观察性研究设计 课件.ppt

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1、2021/3/30,1,概述：（一）以是否对研究对象施加干预为主干进行分类从统计学的角度出发，医学科学研究按照对研究对象是否进行干预分为观察性研究和实验性研究两大类。,2021/3/30,2,第二章 观察性研究设计,第一节 观察性研究概况第二节 调查设计第三节 观察性研究中的问卷设计第四节 横断面研究设计第五节 队列研究设计第六节 病例对照研究设计,精品资料,2021/3/30,4,你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”“太阳当

2、空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,2021/3/30,5,第一节 观察性研究设计概况,一、观察性研究的概念二、观察性研究的应用三、观察性研究的分类与特点,2021/3/30,6,一、观察性研究的概念又称为调查研究（survey research），指在没有任何干预措施的条件下客观地观察和记录研究对象的现状及其相关特征，客观的反映事物的实际情况，以了解疾病的发生和发展规律。,二、观察性研究的应用由局限于公共卫生与预防医学领域扩展到：临床医学、基础医学等学科 （探索潜在病因的综合作用）,2021/3/30,7,三、观察性研究的分类与特点（一）描述性研究（descriptive study）描述疾病

3、或某种特征在人群中的分布特征、发生和发展规律，对病因提出线索或假设。 分为：,1横断面研究 亦称现况研究（prevalence study）：运用某种手段获取特定时间、特定范围内某人群在某时间点的信息。根据暴露和疾病的情况将人群同时分类是横断面研究方法的特点。包括：（1）普查（census）；（2）抽样调查（sampling survey）；（3）典型调查（typical survey）。2生态学研究 生态学研究（ecological study）：在群体水平上研究某种因素或特征与疾病之间的关系。研究的人群组可以是学校的班级、工厂、城镇的全体等。3纵向调查（longitudinal study

4、）包括随访调查和疾病监测，为长时间连续动态观察。,2021/3/30,8,三、观察性研究的分类与特点（一）描述性研究（descriptive study）（二）分析性研究（analytical study）一种纵向的研究方法。,1队列研究：又称前瞻性研究，将研究对象按可疑病因因素的有无或暴露程度分为两组或若干组，经过一定时间观察，比较各组的发病率或死亡率，从而判断暴露因素与疾病的关系的研究方法。是一种“由因推果”的研究方法，可靠性好。2病例对照研究 ：又称回顾性研究，是从患者去研究与患病有关的因素，即从果到因，先选定病例组和对照组，分别回顾暴露情况，分析因素与疾病的联系，省时省力。,2021/

5、3/30,9,第二章 观察性研究设计,第一节 观察性研究概况第二节 调查设计第三节 观察性研究中的问卷设计第四节 横断面研究设计第五节 队列研究设计第六节 病例对照研究设计,对观察性研究所作的周密计划。目的：用尽可能少的人力、物力、财力和时间，获得具有科学意义且符合统计学要求的调查资料，得出合理的结论。要点：将调查研究的目的分解为拟分析的指标，再将分析指标分解为可调查的项目，并制定相应的调查问卷或采用其他调查测量技术进行资料的收集、整理和分析。,2021/3/30,10,第二节 调查设计,一、制定调查计划二、常用抽样方法三、常用调查方法四、调查的组织与实施五、调查的质量控制,2021/3/30

6、,11,一、制定调查计划（一）确定调查目的与对象1明确调查目的和分析指标,例如，某地区艾滋病感染率高于全国水平，拟在此地区成年人中开展有关艾滋病知识、态度和行为的调查，目的是了解该地区居民对艾滋病的相关知识、态度和行为，为下一步进行艾滋病健康教育干预提供科学依据。,将调查目的分解为具体指标：该地区不同社会人口学特征（例如：年龄、性别等）成年居民对艾滋病相关知识的知晓率；该地区不同社会人口学特征的成年居民对艾滋病病毒感染者、艾滋病病人、婚前性行为、婚外性行为等的态度；该地区不同社会人口学特征的成年居民中艾滋病相关危险行为的发生率等。然后再将计算这些指标所需资料列为调查项目。再依据这些具体项目去收

