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1、小儿心源性休克的急救治疗,张 炜,1,一，危险！,心源性体克病情凶险，成人多为急性心肌梗死所致，病死率高达80%90%。小儿心源性体克病因与成人不同，有报道病死率为75%。,2,二，临床表现诊断,(1)有急性发作或急性加重的心脏疾患;(2)收缩压降至同年龄正常血压低限以下;(3)有周围循环不足表现:如苍白、发绀、心率快、少尿或无尿、足底CRT延长;(4)有心功能不全体征:如心音低钝、奔马律、肝脏增大、双肺湿啰音或血性分泌物、中心静脉压(central venous pressure, CVP)6 cmH20(0.8 kPa); (5)床边心超EF 0. 55, FS 0. 30;(6)除外其他
2、类型体克。1, 2, 5, 6为必备指标。加3, 4中任意2个症状体征即纳入。,3,三，临床表现特点1,多数患儿入院时原发心脏疾病诊断未明 。起病症状多样，易与前驱感染混淆，50%以呼吸道或肠道感染症状起病，病情迅速加重。起病症状与年龄、原发病相关，新生儿及婴儿发现症状往往较晚，多以哭吵、多汗、少吃、呕吐、腹痛、脸色苍白或发绀、呻吟、气促就诊。发生休克时临床特点:多表现为气促、脸色苍白或发绀、大汗、意识改变、尿量减少或无尿、足底CRT延长、心率增快、心脏听诊心音低钝、奔马律，易发生心率减慢或心博骤停，需心肺复苏。少数有肺出血表现(双肺湿啰音.血性气道分泌物）。,4,临床表现特点2,血气：均有代
3、谢性酸中毒或混合性酸中毒、低钾血症 、低钠血症 。X线：心影增大 、肺淤血。 心电图检查:心律失常（室上速，室速，房室传导阻滞，部分病例有2种或2种以上心律失常)。ST段压低，T波双向、低平或倒置。床边心超:EF 、FS均下降。,5,四，心源性休克的病理生理,心脏排血量不足.周围循环衰竭、血压下降、器官组织灌注不足、全身组织缺氧、营养物质供应不足和异常代谢产物的堆积，细胞代谢异常和功能紊乱，多脏器功能障碍死亡。,6,五，监测指标,(1)PE:RR、HR、Bp、T(测肛表和腋表温差以了解末梢灌注情况。正常两者之差 0.6)、尿量(最好导尿,每小时测1次)、TcSO2或PaO2。注意奔马律、肺啰音
4、、肝肿大。(2)心电监护:观察心率快慢和是否有心律紊乱。(3)CVP:代表右室前负荷.正常为612 cmH20。(4)床边超声心动图测定射血分数和心输出量(CO)。(5)q12h血气1次分。(6)用漂浮导管测定肺毛细血管楔压(PCWP).反映左心室前负荷，同时测定右房平均压以反映右心室前负荷。,7,六，治疗,关键在于：早期明确诊断，呼吸支持，纠正心衰，早期联合应用正性肌力、血管活性药，严密监测下液体复苏。,8,紧急治疗措施,不同病因和病理生理改变的心源性体克治疗措施不同。治疗应争分夺秒。治疗措施很多，应分清先后。极大多数药物应由静脉输入。输入液体量不能很多(尤其是婴幼儿)。根据病因、病情不同，
5、根据监测指标采取不同治疗措施。,9,（一），原发病治疗,ECF（心弹）：一经确诊均予洋地黄及激素;PST（阵发性室上速）：和洋地黄;FMC（暴发性心肌炎）;IvIg，甲强龙/Dx;参麦针 ；大剂量VitC(100200 mg/kg在510min内缓慢静脉注射，半小时后可重复1次，血压稳定后，q6h。D1共46次.以后qd.每次最大不超过4g。1520 d为宜。) CMP（心肌病）；仅予对症支持。抗心律失常：药物治疗无效子电击除颤或安装临时心脏起博器。合并感染者选用相应抗生素或抗病毒药物。肺栓塞：尿激酶4400u/kg 4400u/kgh或纤溶酶激活剂0.10.6mg/kgh。继续抗凝36月。,
6、10,抗心律失常,所有心律失常均先用药物控制。PST：联合应用心律平和洋地黄； ATP，婴儿剂量35mg/次0.30.5mg/(kg次),儿童剂量1015mg/次,应在心电监护下5s内快速静脉注入。1分钟可重复。用氨茶碱者剂量加大。室性心律失常：利多卡因1mg/kg加在5%10%GS1020ml中静脉推注(510min);如未能转律,可间隔510min后再给予利多卡因12次,每次12mg/kg,但累积剂量应5mg/kg。转为窦律,可改为2050ug/(kg min)。上述药物治疗无效：胺碘酮(5mg/kg IV/IO,可重复至总量15mg/kg;最大300mg。) ，药物治疗失败：电击除颤；I
7、I度以上传导阻滞：异丙肾阿托品，用药无效者安装临时心脏起搏器。,11,的注射方法,12,（二），一般治疗措施,体位：平卧、颈部稍抬高，头略后仰。保持安静、必要使用镇静剂。氧疗：维持PaO2在70 mmHg ( 9.3 kPa)以上。 吸氧：鼻管、面罩吸氧。 辅助通气：如呼吸有力，PaO2但PaCO2无明显，可用nCPAP。如呼吸表浅，节律不齐，PaO2，PaCO2，应使用机械通气，常用模式为IPPVPEEP。纠正酸中毒。PH7.30时，可用5%碳酸氢钠1ml/kg,稀释后静脉推入,不可用量过多。以免加重心脏负担，造成肺水肿和高钠血症。体克纠正后残存的酸中毒可由机体自行调整。维持血钾在4. 5
