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1、压疮护理内蒙古自治区人民医院介入病房冀洪峡,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。,内容提要,认识压疮的重要性压疮发生危险因素压疮好发部位压疮预防压疮的局部处理方法压疮护理误区,概 述,定义： 文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到 2032。并发现70岁或70岁以上年龄患者，髋关节骨折发生褥疮的为10。 各种医疗机构中的现患率估计平均为15.5%； 欧洲，整体压力性溃疡的患病率约为18.1%； 美国，紧急医疗救助机构将会达0.4%至38%，在长期护理机构将会达至2.2%至23.9%； 日本，尽管压疮在日本的发病率相对
2、较低(3.64%)，但与美国、欧洲各国相比，日本的严重压疮比例较高，根据压疮的分期标准三期和四期压疮占所有压疮的比例估计分别为18.8%和8.1%。 中国：5.6%,一 压疮流行病学资料,国际上：大量流行病学资料显示，无论在医院还是在社区均存在较高的压力性溃疡发病率及患病率各种医疗机构中的现患率估计平均为15.5%；欧洲，整体压力性溃疡的患病率约为18.1%；美国，紧急医疗救助机构将会达0.4%至38%，在长期护理机构将会达至2.2%至23.9%；日本，尽管压疮在日本的发病率相对较低(3.64%)，但与美国、欧洲各国相比，日本的严重压疮比例较高，根据压疮的分期标准三期和四期压疮占所有压疮的比例
3、估计分别为18.8%和8.1%。中国：5.6%,概 述,压疮发生率(国外有关资料统计）住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%,概 述,流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者; 压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。患者在住院期间有310的病人发生压疮。,二压疮发生的原因,外源性因素内源性因素,外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 微环境手术病人持续压力超过4小时将不 可避免压疮,外部危险因素分析,压力 剪切力 摩擦力 微环境,1压力-外
4、源性因素,机体组织的压力耐受性持续时间、压力强度,垂直压力造成皮肤损害的特点,体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！,垂直压力造成皮肤损害的特点,压力导致的病生理改变,作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因
5、此它比垂直方面的压力更具危害,2 剪切力-外源性因素,剪切力导致的病生理改变,剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。,值得注意的是：压力和剪切力的作用都是在组织深部！,这就是绝大部分III，IV期压疮创面均有潜行（俗称皮下袋）的原因,3 摩擦力-外源性因素,作用在表面，皮肤表面摩擦，引起局部皮肤改变，发热、微擦伤，水泡等。有文献：通过降低摩擦力，可以避免16%的压疮发生。,摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度
6、增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。,摩擦力对皮肤的损害,4微环境外源性因素热度和湿度,需要考虑两个素: 过度潮湿会导致水合过度或者皮肤浸渍作用，使结缔纤维变弱。皮肤正常屏障功能的破坏，增加了刺激物质的通透性和破溃的风险。,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。,潮湿造成的皮肤损害,内源性危险因素,总体健康状况 患者是否有多项健康问题 如糖尿病、呼吸道疾病等，这会增加患者的危险度移动能力患者的
7、移动能力减弱会影响易损组织部位的抗压能力营养状况 营养缺乏会产生多种影响 营养状况能通过体重监测和血红蛋白、血清白蛋白等特定指标评估,内源性危险因素,年龄 年龄的增长会增加危险度，然而也要注意，只要有多种因素存在，压力性溃疡能发生在任何年龄段 有过压力性溃疡的病史-已经愈合的压力性溃疡部位是再次发病的高发部位，因为疤痕细胞仅有原来80%的抗张强度 用药史-使用 甾体类药物能影响到皮肤的完整性 灌注和氧合相关问题 脑血管系统的不稳定性、收缩性支持、氧气需求等可能会增加压力性溃疡的危险度,1感觉-内源性因素,感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功丧失导致局部组织血循环
8、障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。,营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍,精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,三 压疮好发部位,压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,仰卧位,侧卧位,俯卧位,压疮的多发部位,压疮发生的常见部位- 仰卧位,骶尾骨,背部,侧卧位,脚踝,臀部骨头,肩、肩甲,压疮发生的常见
9、部位- 半仰卧,持续不变的压力,坐骨,危 险 部 位,80的压疮发生于骶尾部和足跟部,压疮的分级国际分级方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等Suspect deep tissue injury 疑似深部组织受损Unstageable 难以确定级别,四 预防目标,确认高危人群和危险因素保持并