7、集资料，在资料分析时就可以通过计算这些具体指标来达到调查目的。,调查目的,具体指标,调查表（项目）,2选定调查对象,2021/3/30,12,（二）确定调查项目与调查方法1. 确定调查项目2选用调查方法（1）直接观察法（2）采访法3确定样本含量,（三）制订资料整理与分析计划1调查问卷的回收与核查2数据编码和录入3. 设计数据整理表和数据分组 类型分组 数量分组4. 数据汇总5. 数据分析,（四）制定调查的组织计划和质量控制方案 技术性的设计 组织计划，包括：组织分工、时间进度和经费预算等质量控制是保证研究成功的基础。在调查计划方案中，应设计调查的质量控制措施和监督机制，包括质量控制的组织机构设

8、置、质量控制方法、建立质量控制的监督机制等。,2021/3/30,13,（一）抽样框与抽样设计 1抽样框 （sampling frame） 在实际研究中，在目标总体中的一部分观察单位，即所谓研究总体中进行随机抽样，由这部分观察单位所构成的集合称为抽样框。2抽样设计 分：概率抽样设计 和 非概率抽样设计,二、常用抽样方法,2021/3/30,14,（二）概率抽样（probability sampling）指在总体中，每个观察单位都有被抽中的可能，任何一个对象被抽中的概率是已知的或可计算的。常用的概率抽样方法： 1. 单纯随机抽样（simple random sampling）又称简单随机抽样，是

9、指所有观察单位有同等的概率被抽中的抽样方法，即按等概率原则直接从含有N个观察单位的总体中抽取n个观察单位组成样本(nN)。（单纯随机抽样的一般步骤）2. 系统抽样(systematic sampling)又称机械抽样，它是将总体中的观察单位进行编号排序后，再计算出某种间隔，然后按这一固定的间隔抽取观察单位的号码来组成样本的方法。3. 分层抽样(stratified sampling)又称分类抽样或类型抽样，是先将总体中的所有观察单位按某种特征或标志(如性别、年龄、职业或地域等)划分成若干类型或层次，然后再在各个类型或层次中采用简单随机抽样或系统抽样的办法抽取一个子样本，最后，将这些子样本合起来

10、构成样本。,2021/3/30,15,4. 整群抽样（cluster sampling）是先将总体分成若干群体，形成一个抽样框，然后从中随机抽取若干个群体，由所抽得的若干个群体内的所有观察单位构成调查的样本。5. 多阶段抽样 前述的四种基本抽样方法都是通过一次抽样产生一个完整的样本，称为单阶段抽样。但在现场调查中，往往面临的根据实际情况将整个抽样过程分为若干阶段来进行，各阶段可采用相同或不同的抽样方法，这种抽样方法叫多阶段抽样（multi-stage sampling）。,2021/3/30,16,（三）非概率抽样（non-probability sampling）指每个观察单位被抽中的概率是

11、未知的或无法计算的。常用的有偶遇抽样、判断抽样、定额抽样、雪球抽样等。 1. 偶遇抽样（accidental sampling）又称为方便抽样，是指研究者根据现实情况，以便利的形式抽取偶然遇到的人作为调查对象，或者仅仅选择那些离得最近的、最容易找到的人作为调查对象。2. 判断抽样（judgmental sampling）又称立意抽样，是调查者根据研究的目标和自己主观的分析来选择和确定调查对象的方法。如要调查女性性工作者在性交易中安3. 定额抽样（quota sampling）也称为配额抽样。在进行定额抽样时，研究者要尽可能地依据那些有可能影响研究变量的各种因素来对总体分层，并找出具有各种不同特

12、征的成员在总体中所占的比例，比偶遇抽样略为复杂。4. 雪球抽样（snowball sampling）当无法了解总体情况时，可以从总体中少数成员入手，对他们进行调查，向他们询问还知道哪些符合条件的对象人群，再去找那些人并再询问他们知道的对象人群。,2021/3/30,17,（一）问卷调查法 1自填问卷调查 2他填问卷调查（二）敏感问题调查法（sensitive problem） 随机应答技术（randomized response technique，RRT）（三）访谈法：事先要设计好的调查问卷 1结构式访谈依照事先提出的问题按部就班地提问 2半结构和非结构式访谈 不是依照事先提出的问题按部就班

