,慢阻肺急性加重的诊断,诊断完全依赖于临床表现慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查排
5、除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。,11,慢阻肺急性加重辅助检查,辅助检查,急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确,12,气流受限的严重程度 症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症目前治疗方法效果不佳既往机械通气使用情况,辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定意识障碍,慢阻肺急性加重的严重程度评估,病史,体征,13,门诊慢阻肺急性加重患者的处理,14,控制性氧气治疗,短效支气管扩张剂 茶碱类药物,机械通气:无创与有创,急性加重,糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入,抗生素,急性加重住院
6、治疗措施,GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2017),15,普通病房慢阻肺急性加重的处理,16,急性加重抗菌药物的选择,17,氧 疗,一般为低流量,调节氧流量以改善患者低氧血症, 保证氧饱和度在88-92%为目标氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或酸中毒,18,不推荐使用呼吸兴奋剂,19,.BMJ 2003;326:18
7、5.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.,具有下列至少一项呼吸性酸中毒（动脉pH7.35和/或PaCO245 mmHg）严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在。,不能耐受NIV或NIV失败呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动严重误吸持续性气道分泌物排出困难心率50次/分且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常危及生命的低氧血症，且患者不能耐受NIV,19,抗胆
8、碱能药短效抗胆碱能药（SAMA）长效抗胆碱能药（LAMA）,2受体激动剂短效2受体激动（SABA）长效2受体激动（LABA）,糖皮质激素(吸入用与全身用),磷酸二酯酶-4抑制剂,茶碱,慢阻肺主要治疗用药,20,其它药物治疗,祛痰药（粘液溶解剂）,免疫调节剂,抗氧化剂,镇咳药,抗生素,中药,流感和肺炎疫苗,GOLD 2017,21,稳定期慢阻肺的管理目标,减轻症状,降低风险,22,ABCD分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗,对于C和D组患者的治疗推荐意见缺少直接证据支持的。当有其他可用数据支持的情况下，将对这些推荐意见进行重新评估。,23,稳
9、定期慢阻肺的非药物治疗,24,康复治疗,呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。营养支持和教育,氧疗,通气支持,外科治疗,长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。,无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量,肺大疱切除术、肺减容术、肺移植,25,讨论,26,病例特点,患者老年男性，慢性病程急性加重。主诉：喘息伴咳嗽咳痰10余年，发热8天，加重4天。现病史： 喘息10余年，好发于夏秋交替之时，活动耐力逐渐下降，偶伴有咳嗽、咳痰，行肺功能确诊为“慢性阻塞性肺疾病
10、”。加重期经抗感染、祛痰、平喘治疗后可好转，缓解期未应用药物治疗。入院前8天前受凉后发热，Tmax3839 ，偶有咳嗽，门诊査胸CT示双肺感染，给予抗感染、平喘治疗，3天前热退，喘息无缓解遂收入院。,27,病例特点,既往史：甲型肝炎已治愈。个人史：粉尘接触史18年。吸烟史30年，40支/天，戒烟3年。,28,体格检查 T：37.5 P：87次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg 神志清楚，精神可，球结膜无充血水肿，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿罗音。心率87次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳
11、痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。,病例特点,29,辅助检查 血常规 WBC 8.0 109/L, N 77.7%, HGB 156g/L,PLT 120 109/L CRP 47.78g/L 血气分析 PH 7.419 PCO2 42.6mmHg PO2 147mmHg。 胸部CT,病例特点,30,65岁时戒烟,31,小气道功能,32,33,讨论,问题1本患者目前诊断？,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 GOLD 3级 D组 2.肺炎 3.肺气肿、肺大疱,34,讨论,问题2慢阻肺的鉴别诊断？,35,鉴别诊断,36,讨论,问题3 本例急性加重患者你是如何处理的？ 哪些内容需要评估？ 选择抗生素的依据？,37,讨论,问题4 选择抗生素的依据？,38,讨论,问题5 本患者病情稳定后出院医嘱？,39,ABCD分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗,对于C和D组患者的治疗推荐意见缺少直接证据支持的。当有其他可用数据支持的情况下，将对这些推荐意见进行重新评估。,40,谢 谢！,41,
