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1、脑分水岭梗死cerebral watershed infarction CWSI,脑分水岭梗塞（cerebral watershed infarction, CWI):两条或两条以上脑血管供血系统的交叉区域，由于这一区域的供血单一，侧支循环不丰富，因此，一但某一供血系统发生病变，其该区易发生脑梗死，这种梗死称为分水岭梗死（边缘带脑梗死 ） 。大约占缺血性中风的10%。,脑分水岭梗塞概念：,解剖,解剖,解剖,解剖,ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。,解剖,图A示 1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区； 3：大脑后动脉
2、供血区。图B示脑内分水岭区（箭头）。,A B,解剖,解剖,脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，而分水岭区域距心脏最远，又是动脉的末稍部位，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的影响发生CWI。,病因,病因,动脉粥样硬化,+,+,病因,颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。,病因,严重的低血压、低氧血症、休克、弥漫性脑血管病变等会引起全脑低灌注，这可引起双侧的脑分水岭梗死。 在同一大脑半球内存在2处以上的分水岭梗塞，这常与严重的同侧 ICA狭窄或闭塞有关。,病因,后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm或
3、缺如，则易发生CWI 。,病因,影像学研究表明: 在严重的颈内动脉疾病（狭窄或闭塞），脑分水岭梗死的发生率为19%-64%。,Momjian-Mayor I, et al. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies. Stroke. 2005 Mar;36(3):567-77.,低灌注和相应的脑动脉血流动力学改变影响微栓子的清除及栓塞部位血管狭窄造成湍流促进斑块上栓子的脱落而脑分水岭区是微栓子更容易滞留而
4、又不易被清除的部位。 动脉狭窄、血流灌注不足及微栓子共同存在、相互作用并且相互补充，从而促进脑分水岭梗死的形成。,在动脉狭窄的基础上，分水岭梗塞是脑低灌注和微栓塞共同作用的结果。,病因,可发生于各年龄组，以60岁以上居多。常急性起病，一般无意识障碍。可有血压降低和血容量不足的症状。神经功能缺损取决于病变的部位和程度，多数神经功能 缺损的程度较轻，可出现言语障碍，偏瘫、偏盲、偏身 感觉障碍，少数也可出现精神症状，智能障碍，小便失 禁，共济失调，TIA症状。,脑分水岭梗死的临床表现：,临床和影像分型,外分水岭梗死,内分水岭梗死,皮质前型,横断面脑动脉供血区模板,皮质前型WSI,ACA额叶梗死,豆状
5、核梗死,皮质型脑分水岭区,2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。分为两亚型： 后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现Gerstmann综合征。,皮质后型,皮质型脑分水岭区,1、皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。病灶位于额矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。上肢为主中
6、枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。,急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本,亚急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本,解剖,Old watershed infarct,3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。,左侧皮质上型WSI,皮质型脑分水岭区梗死,线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间,皮质下型脑分水岭区,皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返动脉；MCA皮质
7、支与豆纹动脉。,皮质下型脑分水岭区,2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、PCA深穿支之间的分水岭区。 位于基底节、内囊区。,内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉,皮质下型脑分水岭区梗死,1、皮层下前型：大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。表现为帕金森综合征。,皮质下型脑分水岭区梗死,ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死,皮质下型脑分水岭区梗死,2、皮质下后型：脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。病变位于
8、内囊后肢附近。表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,3、皮质下上型：大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。表现为轻偏瘫及构音障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下上型,皮质前型,侧脑室旁放射冠病灶,皮质下型脑分水岭区梗死,4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。,小脑脑干分水岭区梗死,后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。表现为轻度小脑性共济失调。,小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉,小脑分水岭梗死,小脑脑干分水岭区梗死,脑干的
9、分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。,供临床WSI分析用脑动脉供血区模板,中老年。急性起病。多有高血压动脉硬化病史。可有血压低或血容量不足的症状，或同时有休克、严重脱水或过度降 压等引起血压降低的原发病。神经功能缺损的症状或体征相对较轻。临床确诊依赖脑MRI (超早期需依赖DWI) 或CT。对有高血压动脉硬化病史者应行脑血管造影 (DSA) 检查以查找病 因。,脑分水岭梗死的诊断：,供临床WSI分析用脑动脉供血区模板,手术后,皮质后型分水岭梗死,供临床WSI分析用脑动脉供血区模板,手术后,皮质上型分水岭梗死,供临床WSI分析用脑动脉
10、供血区模板,低血压,皮质后型分水岭梗死,脑分水岭梗死的治疗：,主要是积极寻找病因，扩充血容量、纠正低血压,避免医源性低血压,治疗心脏原发疾病,防治附壁血栓形成及脱落。,脑分水岭梗死的治疗：,有脑主要动脉严重狭窄者，应维持血压在患病前的稍高水平，如果把血压降至“正常水平”，可能会发生狭窄远端组织的严重低灌注，使脑梗死迅速扩大,脑分水岭梗死的治疗：,如果以微栓子机制为主，大多数是动脉粥样硬化易损斑块引起的动脉栓塞，此时需要稳定斑块治疗，包括抗血小板药物，他仃类药物,脑分水岭梗死的治疗：,对于轻度颈动脉狭窄且伴有不稳定斑块的患者，主要的治疗策略是稳定斑块和抗栓治疗。对于狭窄程度达70%90%的患者，
11、建议行颈动脉内膜切除术（CEA）。对于严重症状性颈动脉狭窄且狭窄处于手术不能达到部位的患者，应行经皮腔内血管成形术(PTA）或支架置入术（CAS)。,脑分水岭梗死的预防：,首先，尽量避免医源性因素造成的血压骤降，血容量减少，如休克、严重脱水、手术相关性低血压等；对于长期高血压患者，尤其是老年人，应平稳、缓慢降压，选择长效降压制剂，避免血压骤降或血压明显波动；对于脑卒中患者，脱水时应注意液体出入量，并监测血压，避免血容量急剧下降。,血压,脑分水岭梗死的预防：,其次，对高血压、糖尿病和脑血管病患者，应常规进行颈动脉彩超检查，必要时行数字减影脑血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管成像（CTA）检查，以判定颅内外动脉有无斑块、狭窄或闭塞。若有颅内外主要动脉的严重狭窄或闭塞，应考虑进行介入或手术治疗。,动脉,脑分水岭梗死的预防：,再者，对于各种原因导致的低血压患者，必须积极抢救，如无心衰等禁忌证，对于脑低灌注者可给予扩容升高血压。,扩容,脑分水岭梗死的预后,脑分水岭梗死的预后大多良好，少数病程呈进展性，主要与脑低灌注未能及时缓解有关，如低血压未及时纠正，颅内段或颅外段脑动脉狭窄未能解除，或脑动脉闭塞又没有良好的侧枝循环。,谢谢,
