内分泌代谢性疾病病人的护理课件.ppt

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1、1,第七章 内分泌代谢性疾病病人的护理,第七节 糖尿病（diabetes mellitus，DM）,2,教学目标,1.掌握糖尿病的概念、临床表现、护理评估、护理措施及依据、保健指导。2.掌握糖尿病酮症酸中毒和低血糖昏迷的诱因、发病机制、临床表现及抢救措施。3.熟悉糖尿病病人的治疗、诊断要点、常见的急性和慢性并发症。4.了解诊断糖尿病的常用实验室检查方法。,3,糖 尿 病（diabetes mellitus，DM）,是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。临床以慢性高血糖为共同特征，随

2、着病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。,4,糖尿病的患病率,中国：患病率从80年代至90年代中期增加了45倍，估计现有糖尿病病人约3千万，居世界第2位 世界：目前全世界约有糖尿病病人1.75亿，预测到2025年将上升到3亿,5,糖尿病新分型（WHO，1999）,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病,6,病因与发病机制,病因：可归纳为遗传因素及环境因素两大类发病机制：可归纳为不同病因导致胰岛B细胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱,7,1型糖尿病的病因与发病机制,6个阶段： 第1期

3、遗传学易感性 第2期启动自身免疫反应 第3期免疫学异常 第4期进行型胰岛B细胞功能丧失 第5期临床糖尿病期 第6期发病多年后，胰岛B细胞功能完全破坏,8,病因与发病机制：,4个阶段：1）遗传易感性2）胰岛素抵抗（IR）和B细胞功能缺陷,9,病因与发病机制：,3）糖耐量降低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG） 4）临床糖尿病发病机制的两个要素 ：胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷（包括两者的相互作用）,10,病理生理：,糖代谢：葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多而发生高血糖。脂肪代谢：胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少；脂蛋白活性降低，血游离脂肪酸和甘

4、油三酯浓度升高。蛋白质代谢：蛋白质合成降低，分解代谢加速，导致负氮平衡。,11,临床表现,1型糖尿病：多在30岁以前的青少年期起病，少数可在30岁以后的任何年龄起病。起病急，症状明显，如不给予胰岛素治疗，有自发酮症倾向，以至出现糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病：多发生在40岁以上成年人和老年人，病人多肥胖，起病缓慢，病情较轻，部分病人可长期无代谢紊乱症状，通过体检而发现，随着病程延长可出现各种慢性并发症。,12,临床表现,（一）代谢紊乱症群1多尿、多饮、多食和体重减轻,多饮多食,多尿,体重减轻,13,临床表现,2. 皮肤瘙痒由于尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。3. 其他症状四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减

5、退、阳痿不育、月经失调、便秘等。,14,糖尿病的并发症：,急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染,慢性并发症,糖尿病视网膜病变,周围血管,神经病变,足,大血管病变,心脏,微血管病变,糖尿病肾病,脑,15,急性并发症（一）酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）,概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮,16,（一）酮症酸中毒常见诱因,感染胰岛素治疗不严重刺激引起应激状态适当减量或治疗中断饮食不当妊娠、分娩创伤麻醉、手术,

6、17,（一）酮症酸中毒临床表现,早期：仅有口渴、多饮、疲倦继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴 头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿 量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。,18,急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷,多见于5070岁老人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症诱因：感染； 脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎； 严重肾疾患；血液或腹膜透析； 不合理限制水分；静脉内高营养； 高浓度葡萄糖治疗； 药物：糖皮质激素 免疫抑制剂 噻嗪类利尿剂,19,（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷临床表现,多饮、多尿多食

7、不明显,失水加重,神经、精神症状,昏 迷,20,急性并发症（三）感染,疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。,21,慢性并发症（一）糖尿病大血管病变（diabetic acroangiopathy）,心脏：冠状动脉硬化性心脏病、 心绞痛、心衰、 心律不齐大脑：脑缺血、脑血栓 、半身不遂下肢：下肢疼痛、感觉异常、 间歇性跛行,22,（二）糖尿病微血管病变（diabetic microangiopat

