原发性高血压2011课件.ppt

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1、原发性高血压,益阳医专内科教研室 姚海龙,一、概述,高血压是指是以体循环动脉压增高为主要临床表现的综合征，是最常见的心血管疾病之一1999年公布的高血压指南和中国高血压防治指南，正常成年人的血压应139/89mmHg.当动脉血压即收缩压和舒张压同时或分别140/90mmHg时称高血压绝大多数高血压（9以上）病因不明称原发性高血压（高血压病）.约的病人高血压是某种疾病的表现之一称继发性高血压长期高血压除可引起有害的血管重塑以外，还可以引起心、脑、肾和视网膜等器官功能性 或器质性改变，最终导致功能衰竭,二、病因与发病机制,遗传因素精神神经与体液因素膳食因素肥胖与胰岛素抵抗肾素血管紧张素系统血管内皮

2、功能异常,遗传因素,一、遗传因素高血压病患者中有阳性家族史者可达59。认为它是一种遗传性缺陷，可使患者对应激血管的反应性增强。,精神神经与体液因素,1. 精神紧张大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调交感神经活动儿茶酚胺类介质释放小动脉收缩及血管平滑肌细胞增生高血压 2.交感神经活动 肾素 高血压,膳食因素,调查不同人群摄入钠盐量的研究发现，每日食盐量78g以上者患病率高。每日食盐量少于6g者不易发生高血压。 而高钠、低钾、低钙饮食也易发生高血压。,肥胖与胰岛素抵抗,体重增加与血压增高密切相关，肥胖常伴胰岛素受体功能障碍、胰岛素降解障碍、二者使胰岛素水平升高。 高胰岛素血症使血压升高的原因： 1、交感神

3、经活动增强。 2、肾小管对钠的重吸收增加。 3、使细胞内钠、钙浓度增加。 4、刺激血管壁增生肥厚。,肾素血管紧张素系统,肾素-血管紧张素系统可以使小动脉收缩,外周血管阻力增加,并可使醛固酮分泌增加,引起水钠潴留 。组织肾素-血管紧张素系统比循环 RAS对高血压的发生、发展更重要。,血管内皮功能异常,六、血管内皮功能异常 血管内皮损伤，NO减少而内皮素增加可以使血压升高。,心脏：左心室后负荷加重，早期心肌肥厚、晚期心腔扩大，心力衰竭；冠状动脉粥样硬化可导致心绞痛和心肌梗死脑：脑小动脉痉挛、硬化、粥样斑块破溃形成溃疡可致腔隙性脑梗死；脑组织缺血软化；微小动脉瘤形成，常破裂致脑出血；弥漫性脑小动脉痉

4、挛，管壁通透性增高，可致急性脑水肿,.病理,肾：肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血，重者肾功能衰竭严重高血压常引起主动脉夹层破裂视网膜：视网膜动脉变细视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫眼底出血或絮状渗出眼底出血、渗出伴视乳头水肿,向心性肥厚的心肌,脑动脉瘤,脑出血,脑梗塞,高血压眼病,三临床表现和临床特殊类型,1、一般表现：病人可无症状，仅在体检时发现血压高于正常部分病人可有头晕头痛、眼花、耳鸣、失眠、健忘、烦闷、心悸、乏力等,2、并发症的表现：,原发性高血压的并发症靶器官 与加速动脉,与高血压,粥样硬化有关,本身有关心脏高血压心脏病，左心衰竭和急性肺水肿，合并冠心病而有心绞痛，心肌梗塞表现脑 短暂性

5、缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成肾 肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭动脉 阻塞性病变，主动脉夹层分离,临床特殊类型,恶性高血压：多见于青年及中年人，起病及进展急骤，血压显著增高，若治疗不及时常因脑（脑卒中）、眼（眼底出血，渗出和视乳头水肿）、心（心力衰竭）、肾（蛋白尿、血尿、管型尿、肾功能衰竭）严重损害而死亡眼底检查有视乳头水肿时则称为恶性高血压,高血压危重症高血压危象：血压明显升高，达到260mmHg,达到120 mmHg, ，引起烦躁、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐等征象须紧急处理 高血压脑病：血压急剧过度升高，超过脑血管自身调节能力时，脑灌注过多，大量液

