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1、胸科手术麻醉,胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障麻醉学，病理生理学的发展，促进了胸科手术的进步和新术式的出现直至今天，维护通气、氧合功能，维持循环稳定，最大限度降低创伤应激反应，仍是麻醉学发展的重要课题,术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响胸科手术预后的重要因素之一围术期工作目标：减少PPCs,COPD高碳酸血症吸烟ASA 2级并发上呼吸道感染肥胖年龄 70岁,全麻和腰麻外科手术时间4h术中使用潘库溴铵心、胸手术,术后疼痛术后镇静过度,术前因素,术中因素,术后因素,引起PPCs的高危因素,麻醉医师,麻醉学科发展对麻醉医师提出新要求,术前,术中,术后,麻醉医生,准确的术前评估合理的术前用药纠正术前
2、可逆因素提高氧供储备,合理的麻醉选择降低术后并发症发生几率保护性通气策略，避免气道并发症,良好的镇痛气道管理通气支持营养支持,术前肺功能评估的目的,判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善制订围术期改善呼吸功能的治疗计划,肺功能评估步骤,病史与体检 占明确主导地位ASA 1 2级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选试验胸部X片和胸部CT呼吸功能检查,呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分,心肺储备功能,肺实质功能,呼吸动力学,呼吸动力学检测 “肺功能”,容量测定肺活量（VC）深吸气量（IC）补吸气量（IRV）补呼气
3、量（ERV）功能残气量（FRC）残气量RV肺总量（TLC）,流速测定用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）流速-容量环（FVL）,与PPCS相关的肺功能参数,FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC上述参数通常以占预计值的百分数表示预计值则以年龄、性别、身高校正后得出,中度预示PPCs的肺功能参数,FVC 预计值的50%DLco 预计值的50%FEV1/FVC 预计值的70%MVV 预计值的50% 或50L/min,高度预示PPCs的肺功能参数,FVC 15 ml/kgFEV1 1 LFEV1/FVC 35%FEF25
4、%75% 14 L/sec,Celli 认为：预测开胸术后PPCs最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（ppo-FEV1%）Med Clinics of N America. 1993; 77: 309 - 325Kearny认为：ppo - FEV1%是唯一具有预示肺叶切除术后PPCs价值肺功能指标Kearney DJ. Chest, 1994;105:753-759,o-FEV1%计算公式:ppo-FEV1% = 术前FEV1%（1 - 切除的功能性肺组织所占的百分数）,估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段,对于术前存在低氧
5、血症的患者，应进行CT检查或同位素通气/灌流扫描，明确病变组织对术后肺功能的影响,病变肺与余肺质地相仿,病变肺较余肺质地好,病变肺无功能,病变肺V/Q严重失调,Holden等的研究表明（肺叶切除术）FEV1 1.60 L或FEV1% 45%和ppo-FEV1% 40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高ppo-FEV1% 40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症严重PPCS只见于ppo-FEV1% 40%的患者,Nakahara等发现ppo - FEV1%40%，术后呼吸系并发症少，严重的并发症多见于ppo - FEV1%40%ppo - FEV1% 30%的患者术后100%需要机械通气
