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1、窄QRS心动过速鉴别诊断,概述,窄QRS波心动过速 是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速 95为室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms,分叉,常见窄ORS心动过速,窦性心动过速（ST）房性心动过速（AT）房扑（AF）房颤（Af）房室结折返性心动过速（ AVNRT ）房室折返性心动过速（ AVRT）持续性交界区折返性心动过速（ PJRT ）,概述,窄QRS波心动过速分类 根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVNRT 、 AVRT 、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、
2、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF,窦性心动过速,窦性心动过速,窦性心律：P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置； P-R间期固定于0.120.20s；频率一般100-150次/分，一般不超过200次/分。逐渐开始和终止。迷走神经刺激可使其逐渐减慢。,窦性心动过速,窦性心动过速,房性心动过速,房性心动过速,自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速,自律性房性心动过速,心率通常是150-200次/分。P波形态与窦性不同。常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室传导，但心动过速不受影响。P波之间存在等电位线。发作及终止时心率逐渐改变。刺激迷走神经不能终止心
3、动过速发作。,自律性房性心动过速,折返性房速,P波与窦性形态不同PR间期通常延长。常见房室传导阻滞，呈2:1下传。突发突停。刺激迷走神经通常不能终止心动过速。,折返性房速,折返性房速,紊乱性房性心动过速,P波形态和PR间期不同。心房率100-130次/分。心室率不规则。,紊乱性房性心动过速,房性心动过速定位,心房扑动,心房扑动,P波消失，代之以大小、形态、间距规则 的扑动波（F波）F波频率250-350次/分QRS波群形态多正常R-R间期是否规则，取决于传导比例,房扑,房扑,心房颤动,心房颤动,P波消失，代之以大小、形态、间距不规则 的颤动波（f 波）f波频率350-600次/分R-R间期绝对
4、不规则,房颤,房颤,房颤,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路,折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,一、慢-快型AVNRT,折返环路特点：慢径前传快径逆传,心房,心室,一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、
5、III、aVF ） 假r（V1）,假性r波,快慢型房室结折返性心动过速的特点,二、快慢型AVNRT 少见，占AVNRT的4，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速,二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RPPR3.II、III、aVF导联P波倒置,三、慢-慢型房室结折返性心动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2,房室折返性心动过速,预激综合征,在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%,1.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS
6、（2）RP70ms（3）P波形态与旁路位置相关,AVRT 和AVNRT的鉴别,* RP间期70ms:房室折返性心动过速 （AVRT）,房室折返性心动过速发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频 电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。,AVRT 和AVNRT的鉴别,房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心
7、室和逆传心房的速度有关。体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波,AVRT 和AVNRT的鉴别,I,I,II,III,持续性交界区折返性心动过速,慢旁路逆传房室折返性心动过速,慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区折返性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。,(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早(2)反复发作,较快的窦性心律诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,较晚的房早诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,(3) 靶点处旁路的逆传时间常常100ms(4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见
8、于游离壁,慢旁路逆传房室折返性心动过速,一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,心电图的鉴别诊断思路,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 1. P波位于QRS波之间. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF,根据P波的位置,伴I房速,前50%主要为3种心动过速 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房性心动过速伴传导阻滞,根据P波的位置,后50%（长RP）心动过速5种 窦性心动过速 房性心动过速 2:1心房扑动 快慢型房室结折返
9、性心动过速 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）,根据P波的位置,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,P:QRS=1 所有心动过速都有可能P:QRS1 AT、AVNRT,根据PQRS数量的关系,1.P波形态： 心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。 aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道,根据PQRS数量的关系,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、VT、AVN
10、RT2. 易被房早或心房刺激终止和诱发 AT、AVNRT、AF、AVRT,根据发作和终止形式,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化 房速、不良窦速等,其他动态心电图,其他食道调搏,1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系,典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60msS1R跳跃延长 60ms；同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差60ms。,其他食道调搏,其他食道调搏,隐匿性旁道,其他食道调搏,心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序心房、心室刺激: 分级递增, 程序刺激特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激 药物： ATP、心律平迷走神经刺激: 刺激咽部 压迫眼球 屏气,心内电生理检查,窄QRS波心动过速的特点,窄QRS波心动过速诊断步骤,小结,窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）PQRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查,谢 谢 ！,