6、体通过血脑屏障漏出血管造成脑水肿和颅压升高，引起严重头痛、烦躁、恶心、呕吐，重者可有神志改变、意识模糊、抽搐、癫痫样发作，甚至昏迷,老年人高血压,. 岁以上的老年高血压病人约半数为单纯收缩期高血压，脉压明显增大；.另半数为收缩压和舒张压均升高；.血压波动大，容易产生体位性低血压；.容易发生心力衰竭，尤其是左心衰竭急性肺水肿,四实验室和其他检查,心电图线检查实验室检查：早期尿液正常，后期可见蛋白，红细胞和管型，尿比重降低，血尿素氮和肌酐增高动态血压超声心动图眼底检查,左室肥厚劳损心电图表现,动态血压监测（ABPM） 参考上限： 24小时平均血压10% 如10%为昼夜节律消失,五、高血压的诊断和鉴

7、别诊断,诊断：非同日休息15分钟后测血压三次，均达到或超过成人高血压标准，且排除继发性高血压者，可诊断为原发性高血压,鉴别诊断：继发高血压占5-10%左右：.肾脏病变（慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄）.原发性醛固酮增多症.嗜铬细胞瘤.妊娠高血压.主动脉缩窄.颅内高压，多发性大动脉炎,常见继发高血压特点：,肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾动脉狭窄：血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、 苍白、出汗等原发性醛固酮增多症：低血钾库欣综合症：肥胖主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血 管杂音,六、原发性高血压的水平和分级,高血压分期标准（WHO1999年） 判 断

8、类别 SBP(mmHg) DBP(mmHg)理想水平 120 80正常 130 85正常高限 130-139 85-89高血压级(轻度) 140-159 90-99 级(中度) 160-179 100-109 级(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90,相关危险因素,吸烟（smoke) 高脂血症(hyperlipidemia)糖尿病(diabetes melitus)年龄心血管疾病家族史 （发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害 / 临床疾病,心脏疾病 左室肥大 心绞痛 心肌梗死 曾进行冠脉旁路手术 心力衰竭 脑血管疾病 脑卒中 短暂性脑缺血发作 肾脏疾病 蛋白尿 血肌酐升

9、高 周围动脉疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病 视网膜病变：级,七、原发性高血压的危险度分层,低危：高血压级不伴危险因素和靶器官损害者中危组：高血压级伴种危险因素，或级不伴或伴种危险因素，无靶器官损害者；高危组：高血压 级伴种危险因素，无靶器官损害者；极高危组：高血压级或高血压 级伴靶器官损害和相关疾病者,高血压治疗的目标值（1999年WHO/ISH）,1.中青年高血压: 120/80mmHg 或 130/85mmHg2.糖尿病病人的高血压：130/80mmHg3.老年人高血压：140/90mmHg,八、治疗,一般治疗：1、生活方式调整：预防和治疗高血压的生活方式的改善如果超重则减轻体重限制每日

10、的酒精摄入量,增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟）限制钠盐摄入少于每天100mmol(2.4克钠或6克氯化钠)保证摄入足够的钾（大约每天90mmol）保证摄入足够的钙和镁戒烟，减少饱合脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康,药物治疗,1、高血压2级或以上患者。2、高血压合并糖尿病，或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症的患者。3、血压持续升高6月以上，非药物治疗手段仍不能有效控制血压者。,常用降压药物分类：,利尿剂 有噻嗪类，袢利尿剂和保钾利尿剂三类。如氢氯噻嗪，螺内酯，呋塞米。 降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量， 降低外周血管阻力。,受体阻滞剂,有选择性,非选择性和兼有a受体

