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1、危重症病人人工气道的建立原则,什么是人工气道什么时候需要建立人工气道人工气道的不良影响常见人工气道类型人工气道方式的选择紧急时刻人工气道的建立困难气道,人工气道 人工气道是指为保障气道通顺而在生理气道与空气或其余气源之间建设的有效连接。,建立指征：取决于呼吸、循环及神经系统功能 上呼吸道梗阻：异物、组织损伤、分泌物阻塞等。 气道保护机制受损：昏迷、呛咳反射消失、麻醉等。 循环严重不稳定：纠正组织缺氧。 机械通气：呼吸衰竭,气道： 包括鼻、咽、喉、气管及各级支气管。是气体进出的管道，具有温暖、湿润、清洁空气的作用。,人工气道的不良影响： 正常防御机制破坏：VAP 抑制正常咳嗽反射：分泌物潴留、感
2、染 影响语言交流：孤独、恐惧等 使患者自尊心受到影响： -加强人工气道护理,常见人工气道类型及建立方式的选择,鼻咽通气道：适用于舌后坠所致气道梗阻、咬肌痉挛患者。耐受性好，恶心、呕吐、喉痉挛反应小。禁用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻道解剖畸形患者。,口咽通气道：适用于舌后坠、癫痫发作、抽搐患者等。但不易被清醒或不合作病人接受。,喉罩：适用于无反流误吸危险患者、颈椎不稳定患者、眼科或声带等不需要肌肉松弛的体表全麻手术等。刺激小、能维持气道自洁作用。但禁用于饱食等有反流误吸危险患者、喉部感染或气道出血、腹压增高、咽喉部解剖学异常、大舌、扁桃腺肿大患者。,双腔导管：肺部需隔离手术，如支气管
3、胸膜瘘、大咳血、肺脓肿患者。可以防止感染物质或血液向健侧传播。气道内导管通路上任何病变或气道外存在压迫均为其禁忌症。,气管插管：适应于全麻需肌肉松弛手术、特殊体位如俯卧位等的通气、气道梗阻及需机械通气患者等。在喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、气管创伤所致严重出血情况下，除非急救，禁忌气管内插管（注意对患者进行评估，如咳血、会厌炎、急性喉炎患者）。,气管切开：适用于需长期机械通气的患者、喉部狭窄阻塞或头颈部严重创伤无法进行气管插管。相对禁忌征为：颈部解剖畸形、颈部肿块、颈部软组织感染或恶性肿瘤、凝血障碍、以及紧急情况下需建立人工气道。,紧急时刻人工气道的建立指征,1.短期内气道完整性遭到毁坏
4、或气道受阻。 -气道痉挛、气道梗阻2.呼吸衰竭须要呼吸机辅佐呼吸。 -深昏迷、呼吸停止、心跳骤停、呼吸困难3.紧急情况下保护气道以避免可预见的影响气道通顺性的因素。 -镇静剂或麻醉剂作用影响呼吸、误吸或有误吸风险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血无绝对禁忌症，除非患者或法定监护人明确示意拒绝。,紧急时刻人工气道的建立选择,若患者意识丧失、呼吸微弱，直视下经口气管插管是首选。若患者张口困难、口腔占位、持续抽搐、无法平卧，可选用经口或经鼻盲探气管插管或逆行气管插管。环甲膜穿刺：喉痉挛等喉源性呼吸困难、病情紧急需快速开放气道时。长期维持人工气道首选气管切开。可能反复有创呼吸机辅助呼吸者可行经皮气