13、地提问，而是调查者根据研究 的主题，设计出要了解的主要问题的提纲，然后与被调查者进行交谈。（四）医学检查,三、常用调查方法,2021/3/30,18,四、调查的组织与实施（一）调查的组织 1确定调查的时间与进度 2. 确定调查经费和调查工具 3. 确定调查机构和团队（二）调查的实施,五、调查的质量控制（一）误差 1抽样误差 注意：力求使抽取的样本具有代表性；具有一定数量的调查对象；在抽样时必须随机化。 2非抽样误差,（二）质量控制 1调查设计阶段: 首先应正确确定目标总体; 应明确定义调查项目; 紧扣调查目的，合理设置调查问题代表性; ()根据调查对象的特点，选择恰当的调查方式;()预调查 2

14、现场调查阶段 3资料整理与分析阶段,2021/3/30,19,第二章 观察性研究设计,第一节 观察性研究概况第二节 调查设计第三节 观察性研究中的问卷设计第四节 横断面研究设计第五节 队列研究设计第六节 病例对照研究设计,一、问卷的主要类型和结构二、问卷设计的原则与步骤三、问卷的考评,2021/3/30,20,一、问卷的主要类型和结构（一）问卷的主要类型： 1自填式问卷 2他填式问卷:又称为访谈式问卷 （1）面对面访问 （2）电话访问 1. 开放式问卷; 2. 封闭式问卷; 3. 混合式。,（二）问卷的结构( 一般包括)： 1. 封面信 2. 问卷的题目 问卷题目应与所研究的内容一致，题目应简

15、明扼要，易于引起被调查者的兴趣，使他们易于接受。 3. 问题及答案 4. 核查项目便于问卷的核查,根据问卷的填答方式分为:,运用不同的设计方式分为:,2021/3/30,21,2021/3/30,22,2021/3/30,23,二、问卷设计的原则与步骤（一）问卷设计的基本原则 1. 目的性原则 2. 适合性原则 3. 可行性原则（二）问卷设计的步骤 1设立研究工作组 2建立调查项目池 3确定项目 4建立问题库 5专家初审 6预调查 7问卷的考评（三）问卷主体的设计问卷中的问题与答案部分 1问题的形式形式上：封闭式、开放式问题 2问题形式的设计 (1)填空式 (2)是否式 (3)选择式 (4)矩

16、阵式 (5)跳答式 3答案设计要求穷尽性和互斥性 4问题和答案设计中常见错误 (1)双重装填 (2)含混不清 (3)抽象的提问 (4)诱导性问题 (5)敏感性问题,2021/3/30,24,三、问卷的考评 一般从其信度、效度、可接受性等方面进行。（一）信度(reliability )考评信度：是指通过调查问卷获得的结果的一致性和稳定性，亦即精确度。信度反映测量中偶然误差引起的变异程度。信度分为重测信度、分半信度和内部一致性信度。（二）效度(validity )考评效度：是指通过调查问卷所获得的调查结果的准确程度，即调查问卷能否真正反映被调查者的实际情况。 效度分为内容效度、结构效度和标准关联效

17、度。（三）可接受性(acceptability) 指被测定者对调查问卷的接受程度。,2021/3/30,25,第二章 观察性研究设计,第一节 观察性研究概况第二节 调查设计第三节 观察性研究中的问卷设计第四节 横断面研究设计第五节 队列研究设计第六节 病例对照研究设计,一、横断面研究的概念和特点二、横断面研究的目的和应用三、横断面研究的调查方法四、横断面研究中常见的偏倚及其控制方法,2021/3/30,26,一、横断面研究的概念和特点（一）概念: 亦称现况研究或现患研究，是按照预先设计的要求在特定时间、特定范围内应用普查或抽样调查的方法收集某一特定人群中某种疾病或健康信息，描述疾病或健康状态及