6、支持ppo - FEV1% = 30% 40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值,肺实质功能,动脉血气分析（ABG）以往把PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 一氧化碳弥散率DLCOppoDLCO 40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的,Ferguson MK, et al. J Thor Cardiovasc Surg 1995. 109: 275 - 83,“肺功能”结合血气分析是目前临床胸科手术的主要术前评估手段,目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为,
7、FEV1% 50%，ppo-FEV1% 40%PaCO2 50mmHg临床麻醉学,临床技术进步,手术技巧,机械辅助通气,纤支镜,CO2潴留，氧合,分泌物滞留,创伤，应激,传统肺功能中预测能力下降,患者失去最佳治疗的机会,新的肺功能的评估流程,在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动检测患者运动时的氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、分钟通气量（VE）等以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈（AT）表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能,心肺联合运动试验,当患者运动达到极限时，其氧耗量VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max临床上考虑到安全因素，
8、只让患者作亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peak VO2peak VO2max,无氧阈（AT）是指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示 无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成 （V-slope法）,无氧阈的界定,乳酸法通气法目前通用的方法近红外线法,最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标,Walsh等发现：高危患者中（FEV141%）VO2max15ml/kg/min围术期死亡率为0VO2max20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症Ann Thorac Surg 1994；58：704,oVO2max10ml/kg/min，
9、为肺切除的绝对禁忌Bollinger等 的研究表明： ppoVO2max10ml/kg/min的患者术后100%死亡,目前共识,运动试验判定开胸手术指征的界值（来自于临床流行病学资料）VO2max20 ml/kg/min 均可耐受开胸手术VO2max10 ml/kg/min 开胸手术的绝对禁忌证VO2max 11 15 ml/kg/min，则手术后系统并发症的发生率增加,中山医院的一组研究,24名中重度COPD患者，(FEV1=1190.0383.4 ml，FEV1%=40.111.9， FEV1/FVC=50.910.4%) CPX，结果VO2peak15.42.4 ml/min/kg 均大
10、于10ml/min/kg，所有患者在充分的术前准备和良好的术后管理下均耐受开胸手术而没有发生围术期死亡,研究中的另一个发现,术后严重系统并发症的独立预示因素VO2AT ：就研究资料而言，VO2AT/BW10ml/kg/min患者出现严重的术后肺部并发症的概率是VO2AT/BW10ml/kg/min患者的34.1倍VO2AT更具客观性和可比性,比较发现,COPD患者VO2-WR的曲线在蹬车功率40W范围内，较健康成年人出现了明显的左移，且PPCs组的左移倾向高于NPPCs组,无氧阈氧耗量和术后代谢高峰氧耗量的比值VO2AT/VO2Popeak，PPCs患者显著高于NPPCs组患者,提出此类患者围
11、术期治疗总原则 尽可能提高围术期VO2AT/VO2anytime比值,具体实施,重视术前准备,预防和控制支气管痉挛手术前一周给予开始雾化吸入：鲨丁胺醇（儿茶酚胺2受体激动剂），异丙托品（乙酰胆碱M受体阻断剂），倍氯米松（糖皮质激素）口服舒服美（磷酸二酯酶抑制剂）和安可来（半胱胺酰类白三烯受体拮抗剂）,持续低流量氧疗术前体能准备：鼓励患者每日登楼4层以上，并以症状自限采用激励型肺量仪（Incentive Spirometer）训练深慢呼吸适应性无创正压面罩通气：术前3天，让患者在ICU进行无创正压面罩通气训练，通气模式采用压力支持模式（PSV）每天12小时 。目的提高术后NPPV应用的成功率,术