8、hy）,糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一其发生发展分为5期，常与肾小球硬化和间质纤维化并存。糖尿病视网膜病变 ：是糖尿病病人失明的主要原因之一。按眼底改变分为6期两类。其他：糖尿病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称糖尿病心肌病 。,23,（三）糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）,外周神经病变：最常见自主神经损害：较常见，并可较早出现，临床表现为瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻或便秘等胃肠功能紊乱，以及尿潴留、尿失禁、阳痿等。,肢端感觉异常,肢 痛,运动神经受累,24,（四）糖尿病足（DF）,定义：是糖尿病病人因神

9、经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足 临床表现：主要为足溃疡与坏疽自觉症状:冷感（cold sensation ), 酸麻（numbness), 疼痛（pain)，间歇性跛行（Intermittent claudication ) 常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等,25,糖尿病足,分类：神经性、缺血性和混合性 。分级（ Wagner分级法）：0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽；5级：全足

10、坏疽。,26,27,实验室及其他检查,尿糖测定：尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。肾糖阈值正常时，当血糖达到810mmol/L时，尿糖出现阳性。当肾糖阈升高时，虽血糖升高而尿糖呈假阴性。反之，当肾糖阈降低（如妊娠），虽然血糖正常，尿糖可呈阳性。,28,实验室及其他检查,血糖测定： 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。有静脉血和毛细血管血葡萄糖测定两种方法。糖尿病是通过静脉血浆葡萄糖进行诊断的，而毛细血管血测定仅用于糖尿病的监测。血糖值正常范围为3.95.6mmol/L（70100mg/dl）。葡萄糖耐量试验：分为口服

11、葡萄糖耐量试验（OGTT）和静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）。,29,实验室及其他检查,OGTT：WHO推荐成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg，总量不超过75g。应在清晨进行，禁食至少10h。试验前3天每天进食碳水化合物量不可少于150g。试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于250300ml水中，于35min内服下，服后30、60、120和180min取静脉血测葡萄糖。IVGTT：适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，或作为评价葡萄糖利用的临床研究手段。静注50%葡萄糖液，剂量按0.5g/kg计算，23min注完。以开始注射至注完之间的任何时间为零点，每5min取静脉血

12、验血糖1次，共60min。,30,实验室及其他检查,糖(基)化血红蛋白（HbA1C ）：可反映近412周内血糖总的水平糖化血浆清蛋白测定 ：与GLU发生糖基化反应形成的果糖胺（FA）可反映近23周内血糖总的水平血浆胰岛素和C-肽测定 其他：体重指数（BMI）、血甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、酮体、血浆渗透压等。,31,糖尿病的诊断标准(WHO,1999),32,糖尿病的诊断标准,糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）OGTT中2h血浆葡萄糖（2hPG）11.1mmol/L（200mg/dl）

13、症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次OGTT随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间,33,治疗要点,糖尿病的治疗原则：早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化。治疗目标：通过纠正病人不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，提高病人生活质量和保持良好的心理状态。综合治疗的两个含义：包括糖尿病教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗和自我监测五个方面；包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯等方面措施。,34,一.健康教育和饮食治疗,健康教育：是重要的基本治疗措施之一。饮食治疗：饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的

14、措施。饮食治疗的目的在于维持标准体重，保证未成年人的正常生长发育，纠正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常水平。,35,二.运动疗法,适当的运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，还可减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅。运动治疗的原则是适量、经常化和个体化。,36,三.药物治疗,促胰岛素分泌剂 磺脲类： 格列苯脲 非磺脲类： 瑞格列奈增加胰岛素敏感性 双胍类： 二甲双胍 胰岛素增敏剂： 罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂： 阿卡波糖,37,1.促胰岛素分泌剂,磺脲类：作用机制为通过作用于胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放。其降血糖作用有赖于尚存在相当数量（30%以上）有功

15、能的胰岛B细胞组织 。非磺脲类：其作用机制是不通过磺脲类受体而直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，该药刺激胰岛素释放的作用是依赖葡萄糖的水平（当血糖水平在310mmol/L时才有刺激作用）。,38,2.增加胰岛素敏感性药物,双胍类：作用机制为增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，加速无氧糖酵解，抑制糖原异生及糖原分解，降低糖尿病时的高肝糖生成率。是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物 。噻唑烷二酮（TZD）：也称格列酮类，有罗格列酮和吡格列酮两种制剂。主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。,39,3.葡萄糖苷酶抑制剂,其作用机制为抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄

