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1、神经外科重症管理专家共识(2013版)中华医学会神经外科学分会,神经外科重症患者(NICU)营养治疗管理解读,中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779,目录,神经外科重症患者易发生营养不良,1.Krakau K, et al. Brain Inj. 2006 Apr;20(4):345-67.2.Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,营养不良严重影响患者预后，应及时给与营养支
2、持,营养不良严重影响患者预后,神经外科重症管理专家共识指出：神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关,1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009
3、 May-Jun;33(3):277-31.,合理营养支持对NICU患者意义重大,危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,目录,神经外科肠内营养选择原则,NICU患者营养支持应遵循的原则,中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.,NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法,营养评估,中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.,NRS2002：营养风险筛查（Nutritional Risk Scre
4、ening）,NRS营养状态评分表,中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.,营养支持的途径,肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径,肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径,中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.,营养途径,需要营养支持的危重病人应首选肠内营养,美国危重症患者营养支持及评估指南,指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途径,1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):
5、1765-1779.2.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223.,营养途径,经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）,3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养,欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南,肠内营养显著改善患者营养状态,Ghafouri
6、A,et al. Med J Islam Repub Iran. 2012 Feb;26(1):7-11.,不同营养方式患者的营养指标变化,对照组患者采取口服或者肠外营养方式术前两组各指标无统计学差异术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态,*与对照组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001,肠内营养应该何时开始呢？,欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养,国内外指南均推荐早期肠内营养,1.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensiv
7、e care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.,*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。,早期肠内营养可降低患者死亡率,Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,一篇关于脑外伤患者营
8、养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比,亚组,早期肠内营养,延迟肠内营养,风险比,风险比,早期肠内营养降低死亡风险,延迟肠内营养降低死亡风险,早期肠内营养显著降低患者不良结局比例,Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,研究或亚组,早期肠内营养,延迟肠内营养,风险比,风险比,权重,早期肠内营养降低不良结局风险,延迟肠内营养降低不良结局风险,一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟
9、肠内营养的导致 不良结局的风险比,*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间,早期肠内营养可显著降低感染风险,Lewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6.,早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复,Lewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6.,延迟肠内营养风险基线=1,如何选择适合患者的营养配方？,肠内营养营养制剂的能量供给,对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2,1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.
10、2013,93(23):1765-1779.2.Elia M,et al. Diabetes Care. 2005;28(9):22672279.,能量供给目标：重症患者应激期可采用2025 Kalkg-1d-1作为能量供应目标1,重症患者应反复尝试及调整肠内营养改善胃肠道功能,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,反复尝试及调整肠内营养，避免早期肠外营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键,神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(级证据),营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症,1.中华医学会肠