12、中,目前没有确切证据说明麻醉方式的选择对开胸手术预后具有决定性影响硬膜外复合全身麻醉应为最佳选择阻断伤害性刺激，减少麻醉药用量残余全麻药物对呼吸功能的影响减小减轻全麻药物对支气管纤毛功能的抑制作用便于硬膜外镇痛没有证据表明中高位硬膜外（T8以上）阻滞会诱发支气管痉挛,伍用氯胺酮（0.51mg/kg），皮质激素，利多卡因（1.5mg/kg）用作全麻诱导药物，可有效的降低插管时支气管痉挛的发生率,术后,提高无氧阈水平吸氧保持气道通畅训练腹式呼吸机械辅助通气,NPPV,降低VO2anytime减少创伤应激（最佳的手术方案，良好的镇痛和心理慰藉）机械辅助通气减少不必要的护理操作纤支镜的适时介入，减少无
13、效的咳嗽改顿餐饮食为持续胃肠饮食或肠内外混合饮食,术后镇痛,术后疼痛是开胸手术术后并发症的高危因素之一局部麻醉方法用作术后镇痛较全身使用麻醉性镇痛药更容易减少术后肺部并发症,术后镇痛的局部麻醉方法,硬膜外阻滞：低胸段，中、高胸段肋间神经阻滞：0.25布比卡因20ml阻滞切口附近4个肋间。一次阻滞时间可以达到6-12小时 椎旁阻滞：一次注射，可以提供9-12小时的有效镇痛 胸膜外阻滞，胸膜内阻滞 ：注射后药物分布的不稳定性，目前该两项技术并没有得到很好的普及。 以上镇痛方法均可伍用非甾体类抗炎药，切采用定时给药方案而非按须给药,胸科手术中的特殊问题,肺隔离技术,肺隔离措施是开胸手术的重要组成部分
14、暴露术野，隔离污染Archibald 首先采用物理方法阻塞支气管，阻止患侧肺的脓性分泌物向健侧流动今天，隔离肺技术主要分为两大流派：球囊阻塞 BB双腔导管 DLT,球囊阻塞BB,1935年Magill在直气管镜的帮助下，将自制空心气囊导管放置在左侧支气管，开创BB先河之后临床上亦有采用Fogarty，Foley导管，甚至Swan-Ganz导管作为阻塞球囊导管,最先市场化的BB气管导管Univent导管1983 Fuji System Corp非一次性使用价格昂贵放置到位不易,2000年，Arndt 发明线缆引导下的支气管阻塞球囊（WEB)，由Cook Critical Care公司生产投放市场
15、该装置已可用于小儿的单肺通气,WEB的放置过程,双腔管隔离技术,1949年Carlens 第一次使用“双腔管”（DLT）进行临床麻醉Carlens管White管，隆突钩影响右上开口角度及深度的调整，而渐趋淘汰Robertshaw管右上肺叶的开口对合首先应考虑使用纤支镜 进口的三套囊右侧双腔管，因为右上开口的长度问题，并不适用于国人,灵活机动临时决定单肺通气适用困难气道内孔径小肺萎陷，吸痰不易球囊易划出滑出，单肺阻塞成功率较DLT低变换体位周期性充气放气,双腔管术侧管腔直径远大于BB分泌物吸引术侧肺的反复膨胀萎陷放置快捷，阻塞确切，体位影响因素小无法用于困难气道及小儿,目前国外对该两种肺隔离措施
16、的总体评价是：就术野暴露度而言，DLT优于BB，因为DLT可以让术侧肺更好的萎陷，而且不容易因为体位的改变影响隔离效果在国内由于BB的使用远不及DLT普及，因而无法作出合理的比较,BB 必不可缺，麻醉医师应熟练掌握：困难气道需要肺隔离者术中临时决定需要肺隔离措施者严重的气管移位如由降主动脉瘤或食管肿瘤造成的气管偏移小儿及小体型妇女。,保护性肺通气策略,保护性通气策略的总目标,扩张尽可能多的肺泡预防肺泡再萎缩避免肺过渡膨胀,实验研究比较（兔）：常规潮气量；高PEEP(8-10cmH2O，低潮气量（56ml/Kg)；高频振荡等三种机械通气对肺损伤的影响结果发现，就肺组织白细胞浸润和肺灌洗液TNF-
17、而言，高频振荡通气的肺保护作用最强,Imai. J Appl Physiol 91: 1836-44,由于外科操作或原发病，胸科手术患者的肺顺应性和气道阻力在手术过程中会发生波动，不可能依靠单一的通气模式来保证氧合以及肺保护的目的,单肺通气操作指南,阻塞性肺气肿,阻塞性肺气肿是最严重的COPD类型，外科治疗包括肺减容和肺移植主要病理生理改变：内原性PEEP(PEEPAUTO) 肺过度膨胀（DPH） 单肺通气尤其突出，易造成气压伤,机械通气中减少PEEPAUTO和DPH的方法,肺叶切除后肺水肿,全肺切除后肺水肿的发生率为2-4（右侧 左侧）肺叶切除后肺水肿发生率为1胸腔镜术后肺水肿发生率为0.1-0.2发生原因较为复杂，并非完全因为容量过负,肺叶切除后肺水肿的可能机制,肺叶切除后肺水肿的高危因素,右肺切除术中肺动脉压升高术中肺高容量损伤纵隔移位肺过渡膨胀术前放疗术侧肺功能优于保留肺等,肺叶切除后肺水肿的治疗,肺叶切除后肺水肿低压力性肺水肿，主要病理生理改变肺毛细血管内皮细胞通透性增加预防为主：避免长时间侧卧位单肺通气避免肺高压因素（疼痛，低氧，高二氧化碳血症）避免肺过膨预防性使用糖皮质激素,