18、影响因素的分布。从时间上讲，现况研究是在某一时点或较短时间内完成的工作，所以称之为横断面研究。（二）特点1横断面研究不设对照 在资料分析时，则依据不同的分组变量来分组比较。如不同性别等。2横断面研究区分暴露与疾病的时间关系时受到限制 一般而言，现况研究所揭示的暴露与疾病之间的统计学联系，仅为病因学研究提供线索，是分析性研究的基础。3由于现况研究具有时限性, 不同类型的暴露因素在研究中作用的分析、解释也不同。如果暴露因素是观察单位固有属性时，如血型、种族、性别、出生地等，对这类因素与疾病的关联，现况研究可以提供直接的证据；如果暴露因素是变化的，在研究中就要注意区别对待。,2021/3/30,27

19、,二、横断面研究的目的和应用1描述某种疾病或健康状况水平及其在人群中的分布2探索某些因素与疾病或健康状况之间的关联逐步建立病因假设 往往是病因研究的基础。 如描述反应停（Thalidomide）的销售量与短肢畸形病例在时间上的分布可以说明环境中某些变量与疾病发生的关联。自1959年反应停在西德市场出售，1960年销量大增，1960年末至1961年初短肢畸形病例数也增多。根据现况研究资料，反应停销售量与短肢畸形病例数有平行关系，间隔为三个季度。说明反应停销售量与畸形病例的母亲妊娠期相吻合，初步推论出两者的关联。经过深入研究，确定了其因果关联的存在。3研究制定医疗与卫生措施及其效果评价4为疾病检测

20、或为卫生决策和卫生资源的合理使用提供依据。,2021/3/30,28,三、横断面研究的调查方法（一）普查亦称全面调查（complete survey），指在特定的时间内对特定范围内的人群进行全面调查。一般用于了解总体某一特定时点的情况，如时点患病率等。没有抽样过程，理论上不存在抽样误差，但是非抽样误差往往较大。 目的：早期发现病人、早期诊断、早期治疗病例，提高治愈率、减少伤残提高生活质量，如乳腺癌的普查；了解人群健康水平或生长发育情况，如营养状况调查等等。 优缺点：（二）抽样调查是从总体中随机抽取一定数量具有代表性的观察单位组成样本，用样本信息推断总体特征。 目的：（1）对那些不可能进行普查而

21、又需要了解全面情况的总体，如食品卫生质量检测等。（2）抽样调查适用于描述与疾病或健康有关事件的分布特征，衡量一个国家或地区医疗卫生水平、健康状况等。 优缺点：,2021/3/30,29,四、横断面研究中常见的偏倚及其控制方法（一）选择偏倚（selection bias）：是指所调查的对象不能代表所要研究的总体，也称为抽样框误差。当目标总体（target population）即真正的研究对象的全体与抽样总体（sampling population，用作抽样的总体，也就是抽样框）不一致时，就会产生选择偏倚。控制方法：在研究设计阶段确定抽样框（即抽样范围）时，要全面、真实、无重复、界定明确等。（二

22、）无应答偏倚（non-response bias）：是指由于各种原因造成没有能够获取入组观察对象的相关信息所产生的偏倚。有（1）完全无应答和（2）部分无应答两种。一般要求无应答率低于5%。控制方法：（1）科学组织调查工作，加强对调查人员的培训，在调查工作开始前最大限度的预见和解决可能造成无应答的问题。（2）多次访问。（3）替换观察对象。,2021/3/30,30,（三）信息偏倚（information bias）：也称观察偏倚（observational bias），是指在研究实施阶段自研究对象获取信息时所产生的系统误差。控制方法：（1）来自调查员的偏倚加强培训、考核、检查与监督，培训的目的是

23、使全体调查员统一认识，实现标准化操作。（2）调查对象应答引起的偏倚消除被调查者的顾虑，明示保护个人隐私是我们工作中最基本的职业道德。有必要进行敏感问题调查时，采用特殊的调查方法，如委婉询问法、假定法、随机应答技术等。对调查资料进行逻辑核查，发现不符合逻辑的问题。在对由于被调查者原因造成的误差进行调整时，也可以利用二重抽样技术。（3）测量偏倚对实验设备、实验条件和方法统一标准化，并定期校验。实验技术人员统一培训，规范操作流程。,2021/3/30,31,第二章 观察性研究设计,第一节 观察性研究概况第二节 调查设计第三节 观察性研究中的问卷设计第四节 横断面研究设计第五节 队列研究设计第六节 病