16、糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。,40,4.胰岛素治疗,适应证：1型糖尿病糖尿病伴急慢性并发症合并症者：如酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷乳酸性酸中毒，急性感染创伤手术前后的糖尿病者，妊娠合并糖尿病尤其在分娩前的阶段，糖尿病并有心脑眼肾神经等并发症，消耗性疾病者2型糖尿病病人经饮食运动口服降糖药物治疗血糖不能满意控制者。,41,胰岛素制剂类型,按作用快慢和维持作用时间：分为超短效、短效、中效和长效4类。近几年来也使用中短效预混胰岛素。按胰岛素的来源：分为动物胰岛素（猪、牛）和人胰岛素两种。,42,不同胰岛素剂型的特点,43,使用原则和剂量调节,联合用药：胰岛素+磺脲类或胰岛素+双胍类

17、或胰岛素+葡萄糖苷酶抑制剂。也可早餐前或睡前加1次中效胰岛素或1天2次注射中短效混合胰岛素常规胰岛素治疗：早餐和晚餐前各注射1次混合胰岛素；早餐前用混合胰岛素，睡前用中效胰岛素。开始剂量为常为48U，根据血糖和尿糖结果来调整，直至达到满意控制,44,使用原则和剂量调节,1型糖尿病病人主张严格控制血糖，常用胰岛素强化治疗：每天34次(三餐前半小时短效胰岛素及睡前中效胰岛素)皮下注射。强化胰岛素治疗的另一种方式是持续皮下胰岛素输注（CSII，俗称胰岛素泵）。,45,四.人工胰,由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成：葡萄糖感受器能敏感地感知血糖浓度的变化，将信息传给电子计算机，指令胰岛素泵输出

18、胰岛素，模拟胰岛B细胞分泌胰岛素的模式。,46,五.胰腺和胰岛移植,成功的胰腺或胰岛移植可纠正代谢异常，并可望防止糖尿病微血管病变的发生和发展。胰腺移植因其复杂的外分泌处理和严重并发症而受到限制。尚处在临床实验阶段。,47,六.糖尿病合并妊娠的治疗,饮食治疗原则同非妊娠者，总热量每天每公斤体重159kJ (38kcal)，蛋白质每天每公斤体重1.52.0g，碳水化合物约250g/d。整个妊娠期间监测血糖水平、胎儿的生长发育及成熟情况。单纯饮食控制不佳者应采用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药物。妊娠3236周时宜住院治疗直至分娩，必要时进行引产或剖腹产。产后注意新生儿低血糖症的预防和处理。,48

19、,七.糖尿病酮症酸中毒的治疗,输液：是抢救DKA最首要、最关键的措施。小剂量胰岛素治疗：即每小时每公斤体重0.1U的短效胰岛素加入生理盐水中持续静滴（常用剂量为每小时46U胰岛素），当血糖降致13.9mmol/L时改为每34gGS加1U胰岛素；尿酮消失后，根据病人情况调节胰岛素用量。纠正电解质及酸解平衡。防治诱因和处理并发症：包括休克、严重感染、心衰、心律失常、脑水肿等。,49,八.高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗,严重失水时，应积极补液。无休克者目前多主张先用等渗溶液，如治疗前已有休克，宜先输生理盐水和胶体溶液尽快纠正休克。输液的同时给予小剂量胰岛素治疗。当血糖降至16.7mmol/L（300m

20、g/dl）时，改用5%葡萄糖溶液并加入速效胰岛素（每34g葡萄糖加1U胰岛素），根据尿量补钾。积极消除诱因和治疗各种并发症。病情稳定后根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。,50,九.糖尿病足的治疗,严格控制血糖、血压、血脂神经性足溃疡的治疗：处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来改变病人足的局部压力；根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染决定溃疡换药次数和局部用药。,51,糖尿病足的治疗,缺血性病变的处理：对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。如果病人有严重的周围血管病变，应

21、尽可能行血管重建手术。坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢。感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，在血糖控制良好的情况下加强抗炎治疗,采用三联抗生素治疗法，药物敏感试验选用合适的抗生素。,52,护理一.护理评估,病史：1）患病及治疗经过2）心理-社会状况 身体评估：1）一般状态2）营养状况 3）皮肤和粘膜 4）眼部 5）神经和肌肉系统,53,(一)护理评估,实验室及其他检查1）血糖2）HbA1c3）甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇4）BMI、血压5）血肌酐、尿素氮、尿蛋白6）血钾、钠、氯、钙和血气分析,54,(二)常用护理诊断/问题,营养失调：低于/高于机体需要量 与物