11、阻滞三类。常用的有美托洛尔，阿替洛尔，拉贝洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。,钙通道阻滞剂,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。钙通道阻滞剂还能减轻血管紧张素和a1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。,血管紧张素转换酶抑制剂,常用有卡托普利，依那普利，贝那普利，赖诺普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽酶减少。,血管紧张素受体阻滞

12、剂,常用的有氯沙坦，颉沙坦替米沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素的水钠潴留，血管收缩与重构作用。,受体阻滞剂其他：直接血管扩张剂；周围交感神经抑制剂；中枢交感神经抑制剂等,选择抗血压药物的原则,药物分类 强适应症可能适应症 禁忌症 可能禁忌症利尿剂 1.心力衰竭 糖尿病 痛风 1.血脂异常 2.老年患者 2.性功能旺 3.收缩期高 盛的男性 血压阻滞剂 1.心绞痛 1.心力衰竭 1.哮喘和慢性 1.血脂异常 2.心肌梗塞后 2.妊娠 阻塞性肺部 2.运动员和 3.快速心律失 3.糖尿病 疾病 体力充沛 常 2.心脏传导阻 的患者 滞a 3.周围血管 疾病,a.度或度房室传导阻滞剂,药物

13、分类 强适应症 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症ACE 1.心力衰竭 1.妊娠 双侧肾动抑制剂 2.左心室功能 2.高钾血症 脉狭窄异常 3.心肌梗塞后 4.糖尿病肾病钙拮抗剂 1.心绞痛 周围血管 心脏传导 充血性心 2.老年患者 疾病 阻滞b 力衰竭c 3.收缩期高 血压,b.维拉帕米或地尔硫卓c.维拉帕米和地尔硫卓应避免使用或极小心使用,药物分类 强适应症可能适应症 禁忌症 可能禁忌症-阻滞 前列腺1.糖耐量异常 直立性 肥大 2.血脂异常 低血压血管紧 ACE抑制剂 心力衰竭 1.妊娠张素 引起咳嗽 2.双侧肾动 脉狭窄 3.高钾血症,有效的联合用药组合增加降压疗效，减少不良反应,利尿剂

14、和阻滞剂利尿剂和ACE抑制剂（或血管紧张素拮抗剂）钙拮抗剂（二氢吡啶类）和阻滞剂钙拮抗剂和ACE抑制剂阻滞剂和阻滞剂,高血压危重症的处理,.硝普钠：通过直接扩张动脉和静脉使血压下降避光滴注.酚妥拉明：通过阻滞血管平滑肌a1受体使血管扩张，血压下降.硝酸甘油：除扩张冠状动脉外，还扩张周围静脉，较大剂量时也使动脉扩张血压下降,九、高血压病的预防,总 结：,1、对于高血压病人：第一：首先明确是否患有高血压第二：查找高血压的原因，除外继发 高血压第三：明确高血压的严重程度，有无 靶器官损害第四：生活方式改变及药物治疗,2、药物治疗中应注意：,第一：治疗疗程第二：降压速度及目标值第三：药物选择第四：停药

15、问题,3、测量血压时应注意:,第一：正确的测量方法：体位、休 息、袖带、次数第二：血压计选择：优先使用水银 柱血压计第三：动态血压监测，有助于除外 白大衣高血压,病例摘要： 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无

16、结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7*109/L, 尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56

17、u/L, TBIL 19.6umol/L。,一、诊断及诊断依据？ 二、鉴别诊断？三、进一步检查?四、治疗原则?,一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.高血压性心脏病，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病(2级，极高危) 3.肺部感染 (二)诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反 流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率。 2.高血压病(2级，极高危): 男性，61岁，二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级。 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。,二、鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查1.心电图、超声心动图。 2.X线胸片，必要时胸部CT。 3.腹部B超 四、治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药。 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3.对症治疗：控制感染等。,谢,谢,