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1、白血病之急性白血病,讲授目的和要求,1.掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念,Pluripotential stem cells,Myeloid stem cells,Lymphoid stem cells,Unipotential progenitor cells,Immature hematopoietic cells,mature hematopoietic cells,Erythrocytes: transport oxygen,NeutrophilBasophilEosinophilMonocytes
2、/Macrophage,Defense against infection,Platelets: Mediate blood clotting,T-lymphocytes: antigen presenting,B-lymphocytes Plasma cell:,Source of antibodies,急性白血病,概述,造血干细胞的恶性克隆性疾病白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段白血病细胞增生累积，正常造血抑制,病因和发病机制,生物因素：病毒和免疫功能异常物理因素：电离辐射，使DNA突变、断裂和重组化学因素：苯、乙双吗啉、烷化剂、拓扑异构酶抑制剂
3、遗传因素其他血液病：MDS、淋巴瘤,白血病发生的两个阶段,单个细胞原癌基因决定性的突变一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活,白血病分类,急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，为原始细胞及早期幼稚细胞。病情发展迅速，自然病程仅几个月。急性淋巴细胞白血病急性髓细胞白血病慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，为较成熟幼稚细胞和成熟细胞。病情发展缓慢，自然病程为数年。慢性髓细胞白血病慢性淋巴细胞白血病少见类型白血病,急性白血病分类,FAB分类法将AL分为AML及ALLAML共分8型：M0M7ALL共分3型：L1L3WHO分型：MICM分型MorphologyImmunologyCytogeneticsM
4、olecular biology,AML FAB分型,M0(AML微分化型):BM-NEC原始细胞30%,POX、Auer rod(-) CD33等(+),CD7等可(+)M1(AML未分化型):BM-NEC原始细胞90%,POX (+)M2(AML部分分化型):BM-NEC原始细胞占30-89%,单核细胞10%M3(APL):BM-NEC异常早幼粒细胞30%,POX (+)M4(急粒单):BM-NEC原始细胞30%，粒细胞占3020%M4Eo: M4 + NEC中Eo 5%M5a(急单未分化型):BM-NEC原始单核细胞80%M5b(急单部分分化型):BM-NEC原单、幼单、成熟单80%，但
5、原单80%M6(急性红白血病):BM幼红50%,NEC原始细胞30%M7(急性巨核细胞白血病):BM原始巨核细胞30%,WHO分型,AML-WHO分型特点:白血病细胞的系列及分化程度仍是分类基础原始细胞比例仍然是诊断和预后最重要指标综合了形态学、免疫学、遗传学、分子生物学 及临床等方面特点尽量把划分独立类型的因素和仅提示预后不良 的因素分别对待将AML诊断标准由30%降为20%,WHO分型, AML伴有独特细胞遗传学异常 AML伴有多系骨髓增生异常 治疗相关性AML和MDS AML不伴特殊归类标志 急性双表型白血病,临床表现,正常骨髓造血功能受抑制贫血发热出血（原因）白血病细胞增殖浸润淋巴结、
6、肝脾肿大骨骼关节眼部、口腔和皮肤（绿色瘤）中枢神经系统白血病（发生时期）睾丸,牙龈浸润,实验室检查,血象大部分患者白细胞可增多（10109/L)也有正常或减少（1.0109/L)血涂片可见原幼细胞贫血及血小板减少骨髓象FAB 原始细胞ANC的30%WHO 20%”裂孔“现象Auer小体仅见于AML，有独立诊断意义,正常骨髓象,AML骨髓象,APL,几种常见急性白血病的细胞化学染色结果 急淋白血病 急粒白血病 急单白血病过氧化物酶 （） 分化差的原始细胞 （）（+）(POX) (）（+） 分化好的原始细胞 （+）（+）糖原PAS反应 （+）成块或 （）或（+）， （）或（+） 颗粒状 弥漫性淡红