24、例对照研究设计,一、基本概念二、基本原理三、研究类型四、队列研究的设计与实施五、常见偏倚及其控制六、病因与因果推断,2021/3/30,32,一、基本概念 是将某特定人群按是否暴露于某因素或其不同暴露水平分组，然后追踪观察其各自的结局，通过比较各组之间结局的差异，进而判定暴露因素与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。又称为前瞻性研究、发生率研究（incidence study）、随访研究（follow-up study）及纵向研究等。,队列（cohort）是指具有共同经历、共同暴露于某因素或共同具有某特征的一组人群，如职业队列、学生队列等。出生队列（birth cohort）也

25、是队列的一种，但它是指在某特定时期内出生的一组人群。暴露（exposure）是指研究对象接触过某种待研究的物质（如放射线、营养素等）、具备某种待研究的特征（如性别、体重等）或行为（如吸烟、锻炼等）。结局（outcome）是指研究对象接触或具备某暴露因素后，产生的可能与暴露因素有关的结果。危险因素（risk factor）是指能引起某不良结局发生，或使该不良结局发生概率增加的因素，包括遗传、环境、行为生活方式等方面的因素。目的：通过观察对某因素处于不同暴露状况的人群的结局，以探讨该因素与所观察结局的关系。,2021/3/30,33,二、基本原理是在一个特定人群中选择研究对象后，根据是否暴露于某因

26、素或其不同的暴露水平将研究对象分为两组（如暴露组和非暴露组）或几个不同的亚组（如高、中、低剂量暴露组），然后随访观察一段时间，追踪各组人群待研究的预期结局的发生情况（如疾病、死亡、其他状态或特征），比较各组结局发生率的差别，从而判断因素与结局的关系。如果暴露组某结局的发生率明显高于非暴露组，则可推测暴露因素与结局之间可能存在因果关系。,队列研究具有的特征：1属于观察性研究。2必须设立对照来进行比较。3由“因”到“果”的研究。4能确证暴露因素与结局的因果联系。,2021/3/30,34,三、研究类型,1前瞻性队列研究 （prospective cohort study），也称为即时性队列研究（c

27、oncurrent cohort study）和纵向研究。在前瞻性队列研究中，首先根据研究开始时研究对象所处的暴露状况（有无暴露或暴露水平）来对研究对象进行分组，随后通过前瞻性地观察一段时间以获得研究结局。2历史性队列研究 （historical cohort study）又称回顾性队列研究（retrospective cohort study）。该类型研究的起点是过去某个时间，在确定和分组研究对象后，从该时间开始随访，到现在研究结局已经发生。3双向性队列研究 （ambispective cohort study），也称为历史前瞻性队列研究（historical prospective coh

28、ort study）指在历史性队列研究之后，继续进行前瞻性队列研究。这种研究同时具有回顾性队列研究和前瞻性队列研究的性质，在实际应用中，适宜于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素。,根据研究对象进入队列的时间及终至时间的不同,2021/3/30,35,四、队列研究的设计与实施（一）确定研究因素暴露因素或暴露变量。 队列研究一次只能研究一个因素；暴露的定义一定要准确、完整；暴露的测量采用敏感、精确、简单和可靠的方法。（二）结局的确定是指观察终点（end-point），即研究对象出现了预期的结果（与观察期的终止的区别）。（三）研究对象的选择1暴露人群的选择：（1）特殊暴露人群；（2）

29、一般人群，为了提高随访质量和研究效率，实际工作中也常常选择有组织的人群作为研究对象，如学生、士兵、社会团体、专业协会的会员等。选择此类人群有利于组织和随访，而且由于该类人群的背景或经历往往相同，其可比性也较好。如Doll和Hill在研究吸烟与肺癌的关系时就选择了英国医师会员作为研究对象；2对照人群的选择：尽可能保证其与暴露组的可比性 常见形式有：（1）内对照；（2）外对照；（3）总人口对照。,2021/3/30,36,（四） 研究方法的选择1前瞻性队列研究： 有明确的检验假设； 待研究疾病的发病率或死亡率一般不低于5； 明确规定暴露因素，且能准确获得观察人群的暴露资料； 明确规定结局变量，且能