22、质代谢紊乱有关有感染的危险： 与血糖增高，脂代谢紊乱， 营养不良，微循环障碍等因素有关潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷,55,(三)护理目标,病人体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维持理想水平。不发生感染或发生感染时被及时发现和处理。未发生急性并发症或发生时能被及时发现和处理。未发生糖尿病足或发生糖尿病足能得到有效治疗。,56,(四)护理措施及依据,1营养失调 饮食护理 运动锻炼 口服用药的护理 胰岛素注射的护理,57,饮食护理,制定总热量确定标准体重 标准体重=身高(cm)105 超重或肥胖：标准体重10%20% 体重不足及消瘦: 标准体重10%2

23、0%根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量,58,不同劳动强度每公斤体重每日所需热量 (kcal),（1kcal=4.19kJ）,59,饮食护理,食物的组成和分配,60,早 中 晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3,早餐,中餐,晚餐,一日多餐如何分配饭量,61,其他饮食注意事项,关键在于控制热量严格限制各种甜食保持大便通畅预防低血糖 手术期间病人的饮食,62,运动锻炼,意义：有利于减轻体重提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢紊乱减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅,63,运动锻炼的方式,方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等，其中步行活动安全，

24、容易坚持，可作为首选的锻炼方式。 时间：2030分钟强度：为活动时病人的心率应达到个体60%的最大耗氧量。个体60%最大耗氧时心率简易计算法为：心率=170-年龄。,64,运动的注意事项,运动前评估：运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。 预防意外发生：随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理。,65,运动的注意事项,其他：运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日

25、记，以便观察疗效和不良反应。,66,口服用药的护理,护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。磺脲类降糖药治疗应从小剂量开始，于早餐前半小时口服。该药的主要不良反应是低血糖。此外，还应注意水杨酸类、磺胺类、保泰松、利血平、受体阻断药等，可增强磺脲类降血糖的作用。而噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、糖皮质激素等，可降低磺脲类降血糖的作用。,67,口服用药的护理,双胍类药物不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等，偶有过敏反应，餐中或餐后服药或从小剂量开始可减轻不适症状。葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时服用，服用后常有腹部胀气等症状。瑞格列奈

26、（诺和龙）应餐前立即服用，不良反应极少，但不进餐不服药。噻唑烷二酮主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向和肝病者不用或慎用。,68,胰岛素注射的护理,胰岛素的注射：静脉注射：通常是指静脉输入小剂量胰岛素，即以每小时每公斤体重0.1U的速度输入体内降低血糖。皮下注射：其注射器有胰岛素空针、胰岛素笔、胰岛素泵。,69,胰岛素泵系统,泵,植入式泵,动态血糖仪,Com-Station,*Currently restricted to investigational use only,70,使用胰岛素的注意事项,注射部位为上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等注射部位要经常更换，长期注射同一部位可能导致局部皮

27、下脂肪萎缩或增生，局部硬结如在同一区域注射，必须隔上一次注射部位的针眼2cm以上，选择无硬结的部位，如产生硬结，可用热敷，但要避免烫伤,71,使用胰岛素的注意事项,未开封的胰岛素放于冰箱冷藏保存48，正在使用的胰岛素在常温下28以内可使用28天，勿需放入冰箱，还应避免过冷、过热、太阳直晒注意监测血糖，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生准确执行医嘱，做到制剂、种类正确，剂量准确，按时注射，如短效胰岛素应于饭前半小时皮下注射注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染,72,胰岛素不良反应的观察及处理,低血糖反应过敏反应：表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹。全身性荨麻疹少见。换用人胰

28、岛素，纯度高，过敏反应减少注射部位皮下脂肪萎缩或增生：采用多点、多部位皮下注射可预防其发生。若发生则停止该部位注射后可缓慢自然恢复,73,（四）护理措施及依据,2.有感染的危险病情监测：注意观察病人体温、脉搏等变化。预防上呼吸道感染：注意保暖，防感冒。避免与肺炎、感冒、肺结核等呼吸道感染者接触 泌尿道的护理 皮肤护理,74,（四）护理措施及依据,3.潜在并发症糖尿病足评估病人有无足溃疡的危险因素：既往有足溃疡史有神经病变的症状和/或缺血性血管病变神经病变的体征和/或周围血管病变的体征糖尿病慢性病变神经和/或血管病变并不严重但有严重的足畸形其他的危险因素，如视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，鞋袜不合