10、促进组织的耐受力防止压力,剪力和摩擦力的损伤通过教育项目降低压疮的发生率,压疮的预防,措施,护理目标,评估,易感人群的评估压疮危险因素评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,压疮预防流程图,病人入院,制订翻身计划支持体表,皮肤护理/早期治疗指南,常规反复估,行动不便？,皮肤潮湿？,营养缺乏？,判断是否PU高危病人Braden Scale,No,No,No,Yes,Yes,Yes,Yes,病人教育,现代护理的发展方向防治结合,提高护理效率 、护理质量着重效果、节省成本,预防胜于治疗,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3. 肥胖者：
11、加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。,易患人群的评估,常 见 压 疮 高 危 因 素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告,移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危险中.,护理方案,一般性建议 治疗原发性疾病 改善局部血液循环 保持皮肤卫生, 避免机械性损伤 注意营养 加强翻身,健康皮肤的护理措施,使用中性肥皂、和温水（勿使用热水）如果
12、皮肤过干可使用润肤露不要将滑石粉拍到皮肤皱折处需要时洗澡以保持清洁和舒适,环境：保持湿度大于40大小便失禁时的护理一旦皮肤弄脏要及时清洁使用保护性霜剂或膏剂使用大小便收集器或吸水垫,五 压疮的治疗原则,创面局部处理改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J 营养的补充J抗感染措施外科手术治疗v手术清创v 手术植皮或者皮瓣,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,各级压疮的局部处理方法,压疮 一 期 如 何 处 理？,I期红斑期压疮以及术中预防压疮软聚硅酮敷料
13、 美皮康超薄型,红 斑,炎性浸润期,完整的水疱,分离的表皮层,真皮,表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层,水疱破裂,压疮 二 期 如 何 处 理？,创面无破损或渗液少- 软聚硅酮敷料美皮康超薄型换药间隔 2-7天,压疮 二 期 如 何 处 理？,创面破损或渗液较多- 软聚硅酮敷料美皮康普通型或有边型,溃疡期,暴露的骨骼,深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴剧烈疼痛，溃烂广泛、深达肌骨，气味难闻。,溃烂达深层组织，为喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织，常呈白、黄、灰色，边缘清晰。,压疮期、，创面的清创及处理,彻底清创 去除坏死组织切痂和切开引流 换药
14、间隔 24小时。若不能切痂 用美清佳和美皮康超薄型自溶清创，厚痂用刀片划痕后再使用。 换药间隔3-4天。彻底清创后如果肌腱、骨膜外露时 用美诺佳保护。,创面渗液多时 用藻酸盐美即爽或Safetac敷料美皮康普通型或美皮康有边型。换药间隔 3-5天. 创面渗液少时 用软聚硅酮敷料美皮康超薄型。 换药间隔 5-7天。,预防压疮的误区,目前临床主要存在下列问题：,对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈
15、使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区一,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防压力的误区二,动力 型减压垫,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！,减少摩擦和剪切力,正确翻身和移动病人 抬高病人再移动不要将病人在床单上拖拉,减少摩擦力抬空足跟.润滑剂的使用保护性敷料
16、的作用,减少剪力,剪力导致血管扭曲变形,通往皮肤的血流受影响.采用体位,翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦力的影响.,体位摆放,坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体卧床时每2小时更换体位使用翻身表：时间+体位以提醒翻身,翻身辅助用具,使用吊架或翻身单抬空病人 在膝关节和踝关节间放置枕头,不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素,控制床头的高度,限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响保持尽可能低的抬高角度 除非治疗需要,床头抬高角度应避免大于30度,侧卧,避免直接压迫股骨粗隆处 采用30度角斜卧位,美皮康泡沫敷料,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤
17、干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,新理念,1疼痛是压疮个体的一个主要因素。部分研究也提供了一些症状表明：局部疼痛是组织 损坏的前兆2尽可能不要将患者翻身压到先前受压后仍发红的身体表面发红表示机体没有从先前的受压中恢复，需要暂缓休息，再接受反复受压,3轻柔的 按摩对健康组织具有一定的益处；它可以增加按摩部位的血流，增加组织的柔软度和副交感活动性，防松 肌肉张力，降低水肿。但是，存在急性炎症和可能损伤血管或脆弱皮肤时，禁忌采用按摩 .按摩不作为压疮预防的策略 4避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。压之不变白的红斑是压疮的早期征象。如果患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，则持续 的压力和（或）剪切力会进一步阻止流向皮肤的血液，因此使损伤加重，导致更严重的压疮,压疮预防结论,病人的状况是动态变化的，在住院期间需要不同的处理。需反复评估你的病人明确处于易发皮肤破损的高危病人，并采用相应的措施是预防压疮的要点。,预防为主，全面治疗,谢谢！,