30、准确获得观察人群的结局资料； 有足够的观察人群并可以划分为暴露组与非暴露组； 大部分观察人群应能长期随访，并获得完整、真实、可靠的资料。 有足够的人力、财力、物力保障研究工作长期顺利地进行。2历史性队列研究：除前述的至点外，还需考虑能否获得足够的、可靠的、完整的历史资料。3双向性队列研究：如果具备进行历史性队列研究的条件，当从暴露到现在的观察时间还不能满足研究的要求时，则选用双向性队列研究。,2021/3/30,37,（五）样本含量的估计（六）资料的收集与随访（七）资料的分析 主要是计算暴露组与非暴露组的结局发生率（如发病率或死亡率），通过检验各组结局发生率是否存在差异，判断暴露因素与结局之间

31、有无联系，如有联系，则进一步计算有关指标分析联系的强度。1人时的计算：观察对象经常处于动态变化之中，以人为单位计算率就不合理，此时应以人时（person time）来描述观察对象的暴露经历。常用的人时单位是人年（person year）。2率的计算（见右表）,2021/3/30,38,3率的假设检验比较 检验方法的选择： u检验、二项分布或泊松（Poisson）分布进行率的假设检验、四格表资料的卡方检验或Fisher确切概率检验。4效应的估计当率的假设检验推断为有差别时，可以进一步分析暴露因素与结局的关联强度。（1）相对危险度RR：也叫危险度比（risk ratio）或率比（rate rati

32、o），是反映暴露与发病（或死亡）关联强度的最佳指标。RR值越大，表明暴露的效应越大，暴露与结局关联的强度越大。常用的判断标准见表2-5。,2021/3/30,39,（3）归因危险度百分比（4）人群归因危险度与人群归因危险度百分比（5）剂量反应关系的分析,5. 标化比的计算,2021/3/30,40,五、常见偏倚及其控制 偏倚：即研究误差中的系统误差。队列研究中常见的偏倚类型有选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。（一）选择偏倚样本不是总体的一个无偏的代表时，就会引起选择偏倚。来源：(1)在选取研究对象时，没有采用随机抽样；(2)研究对象的纳入或排除没有严格标准，研究对象不参与(不应答)或失访等。 失访

33、（loss of follow-up）：在随访期间，研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列。 失访从本质上破坏了原有样本的代表性；暴露组和非暴露组的失访人数的可比性。 一项研究的失访率最好不超过10%。 减少选择偏倚的方法：尽量使暴露组和非暴露组除研究的暴露因素以外的其他各种条件保持均衡，严格按照随机化的原则选择研究对象，严格掌握纳入和排除标准，增加应答和减少失访等。,2021/3/30,41,（二）信息偏倚由于测量或资料收集方法的问题所产生的系统误差。 来源: 使用的仪器不精确、询问技巧不佳、检验技术不熟练、诊断标准不明确、医生诊断水平不高、人为的记录错误等均可能产

34、生信息偏倚。 减少信息偏倚“盲法”：分别针对研究者、研究对象、测量仪器与方法采取相应的措施。（三）混杂偏倚（confounding bias）由于一个或多个外部因素的存在，掩盖或夸大了研究因素与疾病的联系，从而部分或全部地歪曲了两者之间的真实联系。 来源: 混杂因素在所比较各组间分布不均。 减少混杂偏倚: (1)获得同质的研究样本；(2)在对照选择中采用匹配的办法（可比性）；(3)抽样中，严格遵守随机化的原则；(4)在资料的分析阶段，采用标准化率分析、分层分析、多因素分析等统计方法。,2021/3/30,42,六、病因与因果推断病因（cause）：通常被理解为产生结局或效果的原因。流行病学中的