29、适等个人因素，如社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理等,75,3.潜在并发症：糖尿病足,足部观察与检查：指导病人每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣、红肿、青紫、水疱、溃疡、坏死等评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛，足背动脉搏动情况及皮肤温度每天要对自己所穿的鞋进行检查，包括异物、趾甲屑、鞋的里衬的平整情况如有视力障碍，应在亲友的协助下检查足部和修剪指甲，不要亲自操作如果足部起水疱和疼痛，必须及时到有关专科就诊,76,3.潜在并发症：糖尿病足,保持足部清洁，避免感染：勤换鞋袜，每天清洁足部预防外伤：指导病人不要赤脚走路

30、，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以免踢伤；应选择轻巧柔软、前头宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳；冬天使用电热毯或烤灯时谨防烫伤；对鸡眼、胼胝、脚癣及时治疗。不要用化学药消除鸡眼或胼胝，应找有经验的足医或皮肤科医师诊治，并说明自己患有糖尿病；修剪指甲避免太短，应与脚趾平齐,77,3.潜在并发症：糖尿病足,采用多种方法促进肢体血液循环：步行运动，三餐后11.5h快步行走1530min。腿部运动，包括：提脚跟甩腿坐椅运动 毕格尔氏运动法,78,3.潜在并发症：糖尿病足,定期做足部感觉的测试，及时了解足部感觉功能积极控制血糖和戒烟,79,(四)护理措施及依据,4.潜在并发症低血糖预

31、防和观察：病人及家属、亲友应了解糖尿病低血糖反应的知识，以便发生低血糖时能及时处理 护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1 mmol/L即可初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量,80,4.潜在并发症低血糖,预防和观察：1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，最好在病人进餐前、后测定血糖，作好记录，及时调整胰岛素或降糖药用量；空腹血糖控制在4.46.7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，晚餐后血糖5.67.8mmol/L，凌晨3时血糖不低于4

32、 mmol/L为宜 所有糖尿病病人，要随身携带一些水果糖、饼干等食品，以便应急用,81,4.潜在并发症低血糖,急救措施：神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于24片 葡萄糖片或一杯脱脂奶、半杯果汁、56块硬糖、蜂蜜 一汤勺、粗面饼干3块。15min后测血糖如仍低于 3.8mmol/L继续补充以上食物一份 如病情重，神志不很清楚，但能吞咽时可将糖调成糊状，使其慢慢咽下 如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄糖液40 60ml，或静脉滴注10%葡萄糖液 病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏迷,82,(四）护理措施及依据,5.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷预防措施：定期监测血糖，保持良好

33、的血糖水平在合并应激情况时每天监测血糖合理用药，不要随意减量或停用药物保证充足的水分摄入，鼓励病人主动饮水，特别是病人发生呕吐、腹泻、严重感染等疾病时应保证足够的水分需要脱水治疗时，应监测血糖、血钠和渗透压,83,.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷,病情监测：在原有糖尿病基础上出现显著疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味及意识改变者提示酮症酸中毒若发病前无糖尿病病史或仅为轻症，因急性胃肠炎、胰腺炎、不合理限制水分、静脉输入葡萄糖液或因口渴大量饮用含糖饮料等诱因，病人出现多尿、多饮、食欲减退症状，进而表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷

34、状态，应考虑为高渗性昏迷,84,.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷,病情监测：严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化每12h监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医师调整治疗方案,85,.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷,急救护理：立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规护理,86,(五)评价,病人多饮、多食、多尿症状得到控制，血糖控制理想或较好。体重恢复或接近正常。无皮肤、呼吸道、泌尿生殖等组织器官感染征象，体温正常；足部无破损、感染等发生，局部血液循环良好。无糖尿病急性并发症发生或发生后得到及时纠正和控制。,87,其他护理诊断/问题,有体液不足的危险 与血糖升高、尿渗透压增高有关活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关自理缺陷 与视力障碍有关焦虑 与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关知识缺乏 缺乏糖尿病的预防和自我护理知识,88,健康指导,指导病人及家属认识糖尿病和有关糖尿病的知识 指导病人自我监测，提高自我护理的能力 指导病人定期复诊 预防意外发生,