5、管切开。,困难气管插管可在特殊喉镜或纤维支气管镜引导下完成。存在困难气道而无法建立人工气道的紧急情况下，可以双手抬颌法开放气道，面罩加简易呼吸器正压通气给予通气。 -关键在于选用最有效及自己操作最熟练的方法、并善于应用辅助器械建立人工气道。,气管插管,气管导管与插管辅助器械工具,气管插管方法,根据插管途径：经口气管插管经鼻气管插管经气管造口插管法,根据插管前麻醉的方法分类诱导插管法（羟丁酸钠慢诱导、丙泊酚快诱导）清醒插管法（表麻、清醒状态）半清醒插管法（安定）,根据声门是否显露：明视插管法：直接喉镜明视法、纤维光导喉镜引导法盲探插管法：经鼻盲探法、经口手指探触引导法、经气管逆行细导管引导法,气
6、管插管前检查与估计,鼻腔：有无鼻中隔偏歪、鼻息肉、鼻窦炎、鼻出血牙齿：有无松动、义齿、龋齿、易脱落的牙齿张口度：正常3.5-5.5cm，2指为度张口困难，1指为度张口困难， 1cm为度张口困难。 度以上张口困难，喉镜多放不进口腔，采用经鼻盲探插管或纤支镜引导下插管。,颈部活动度 ：后仰90度为正常，80度，后仰受限，提示插管困难。咽喉部情况 ：大舌、扁桃体度肿大，咽后壁脓肿、喉头水肿、喉结过高、小会厌、会厌下趴、气管切开后喉气管狭窄等。颏甲间距：大于6.5cm，无困难；6-6.5cm，可能困难、小于6cm，困难插管。,、类病人一般不存在插管困难、可存在困难插管,经口明视气管插管,导管选择：成人
7、：男性 8.0-8.5mm; 女性 7.0-7.5mm; 儿童 ID=4.0+（岁/4) 导管内径与气道阻力呈反比 准备不同型号气管导管 准备适当的喉镜插管深度：成人：男性 23-24cm; 女性 21-22cm; 儿童 （cm)=12+(岁/2),氧气、呼吸机、喉镜、导管、管芯、牙垫、固定器、针管、吸痰管、胃管、皮球、面罩、口咽通气道、喉罩、负压吸引 、开口器、喷雾器、弯钳 药物：异丙酚、咪唑安定、安定、肌松剂、局麻药等,插管前准备,1、清除口鼻分泌物、血液2、取义齿、丝线捆绑松动牙齿。3、清醒插管时充分表麻 1% 丁卡因/ 2%利多卡因4、昏迷、牙关紧闭患者，药物选择 安定/咪唑安定/异丙
8、酚5、下颌不松患者，肌松剂的选择 琥珀酰胆碱/万可松/阿曲库铵,内径10mm,前后孔距12-14cm,插管操作方法：,嗅花位：口轴线(OA)、咽轴线(PA)、喉轴线(LA)在喉镜下三条轴线重叠,合适的高度：病人头位相当于插管者的剑突；双手抬颌法开放气道，面罩加简易呼吸器正压通气给氧；左手握喉镜，右手轻推头部使口腔开启；沿右侧置入喉镜后将舌体左推，使镜片移至正中；,看清三个解剖标志： 第一标志为悬雍垂 第二标志为会厌的游离边缘 第三标志为双侧杓状软骨突的间隙,上提喉镜： 至喉镜于会厌和舌根之间（弯型喉镜）或会厌后壁（直型喉镜），上提喉镜， 暴露声门。 禁用上门齿做着力点。 若看不到声门，可请助手
9、在喉结部位下压,右手执笔式将导管在患者吸气末时送入声门，强调在直视下缓慢推入导管，以看不到套囊后向前1-2cm为宜（约5cm长）。,确认位置： 1、听诊 在位？双侧呼吸音？深度？ 2、观察胸廓起伏 、胃部情况 3、挤压胸廓，听呼吸音 4、呼出CO2参数 5、接呼吸机看呼出气的流速波形 6、纤维支气管镜检查,调节导管深度（隆突上2-4cm）充气囊（注意压力20-35cmH2O）确认气管导管插入气道放牙垫固定气管导管拍摄X线胸片，进一步调整导管位置，并观察肺部情况及是否并发气胸,注意,1、准备适当的喉镜2、准备不同型号气管导管3、检查气囊是否漏气4、导管远端可涂石蜡油5、头颈部适当体位是插管成功保