35、病因：一般称为危险因素，意指使疾病发生概率升高的因素。两事物具有相关关系并不一定就是因果关系。（一）统计学关联与因果关联1统计学关联 若可能的病因与疾病存在统计学关联（statistical association），只说明该病因与疾病的关联排除了偶然性（随机误差）的干扰。这种关联只是一种数量上的关联，可能是虚假联系或间接联系，也有可能是因果关联。但是，只有在两者具有了统计学关联后，才有了进一步判断因果关系的基础。2因果关联 要确定因果关联（causal association），需在具有了统计学关联后，进一步排除选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚等系统误差的干扰，并确定可能的病因与疾病的时间先后关

36、系。在具有统计学关联并排除了虚假联系或间接联系的前提下，仍然需要用因果推断标准进行综合评价，才能得出不同程度的因果关系结论。,2021/3/30,43,（二）常用的因果推断标准因果推断包括病因推断、防治效应推断。1关联的时间顺序 2关联的强度反映关联强度的指标有相对危险度RR、比值比OR、剂量反应关系等。3关联的可重复性可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到。4关联的合理性在现有的知识背景和认识能力下，对关联能够进行合理的解释。,5研究的因果论证强度（1）实验性研究大于观察性研究（2）有对照的研究大于无对照的研究（3）以个体为分析单位的研究大于以群组为分析单位（生态学）的研究。如果

37、条件允许，病因研究最好采用前瞻性队列研究，防治效应的因果性研究最好采用随机化对照试验。,2021/3/30,44,第二章 观察性研究设计,第一节 观察性研究概况第二节 调查设计第三节 观察性研究中的问卷设计第四节 横断面研究设计第五节 队列研究设计第六节 病例对照研究设计,一、基本原理二、研究类型三、研究设计与实施四、资料的整理与分析五、常见偏倚及其控制六、病例对照研究与队列研究的比较,2021/3/30,45,一、基本原理以确诊的患有某疾病的病人作为病例组，以不患该病的个体作为对照组，测量并比较病例组与对照组在疾病发生之前对某可疑因素（危险因素）的暴露情况，若两总体的暴露比例经统计学检验有差

38、别，则可认为该可疑因素与疾病之间存在着统计学上的关联。,病例对照研究具有以下特征：1属于观察性研究方法2设立对照组 3观察方向从“果”到“因”4一般不能确证因果关系,2021/3/30,46,二、研究类型（一）病例与对照不匹配先明确了病例和对照的来源，后从规定的病例和对照人群中分别抽取一定数量的研究对象。要求：对照组的人数应等于或多于病例组人数（二）病例与对照匹配要求：对照在某些因素或特征上与病例一致排除匹配因素的干扰。（三）病例对照研究的衍生类型1巢式病例对照研究 队列研究与病例对照研究相结合的双向研究设计 首先在进行队列研究的基础上，收集队列成员的暴露信息以及有关的资料，确认随访期内发生的

39、病例数，然后以队列中发现的病例作为病例组，对照组来自同一个队列，进行病例对照研究。2病例-队列研究研究开始时，在队列中按一定比例随机抽样选出一个有代表性的样本作为对照组，观察结束时，队列中出现的所研究疾病的全部病例作为病例组，与上述随机对照组进行比较。病例交叉研究（case-crossover design）、单纯病例研究（case only study）、病例-时间-对照设计（case-time-control design）等,2021/3/30,47,三、研究设计与实施（一）提出病因假设根据描述性研究结果和已知的相关因素，提出假设。（二）选择对照形式根据研究目的、可获得研究病例的数量限制

40、、所研究的病例具有特殊构成（性别、年龄等）等情况（三）病例与对照的选择病例和对照都足以代表各自的总体（基本原则）1. 病例的选择 (1)来源：以医院为基础的(hospital-based)、以社区为基础的(community- based)(2)病例的类型：包括新发病例、现患病例和死亡病例。(3)对疾病的规定：对研究的疾病要有明确的、统一的诊断标准，应尽量采用国际通用或国内统一使用的诊断标准。(4)对病例其他特征的规定（可比性）：控制非研究因素的影响。2. 对照的选择 注意：未患所研究的疾病，但有暴露于研究因素的可能。未患与研究因素有关的其他疾病。与病例组均衡可比。来源：与病例同一医院的患其他