7、色 呈弥漫性淡红 色或颗粒状非特异性酯酶 （） （）（+），NaF （+）,能被NaF 抑制不敏感 抑制中性粒细胞碱 增加 减少或（） 正常或增加性磷酸酶,fagotAuerbodies,免疫学检查,根据白血病细胞免疫学标志区分急淋与急非淋， T细胞急淋与B细胞急淋。积分系统(一) ALL各亚型细胞表面主要阳性标志裸型(Null-ALL): HLA-DR，其他CD大多数阴性。 普通型(C-ALL): CD10、CD19。 前B细胞型(Pre-B-ALL): CD19、CD20、CD22、 CyIgB细胞型(B-ALL): CD19、CD20、CD22、SmIg 前T细胞型(Pre-ALL):
8、CD7、CD5、CD2。 T细胞型(T-ALL): CD7、CD5、CD2、CD3、 CD4、CD8。,(二) AML各亚型细胞表面主要阳性标志M1: CD33、CD13、CD15。 M2 : 同M1。 M3 : CD33、CD13、CD15， 但HLA-DR及CD34应阴性。 M4: CD33、CD13、CD15、CD14。 M5: 同M4。 M6: CD33、CD13。CD71(转铁蛋白受体)、血 型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白。 M7: CD41、CD42、CD61、vWF。,免疫学检查 CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML - - - -B-A
9、LL - - - -T-ALL - - - -,By using this method of analysis, one can make a firm diagnosis in 99% of cases,染色体和基因改变,低危：t(8;21)(q22;q22) AML1-ETO M2 t(15;17)(q22;q21) PML-RAR M3 inv(16)(p13;q22) CBF-MYH11 M4EO t(16;16)(p13;q22) CBF-MYH11 M4EO,P118 types of translocations,CML,AML-M2,AML-M3,AML-M4,AML,AML
10、-M4E0,生化改变,尿酸增高凝血异常CNSL时脑脊液改变,诊断与鉴别诊断,诊断根据临床表现、血象、骨髓象分型MICM 常见染色体异常鉴别诊断MDS某些感染引起白细胞异常巨幼细胞贫血急性粒细胞缺乏症恢复期,治疗,一般治疗抗白血病治疗中枢神经系统白血病治疗造血干细胞移植,一般治疗,高白细胞血症立即用血细胞分离机清除血液过多的白细胞 化疗： AML：羟基脲(Hu) 6 10g/d po ALL: 地塞米松 别嘌醇、水化、碱化等对症处理,危险！,感染成份输血高尿酸血症营养,抗白血病治疗,诱导缓解治疗 化疗CR 的概念 白血病的症状和体征消失 血象: ANC 1.5 109/L ；BPC 100109
11、/L ；白细胞分类中无白血病细胞 骨髓象:原粒 (原幼单或原幼淋) 5%；APL原粒+早幼粒 5%；无Auer小体；红系、巨核系列正常缓解后治疗化疗和造血干细胞移植MRD的概念,ALL治疗,诱导缓解：VP（长春新碱和泼尼松）基础上加用其他药物。缓解后治疗：强化巩固、维持治疗和CNSL的防治。用原诱导方案、EA、HD-MTX+亚叶酸钙等方案交替进行早期巩固强化；巩固强化间隙及结束后用6-MP+MTX维持治疗23年造血干细胞移植 适应证,AML治疗,原则：早期强化，定期巩固，无需长期维持诱导缓解：DA(3+7)缓解后治疗高危组首选异基因HSCT低危组首选HD Ara-C为主的强烈化疗中危组强化疗、
12、大剂量化疗+自体HSCT或同胞相合HSCT均可CNSL预防 初诊高白、髓外病变、M4/M5、t(8;21)或inv(16）、CD7+和CD56+复发难治AML治疗,APL治疗,全反式维甲酸（ATRA）诱导早幼粒细胞分化成熟，+化疗维A酸综合征临床表现及治疗砷剂小剂量诱导分化，大剂量诱导凋亡 CR后用化疗与 A ATRA或砷剂交替 替维持23年,老年AL治疗,个体化治疗多数需减量用药少数体质好的患者可用类似年轻患者的方案有相合同胞供者可行非清髓性造血干细胞移植,预后,ALL患者：19岁、白细胞50109/L预后好；女性比男性预后好APL能避免早期死亡多数可治愈染色体伴t(9;22)的ALL预后差继发性AL、复发、有多药耐药、髓外浸润者预后差,