10、证6、预充氧气、面罩给氧、生命体征监测7、患者对抗严重，避免强硬插管,8、清洁上呼吸道、注意预先放置胃管、避免误吸9、按解剖位置一步步推进喉镜，避免过深或过浅10、声门暴露的是否完善是插管成功的保证11、避免损伤牙齿（着力点）12、旋转推进导管，喉水肿时应用较细导管13、困难插管应用特殊工具，完善的表麻是清醒插 管成功的关键,插管时并发症,呛咳口腔、牙、舌、咽、声带挤压、出血，喉水肿心血管交感反应脊髓、脊柱损伤误入食管、支气管误吸、吸入性肺炎喉痉挛、气管痉挛,即刻并发症,导管存留期间并发症 导管误插过深：右肺上叶不张、低氧血症 导管固定不牢：脱管、误入胃管等拔管后并发症 喉水肿、声门下水肿、杓
11、状软骨脱位 声带麻痹 感染、气管炎 咽喉痛,拔管时注意,1、充分吸痰：口腔、气管内2、吸痰与吸氧并重 吸痰前后常规吸氧，吸引不超过20-30秒，缺氧易导致拔管时喉痉挛3、喉痉挛的标准处理：解除刺激源、提下颌向前上位、气道氧正压通气、肌松药应用,困难气道,解剖变异 ：张口度小、上门齿前耙、下颌退缩、颈短、巨舌症、会厌宽扁、喉结高慢性疾病 ：强制脊柱炎、风湿关节炎、颈椎病、会厌炎、急性喉头水肿、气道肿物,张口度：6.5cm 无困难，级下颌骨水平支长度 9cm,困难气道插管方法选择,普通喉镜清醒插管：充分表麻、半清醒诱导麻醉后气管插管。经口或鼻盲探气管插管：保留自主呼吸、依靠呼吸气流强弱，在气流声音
12、最响时送入导管。特殊喉镜辅助或纤支镜引导清醒插管喉罩引导下气管插管,逆行引导清醒插管：环甲膜穿刺后送入导丝，经喉、口咽部、口腔或鼻腔，将导管沿导丝送入气管。,指探引导法：左手食指沿右侧口角伸入舌根，探触会厌上缘，尽可能将会厌拨向舌侧，右手持导管在左手引导下对准声门，于深吸气末插入。面罩无创通气辅助下气管切开插管或经皮气切。,总之：原则是保持患者有效通气和供氧。 尽量掌握多种人工气道的建立方法，选用最熟练、最有效的方法。 插管操作轻柔、准确、避免暴力、避免反复长时间气管插管。 若无其他气管插管方法，可在密闭面罩下呼吸囊加压给氧，辅助呼吸。,经皮扩张气管切开术,优点： 急诊科、ICU医师可自行操作
13、 时间短，6-10分钟完成 出血少 感染少,术前准备： 氧气、吸引器、面罩、喉镜、气管插管、气管切开包、纤支镜、抢救药品 适当镇静、镇痛 专用经皮气管切开包：手术刀、带外套管的穿刺针、导引钢丝、扩张子、专用扩张钳、带套囊的气管切开套管,体位及定位： 正中仰卧位，头后伸、肩部垫高，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线，充分暴露颈部。,选1-3气管软骨间：过高损伤环状软骨引起气管狭窄；过低损伤甲状腺峡部或无名动脉引起出血。,步骤： 颈部消毒、局麻 横行切开皮肤1.5-2cm切口，在选定气管软骨间隙穿刺，回抽有气泡。,成功后置入导丝，以扩张子和扩张钳先后扩张皮肤、皮下和气管前壁,注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。,导丝引导下置入气管套管，确认位置后，气囊充气并固定。,谢 谢,