11、外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版). 中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010),糖尿病适用型肠内营养制剂的特点,低碳水化合物、高MUFA的伊力佳是适合高血糖患者的肠内营养制剂,1. Schwingshackl L. Ann Nutr Metab 2012;60:3334. 4.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)2.ADA.Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes .D
12、iabetes Care ;2008;31(1):61-78.3.ADA.Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions. Diabetes Care ;2004;27(1):55-57.,严格控制血糖对重症患者意义重大,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).,营养管饲途径的选择与管饲速度的管理,合理的输注方式是保证肠内营养安全有效的基本条件,中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.,管饲途径的选择原则,尽量减少对患者损害,患者舒适和有利于长期带管,满足肠内营养的
13、需要,置管方式尽量简单、方便,肠内营养输注管道选择,中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779危重病人营养支持指导意见,2006.,推荐意见1：短期(4周)肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐)长期(4周)肠内营养患者在有条件情况下，选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐),对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2,营养制剂输注速度,营养支持速度：胃肠营养时首日输入速度2050ml/h次日后可
14、调至80100ml/h有条件可用输液泵控制速度根据具体情况进行调整,中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779.,加强监测及时调整营养支持方案,中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779,营养支持的监测及调整,监测营养供给速度营养支持是否满足患者需求患者是否出现不良反应(如呕吐、腹泻、感染等),决定是否需要调整营养支持方案,达到营养支持的目的提高营养支持效率避免并发症避免不良反应,目录,NICU患者肠内营养还需关注的问题,胃肠道耐受性好,助力神经功能恢复,M
15、1,M2,M3,营养治疗的护理要点,营养治疗的同时要注重护理的规范,中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779,管道的维护,保证营养液的温度,体位及管道的留置,床头抬高至少30避免压疮的发生留置胃管时应在测量的基础上多插入710cm,建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵。,留置管道时和喂养前应检查管道位置，定时检查是否移位，防止误吸建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24h更换1次,营养治疗的护理要点如下：,NICU
16、患者肠内营养还需关注的问题,胃肠道耐受性好,助力神经功能恢复,M1,M2,M3,营养治疗的护理要点,NICU患者局部脑组织缺血、缺氧可进一步导致神经损害,1.Kataoka K,et al. Neurosci Res.1998 Oct;32(2):103-17.2. Nakayama R,et al. Anesthesiology.2002 Mar;96(3):705-10. 3. Kontos HA,et al. Stroke.2001Nov;32(11):2712-6.4. Althaus JS,et al. Mol Chem Neuropathol.1993 Oct;20(2):147-
17、62. 5. Bates B,et al. Neurobiol Dis.2002 Feb;9(1):24-37.,大脑损伤后能量需求增加，脑氧代谢率加速，脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下：,产生兴奋性氨基酸（EAA）,产生大量自由基,介导的大量Na+ 、Cl-及H2O的内流，造成细胞毒性脑水肿激活NMDA受体，介导Ca2+ 大量内流，导致细胞内Ca2+超载，蛋白酶活性异常, 神经元细胞骨架( 微管和微丝等) 破坏, 导致神经元结构和功能的严重变化,改变血管的反应性，损伤血管内皮细胞，破坏血脑屏障细胞膜，细胞器膜的不饱和脂肪酸发生脂
18、质过氧化反应，磷脂被降解而变性失能细胞膜对Na 、Ca 以及大分子物质通透性增加，细胞毒性水肿线粒体呼吸功能，能量生成障碍，溶酶体裂解，促使神经元细胞自溶,牛磺酸可保护患者神经系统,牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用：,Kumari N,et al. Taurine and Its Neuroprotective Role . Adv Exp Med Biol. 2013;775:19-27.,牛磺酸一定程度上拮抗细胞内钙超载, 在一定范围内保护神经细胞,保护 神经,牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化, 拮抗细胞内氧化损伤,抗氧化,调节渗透压,维持细胞膜的完
19、整性,调节 渗透压,保护遗传物质以防损伤, 增加DNA 修复能力,保护遗传物质,左旋肉碱也可保护患者神经系统,1.王涛等.乙酰化左旋肉碱与神经系统疾病.河北医药.2012,34(21):3309-3311.2.Martin E，Rosenthal RE，Fiskum GPyruvate dehydrogenase complex：Metabolic link to ischemic brain iniury and target of oxidative stressJNeurosei Re820 .79：240247.,左旋肉碱可通过以下机制保护神经系统,刺激脑有氧能量代谢,减少线粒体内脂肪