41、疾病的患者。产生病例的一般人群（如社区人口）的随机样本。病例的邻居、亲属、朋友、同事、同学等。从以上两种或两种以上不同来源选择多组对照。,2021/3/30,48,（四）样本含量的估计（五）资料的收集确定并选择病例与对照后根据研究假设收集与研究有关的各类信息， 信息涵盖：研究对象的人口统计学特征、生活环境、家庭背景、种族与宗教、社会与心理因素、行为因素、职业暴露、既往疾病与治疗情况等方面。 明确定义纳入研究的暴露因素。尽可能采取国际或国内统一的标准。 病例对照研究的资料收集途径：问卷调查、查阅记录、仪器测量、实地查看等。 必须做到统一调查表,统一标准、方法;以同样认真的态度收集病例组与对照组的

42、资料；尽可能选用客观记录或客观指标；采取专业的手段进行质量控制，如抽取一定比例的样本予以复查, 进行一致性检验；原则上，病例与对照调查应同时穿插进行，以减少某些未知的以及与时间有关的因素的可能混杂作用。,2021/3/30,49,（二）统计推断暴露与疾病之间关联强度，指标为比值比（odds ratio，OR，也译作优势比）。比值（odds）是指某事件发生的可能性与不发生的可能性之比。,四、资料的整理与分析（不能计算发病率或死亡率 ） 按照设计类型可分为不匹配和匹配资料，资料分析的内容均包括描述性分析和统计推断。（一）描述性分析 1描述研究对象的一般特征 2均衡性检验(可比性),OR1，说明暴露

43、使疾病的危险度增加；OR1，说明暴露使疾病的危险度减小；OR=1，表示暴露与疾病无关联。如果研究的疾病发生率5%，OR近似等于RR。,2021/3/30,50,五、常见偏倚及其控制（一）选择偏倚1入院率偏倚（admission rate bias）： 亦称Berkson偏倚（Berksons bias），指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率的不同而导致的偏倚。减少此类偏倚方法：主要是在设计阶段尽量随机选择研究对象或在多个医院选择研究对象，使影响入院率的因素得到均衡。2现患病例-新病例偏倚 （Prevalence- incidence bias）：又称奈曼偏倚（Neyman bia

44、s）。由于研究对象选自现患病例，所获信息未必与该病的发病有关，而且现患病例可能已改变了病前的生活习惯。减少此类偏倚方法：在研究开始时，将病例的纳入标准定为新发病例。3检出症侯偏倚 （detection signal bias）：指某因素与某疾病本无关联，但病人却因该因素产生的症状或体征而及早就医，从而提高了该病的检出率。减少此类偏倚方法：在收集的病例中同时包括早、中、晚期病人。另外有：时间效应偏倚（time effect bias）、易感性偏倚（susceptibility bias）、排除偏倚（exclusive bias）等。,2021/3/30,51,（二）信息偏倚1回忆偏倚减少回忆偏倚

45、的主要措施有：尽量利用客观的记录资料（如病历等）；必须通过询问方式收集资料时，应尽量采取封闭式问题；掌握提问方式和调查技巧等等。2调查偏倚 研究对象有意夸大或缩小某些信息，研究者调查技术不高、责任心不强、对病例与对照的态度不同，仪器设备不精确等情况，都可能导致调查偏倚。 减少调查偏倚：应尽量采用客观指标的信息；加强调查员培训，统一调查标准、调查方法和调查技巧；校准仪器设备，试剂、药品应符合要求；加强组织宣传工作；尽可能采用“盲法”收集资料等。（三）混杂偏倚病例对照研究中也常出现混杂偏倚。在设计时利用限制和匹配的方法，在资料分析阶段采用分层分析或多因素分析方法，可以对混杂偏倚进行一定的控制。,2021/3/30,52,六、病例对照研究与队列研究的比较病例对照研究是目前最常用的流行病学研究方法之一，随着学科的交叉和相互促进，其研究方法不断完善，应用范围不断扩大，并发展出一些新的研究类型。现将病例对照研究与队列研究的优点和不足比较如下。,