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1、容 量 管 理,病例1,术前诊断 1.冠心病 不稳定型心绞痛； 2.心脏瓣膜病 主动脉根部、窦部及窦管交界处环缩呈隧道样狭小，主动脉壁多发环状钙化，主动脉根部及主动脉瓣轻度狭窄； 3.高脂血症； 4.外周动脉粥样硬化； 5.黄瘤病,病例1,手术情况： 冠状动脉搭桥术 昨日8:00入手术室，21:15回监护室 总共转流400min，主动脉阻断279min，心脏停跳283min，辅助循环76min,病例1,术后第一天 12:15心电监护：HR 118bpm，ABP 94/55mmHg，CVP 22mmHg， PAP 49/35mmHg，SaO2 99%呼吸机：A/C模式，呼出潮气量622ml，f1
2、5次/分，FiO250%，PEEP6cmH20,病例1,术后第一天 12:15查体：NE0.1ug/kg/min，E0.035ug/kg/min，左西孟旦2ml/h，米力农2ml/h，舒芬5ml/h，力蒙欣2ml/h，RASS -1，BT37.9，球结膜水肿明显，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音和痰鸣音，腹软，未闻及肠鸣音，四肢末梢偏凉水肿明显，前2h尿量70ml，昨日术后至早上7:00总入量4100ml，尿量745ml，引流量500ml。,病例1,血气分析 05:30 09:30 12:15(肺动脉血) Ph 7.36 Ph 7.35 Ph 7.34 PCO2 41 PCO2 42 PCO2 5
3、1 PO2 87 PO2 127 PO2 24 BE -2.1 BE -2.3 SvO2 38% Lac 5.8 Lac 4.7 Lac 2.6,病例1,术后第一天 12:15 HR 118 漂浮导管 ABP 94/55 CO 4.99 CVP 22 CI 2.74 PAP 49/35 SVR 630 SaO2 99% NE 0.1 E0.035，米力农2ml/h，左西孟旦2ml/h 2h尿量70ml 四肢水肿明显,下一步治疗？补液？利尿？,容量管理,1.有关容量的一些概念,1.血管内容量和血管外容量2.心脏前负荷（静脉回心血量）3.心排出量（CO）4.有效循环血量,一、有关容量的一些概念,1
4、.血管内容量和血管外容量,一、有关容量的一些概念,有效循环血量,1.迂回通路2.直捷通路3.动静脉短路,容量管理,二、组织灌注,1. 正常机体运作,二、组织灌注,2. 氧输送及其相关问题,二、组织灌注,2. 氧输送及其相关问题,二、组织灌注,2. 氧输送及其相关问题,二、组织灌注,2. 氧输送及其相关问题,氧耗量 vs 氧输送,二、组织灌注,3.组织低灌注状态 vs 组织缺氧,二、组织灌注,4.组织灌注状态评估代偿反应指标微循环上游灌注指标氧代谢失衡指标器官损伤和功能障碍,二、组织灌注,4.组织灌注状态评估,二、组织灌注,4.组织灌注状态评估B）微循环上游灌注指标,二、组织灌注,4.组织灌注状
5、态评估,二、组织灌注,4.组织灌注状态评估,二、组织灌注,4.组织灌注状态评估血流动力学治疗的重要目标是达到氧输送与氧需量相“匹配”氧输送要够全身细胞代谢需求的氧量也不能过度灌注，过度灌注不是没用而是有害,二、组织灌注,4.组织灌注状态评估 结论，不仅仅是“不足”和“充足”，还应该有第三个结论“是否过负荷” 保护性血流动力学治疗策略 -防止灌注不足和过负荷并重,容量管理,三、补液与利尿,补液利尿利尿与补液的转换点,三、补液与利尿,1.补液治疗-容量复苏“金三角”,乳酸,CVP,容量反应性,三、补液与利尿,1.补液治疗 血流动力学治疗的起点是CO，而不是CVP，如果组织灌注不好的原因是CO正常或
6、者偏高，SVR偏低，首先应该增加SVR，而不是补液或者强心,三、补液与利尿,1.补液治疗A)补液时机：,低CO,容量反应性阳性,组织灌注不好,B)补液速度：以不阻碍静脉回流的最快速度,C)其他方面：液体种类、补液途径等,D)补液终点：补液时机不成立时就是补液终点,三、补液与利尿,2.利尿纠正组织灌注过负荷状态改善或者保护心肺功能,SV,Pr,Pr：心脏前负荷SV：心脏每搏输出量,三、补液与利尿,12:15 CO 4.99CI 2.74HR 120,14：15 CO 5.2 CI 3.4HR 120,速尿20mg iv2h尿量850ml,病例1,三、补液与利尿,A)组织灌注过负荷状态,三、补液与
7、利尿,12:15 CO 4.99CI 2.74HR 120 SvO2 38%,14：15 CO 5.2 CI 3.4HR 120,速尿20mg iv2h尿量850ml,病例1,利尿6H后 CI 3.0HR 110 SvO2 65%,三、补液与利尿,A)组织灌注过负荷状态 血管外容量多（水肿明显） CO偏高 利尿后CO不降低,三、补液与利尿,B)改善或者保护心肺功能 改善心肌顺应性 左右心的匹配,三、补液与利尿,3.利尿与补液的转换点 -静脉回流量已经跟不上利尿量，机体开始有代偿反应来维持回心血量，CO开始低于目标值时。,三、补液与利尿,3.利尿与补液的转换点 “目标”在哪里？充血性心衰？肺水肿
8、？肾脏低灌注？ 把握器官与器官之间的平衡,容量管理,四、容量管理的思路,1.前向血流好吗？2.后向血流好吗？3.心功能匹配吗？,四、容量管理的思路,灌注好不好？,好,不好,A,B,四、容量管理的思路,A：心脏前负荷（Pr）与心功能的匹配,Pr多,心功能多,利尿,降低心肌收缩力,四、容量管理的思路,B：CO与SVR的匹配,1.CO低、SVR高,2.CO高、SVR低,3.CO低、SVR低,四、容量管理的思路,1.CO低、SVR高,Pr偏少、心功能偏多,灌注压？,补液,Pr偏多、心功能偏少,强心,A,高,低或者正常,扩血管,不动SVR,四、容量管理的思路,2. CO高、SVR低,Pr偏少、心功能偏多,降低心肌收缩力,Pr偏多、心功能偏少,利尿,A,灌注压？,高或正常,低,不动SVR,增加SVR,四、容量管理的思路,3.CO低、SVR低,Pr偏少、心功能偏多,补液,Pr偏多、心功能偏少,强心,A,灌注压低,增加SVR,总结,有关容量的一些概念组织灌注补液与利尿容量管理的思路,