20、酰辅酶A的积聚，改善线粒体能量代谢实现神经保护作用,将过量的乳酸转移出细胞，减轻组织乳酸性酸中毒间接抗氧化应激作用引起线粒体和胞浆氧化还原状态的改变，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化剂，促进细胞膜磷脂的更新和修复，发挥膜稳定和细胞保护作用,减轻细胞氧化应激损伤,对兴奋毒性细胞死亡的保护作用可能源于其对谷氨酸受体的直接阻断作用,减轻细胞兴奋毒性作用,危重症患者易并发牛磺酸及肉碱水平下降,1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-6
21、0. 3. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166.,*牛磺酸研究为腹部手术外营养患者，肉碱研究为严重营养不良患者,为什么危重症患者牛磺酸及肉碱水平下降？,1.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 2. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166.,肠内营养制剂中牛磺酸和左旋肉碱添加情况,各种肠内营养制剂牛磺酸及左旋肉碱统计表,目前市场上的肠内营养制剂中，佳维体及伊力佳含有牛磺酸及左旋肉碱的成分，可有效
22、保护神经系统,NICU患者肠内营养还需关注的问题,胃肠道耐受性好,助力神经功能恢复,M1,M2,M3,营养治疗的护理要点,高耐受，低风险，利于患者胃肠道功能修复，是EN制剂的“最佳选择”临床研究及观察表明，下列营养元素或可有助于EN制剂修复危重患者的胃肠道功能，提高耐受性，改善患者预后,优选肠内营养制剂，修复胃肠功能，改善患者预后,中链甘油三酯(MCT)确保肠黏膜严重受损患者脂肪吸收，不增加肠道负担,左旋肉碱促进游离脂肪酸的氧化，降低脂肪浓度，防止脂肪泻,牛磺酸与胆汁酸结合形成牛黄胆酸，促进肠道细胞增殖,低聚果糖(FOS)保持肠内菌群平衡，维持肠道生物屏障,膳食纤维促进肠道蠕动，提供能量，维持
23、肠道正常增殖分化,助修复,高耐受,临床研究及观察表明，添加膳食纤维、低聚果糖（FOS）、中链甘油三酯（MCT）可提高EN制剂胃肠道耐受性应选择不含乳糖的EN制剂，避免患者乳糖不耐受,关注患者胃肠道耐受性，合理选择肠内营养制剂,膳食纤维在肠道末端被分解为丁酸盐、乙酸盐、丙酸盐等，是结肠上皮细胞的主要能量来源，维持正常的细胞增殖与分化膳食纤维可促进肠道的正常蠕动，减少腹泻与便秘,膳食纤维可调节肠道功能，防止腹泻与便秘,1.Elia M.Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):120-45.2.Abby Klosterbuer, BS, RD.Nutr C
24、lin Pract. 2011 Oct;26(5):625-35.,专利Nutraflora-FOS有助于肠道益生菌生长，形成生物屏障 ，阻止致病菌或条件致病菌异常增殖，促进肠黏膜修复专利Nutraflora-FOS能抑制艰难梭菌生长，减少感染性腹泻的发生,低聚果糖（FOS）保持肠内菌群平衡，提高耐受性,Kevin Whelan.Fructooligosaccharides and Fiber Partially Prevent the Alterations in Fecal Microbiota and Short-Chain Fatty Acid Concentrations Cause
25、d by Stan dard Enteral Formula in Healthy Humans.J Nutr.2005 Aug;135(8):1896-902.,FOS可促进双歧杆菌生长,P=0.038,FOS可抑制艰难羧酸芽孢杆菌生长,甘油三酯,1.任峰等. 中国现代药物应用. 2009;3(8):132. 2. Wang X,et al. Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S55-7. 3.范新等. 实用临床医药杂志. 2006;10(1):62-64. 4.陈传希.中国实用外科杂志.2010 ;30 (11):923-926.,中链甘油三酯 (MCT
26、) 的代谢特点,MCT 在胃和十二指肠内被脂肪酶分解成甘油和中链脂肪酸(MCFA) 有较好的水溶性 在小肠内可不经胆汁乳化 其水解速率是LCT 的6 倍， 而后在小肠粘膜上皮细胞以甘油和MCFA 的形式吸收，直接通过小肠毛细血管进入门静脉，然后快速转移到肝内MCT 对胃肠道的影响不同于LCT 抑制胃排空作用(十二指肠-胃反馈抑制作用) 较弱，但刺激胆囊收缩素释放的作用较LCT 更强，刺激胰腺分泌的作用与LCT 相同,刘燕萍等. 肠内肠外营养. 2001;8(1):54-59.,MCT确保肠黏膜严重受损患者脂肪吸收，不增加肠道负担,牛磺酸促进肠粘膜增殖,调节肠粘膜生长及修复,Perrone EE
27、, Liu L,et.J Surg Res. 2012 Nov;178(1):155-64. Zahiri HR, Perrone EE, Strauch ED. Surgery. 2011 Sep;150(3):480-9Harris Ripps. Molecular Vision 2012; 18:2673-2686,注：图中有颜色标记的为S期细胞数，用于计算增殖细胞数,P0.05,对照组,TDCA组,牛磺酸在消化道中与胆酸形成牛磺酸胆盐(TDCA)，不仅能促进脂肪的消化吸收，还能促进肠黏膜细胞的增殖，减少内毒素对肠黏膜细胞的损害，促进小肠绒毛细胞的生长牛磺酸具有抗氧化作用，能在细胞膜水平
28、清除氧自由基，防止细胞膜损伤,左旋肉碱促进脂肪的消化吸收，提高胃肠道的耐受性,左旋肉碱的作用,含左旋肉碱的肠内营养制剂减少胃肠不良反应,Nicola Longo. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2006 May 15; 142C(2): 7785.杨志英 等.海南医学. 2013,23(14):4-6,研究证明高脂肪含量可刺激前列腺素增加，导致腹泻左旋肉碱最重要的生理功能即参与游离脂肪酸转运到线粒体进行-氧化，促进机体对脂肪的吸收与利用,优选无乳糖制剂，避免乳糖不耐受风险，提高EN制剂耐受性,乳糖酶缺乏是一个世界性的问题，其发生率随种族和地区而异，平均缺乏约为75欧洲白种人为530%亚洲黄种人为76100非洲黑人为95100乳糖不耐受会引起肠鸣、腹胀、腹痛、排气、不舒服、腹泻等症状，是肠内营养制剂不耐受的一个重要原因优选无乳糖制剂，避免乳糖不耐受风险，提高EN制剂耐受性,全面添加特殊营养素，是高耐受性的保障,+ 代表含有，(-)代表没有,总结,神经外科重症患者易发生营养不良亟需营养支持神经外科重症患者营养支持应首选肠内营养，并应尽早开始肠内营养制剂能量目标及管饲途径应根据患者个体情况制定实施肠内营养过程中应密切监测与控制患者血糖与胃肠道耐受性选择全面添加各种特殊营养物质的高耐受EN制剂佳维体和伊力佳，助力患者恢复,谢谢！,