8、mmol/L左右。维持血糖在 6. 67mmol/L左右。,13,（三），抗休克,有肺、体循环淤血时要严格限制液体量，用5%10%GS补充不显性失水和静脉给药。心室前负荷不足时，液体复苏。同时静脉应用利尿剂或血管扩张剂。血管活性药，不可骤然停药。同时早期应用强心药。单药疗效不理想者采用二药或三药联合应用。FMC、CMP尽量避免使用洋地黄。,14,液体复苏,在严密监测心率、BP、肺部啰音、肝脏大小、CVP情况下进行液体复苏。先用等张晶体液5 ml/扩容，于3060 min内给与。晶体液扩容效果不佳，可用胶体液（低右、血浆）。若BP无回升且肺部啰音增多;肝脏增大或CVP710 cmH2O，则减慢补
9、液速度。同时静脉应用利尿剂或血管扩张剂。扩容效果不理想但无其它表现者，继续以上述速度扩容，同时调整正性肌力药、血管活性药用量直至血压恢复正常。复苏液量个体化;休克纠正后需限制补液量，根据年龄和心功能状况按生理需要量50%75%给予。,15,（三）血管活性药-多巴胺、多巴酚丁胺,在保证足够血容量的基础上加用血管活性药。多巴胺：215g/(kgmin) ，多巴酚丁胺：220g/(kgmin)。多巴胺升高血压作用多巴酚丁胺，但易引起心律紊乱（尤其是快速性心律失常）。如无心律紊乱首选多巴胺。小量开始，逐步加量，以达到有效剂量（婴幼儿收缩压80 mmHg，年长儿90 mmHg，脉压差30 mmHg）。如
10、剂量达到20g/(kgmin)，仍不能有效维持血压则应考虑改用肾上腺素。多巴酚丁胺强心作用多巴胺，较少引起心律紊乱，但升压作用较差。,16,（四）血管活性药-肾上腺素,肾上腺素：0.050.32g/(kgmin)。0.050.3g/(kgmin)如效果不显著,可用0.32g/(kgmin)，此时虽升高血压，但心室负担加重，因此不能持久维持血压。,17,（四）血管活性药-异丙肾上腺素,异丙肾上腺素0.051g/(kgmin),虽可暂时提高血压，但心率过快，心肌耗氧量增多，皮肤及肌肉血管扩张，减少重要脏器血液供应，常不能持久维持正常血压，因而很少使用。,18,（四）血管活性药-硝普钠,硝普钠：使用
11、多巴胺以后如血压能维持正常水平轻度升高而末梢循环不见改善（四肢仍发凉，尿量少），则可加用硝普钠。多巴胺与硝普钠剂量之比为2：1。当四肢温暖、肛温与腋温差别0.5，可停用硝普钠。110g/(kgmin),19,（四）血管活性药-硝酸甘油,硝酸甘油：有心源性肺水肿者。开始0.250.5g/kgmin，以后0.510ug/kgmin，通常为1g/kg.min。,20,（五）强心,强心甙米力农：是cAMP（环磷酸腺苷）依赖性正性肌力药，兼有外周血管扩张作用。短期应用有良好的血液动力学作用，对先心术后的心衰效果显著，但长期应用反而增加病死率。,21,（六）利尿问题,休克纠正后，仍有肺、体循环淤血可给与l
12、asix0.51mg/kg,要防止有效循环量再次。,22,（七）糖皮素,可减轻炎症反应，维持细胞内线粒体和溶酶体膜正常、保护毛细血管的完整性。FMC可用。如D.X.M，甲强龙（2.55mg/kg次），q12h。其他原因心衰：是否用有争议。,23,（八），营养心肌,磷酸肌酸（里尔通）：是参与细胞能量代谢的重要物质之一，能直接进入细胞内转化为ATP(一般外源性ATP不能进入细胞内)，迅速提供能量，对心肌细胞膜有保护作用，能抗心肌细胞氧化损伤.保护线粒体的正常功能，静脉注射剂量为12g/d。二磷酸果糖：可直接进入细胞内，增加心肌细胞的能量合成，有效稳定细胞膜，改善心肌泵血功能，显著减少脂质过氧化物生
13、成，下调Fas基因表达，抑制心肌细胞凋亡。静脉注射用量为100200 mg/(kg次)。最大量为5g,每人12次 。还原型谷胱苷肽参麦针,24,（九）处理并发症,1.呼衰2.抽搐：脑缺氧/在灌注损伤。镇静剂、降颅压（20%甘露醇0.51g/kg,30min进入）。3.肾衰4.DIC,25,七，根据血液动力学调整治疗措施,( 1)前负荷不足（血容量不足）-CVP、PCWP ( 肺毛细血管楔压)、 CO（ 心输出量） 、BP 主要治疗措施为扩容。(2)心肌收缩力不足-CVP、PCWP 、CO 、BP。主要治疗措施为多巴胺、多巴酚丁胺；若是心动过速(如室阵速)或心动过缓(如窦缓或二度房室传导阻滞)所致，应纠正心律失常。( 3)后负荷过重:-CVP 、PCWP 、CO 、BP正常/ 。心源性体克多数为BP下降，但在用多巴胺治疗过程中BP恢复正常/高于正常，而脉压差小，末梢循环不良未纠正（四肢发凉，尿量少），此时应并用多巴胺+硝普钠。,26,参考文献,马沛然小儿心源性休克的急救治疗 中国小儿急救医学2006 13（3）童凡 刘涛 施丽萍 孙眉月 36例小儿心源性体克诊治分析中华急诊医学杂志2006 15（6）:498501小儿心脏病学（3版） 人卫出版社,27,
