急性心肌梗死的药物治疗课件.ppt

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1、急性心肌梗死的药物治疗,濉溪县医院 心内科 侯晋 2014.08,急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的临床诊断标准,必须至少具备以下3条标准中的2条缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清标志物的动态改变。,AMI的现代治疗措施,再灌注心肌 争分抢秒镇静止痛 最大程度保护心肌 联合用药各种并发症 积极处理,AMI 治疗措施,再灌注心肌药物治疗（溶栓）心血管介入治疗（PCI）外科手术治疗（CABG）,AMI的药物治疗,1.溶栓治疗 2.硝酸酯类药物的应用 3.抗凝和抗血小板治疗 4.受体阻滞剂的应用 5.ACEI CCB药物的治疗 6.强

2、化调脂治疗 7.其他,AMI的溶栓治疗,适应症：1.胸痛 30分钟2.含服硝酸甘油不缓解3.两个或两个以上相邻导联ST抬高，新发生的左束支阻滞4.提示AMI病史5.起病时间小于12小时6.年龄小于75岁,溶栓治疗的适应证, 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导 联0.2mv肢体导联 0.1mv）,或提 示AMI病史伴左束支传导阻滞,起病时间 75岁。对这类患者，无 论是否溶栓治疗，AMI死亡危险性均很大 （ACC/AHA指南列为a类适应证） ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治 疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛 ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑 溶栓治疗。 （ACC/AHA指南列

3、为b类适应证）,溶栓治疗的适应证,高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg， 这类患者颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。 （ACC/AHA指南列为b类适应证）虽有ST段抬高，但起病时间24小时,缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。 （ACC/AHA指南将其列为类适应证）,溶栓治疗绝对禁忌症,（1）既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年 内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；（2）颅内肿瘤（3）近期（24W）活动性内脏出血(月经除外）（4）可疑主动脉夹层（5）入院时严重且未控制的高血压(180 /110mmHg)或慢性严重高

4、血压病史。 （6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药(国际 标准化比率23),已知有出血倾向。,常用溶栓药物及剂量,尿激酶 目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小时1次；链激酶 建议150万U于l小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12小时1次；重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTO方案），首先静脉注射15 mg，继之在30 分钟内静脉滴注0.75 mg/kg（不超过50 mg），再在60分钟内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35 mg）。给药前静脉注射肝素5000单位，

5、继之以1000u/h的速率静脉滴注，以APTT结果调整肝素给药剂量，使APTT维持在60-80秒。,AMI的溶栓再通的判断,直接判断：冠脉造影间接判断：心电图：ST段抬高于2小时回降50% 2胸痛：2小时内基本消失 3. 再灌注心律失常：2小时内出现 4心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现,溶栓并发症及其处理,轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕血- 一般不需处理；重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后 出血等引起低血压、休克- 停药，输新鲜血或成份血；危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包 除上述处理外，输入冰冻血浆。,颅内出血的易发因素,1.年龄大于65岁；2.体重轻体重指数过低；3.就诊

6、时血压过高；4.应用较大剂量的t-PA。,溶栓治疗的局限性,1.开通率极限为7580%；2.静脉给药至血管开通需达45分钟以上；3.再灌注的间接判断指标缺乏特异性；4.严重出血并发症发生率0.5%1%,且难预测；5.对左室功能的改善程度有限(EF仅1%2%)；6.适应症的限制和禁忌症较多, 限制其应用；7.“早期危险”即溶栓后24小时内死亡率上升 缺血事件复发率较高(15%20%),且难预测。,AMI的药物治疗,溶栓治疗 硝酸酯类药物的应用 抗凝和抗血小板治疗 受体阻滞剂的应用 ACEI CCB药物的治疗 强化调脂治疗 其他,AMI硝酸酯类药物治疗,常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯

7、、5-单硝山梨醇酯。硝酸甘油静滴从低剂量开始，即10ug/min，可酌情逐步增加剂量，每5-10min增加5-10ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg为有效治疗剂量。若出现明显心率加快或收缩压90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。,AMI硝酸酯类药物治疗,药物剂量 静滴硝酸甘油的最高剂量以不超 100ug/min为宜。耐药性 静滴的时限为24-48小时，开始24小时 一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸 甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。,AMI硝酸酯类药物治疗,二硝基异山梨酯静脉滴注的剂量范围2-7mg/h，开始剂量30ug/min，观察30分钟以上，如无不良反应可逐

8、渐加量。静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗。,AMI硝酸酯类药物治疗,不良反应 头痛、反射性心动过速、低血压等。禁忌证 AMI合并低血压（SBP90mmHg）或心动过速（心率100bpm），下壁伴右室梗死时既使无低血压也应慎用！,AMI的药物治疗,溶栓治疗 硝酸酯类药物的应用 抗凝和抗血小板治疗 受体阻滞剂的应用 ACEI CCB药物的治疗 强化调脂治疗 其他,AMI 抗血小板与抗凝治疗的证据,类： 1.应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现 胸痛的症状，立即给药并持续用药。（证据水平A） 2.阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者， 应当使用

9、氯吡格雷。（证据水平A） 3.在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司 匹林外，应联合使用氯吡格雷。（证据水平B） 4.除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还 应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝。 （证据水平A） 5.准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还 应当使用血小板糖蛋白（GP）b/a受体拮抗剂。 （证据水平B）,AMI 抗血小板与抗凝治疗的证据,a类： 1.持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创 治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和 皮下低分子肝素，并使用GPb/a受体拮抗剂。 （证据水平A） 2.不准备在24小时行CABG的

10、患者，使用低分子肝素。 （证据水平A） 3.已经使用静脉普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPb/a受体拮抗剂。 （证据水平B） b类：对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患 者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班。 （证据水平A）,AMI 抗血小板与抗凝治疗的证据,类： 1.没有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发生 左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗。 （证据水平A） 2.不准备行PCI的患者，使用阿昔单抗。 （证据水平A）,AMI的抗凝治疗,作用机理 凝血酶是纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的

11、关键环节，因此抗凝治疗至关重要。常见药物 普通肝素：肝素作为对抗凝血酶的药物，在 临床应用最普遍，对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于非ST段抬高 的AMI患者，静脉滴注肝素为常规治疗。,AMI的抗凝治疗,普通肝素的使用方法 静脉推注5000u冲击量， 继以1000u/h维持静脉。 注意事项：每4-6小时测定一次APTT或ACT，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5-2.0倍,AMI的抗凝治疗,1.静脉肝素使用时间 一般时间为24-72小时，以后可改用皮下注射7500u每12小时1次,注射2-3天。 2.延长或改为口服抗凝药物 如果存在体循环血栓形成的倾

12、向 左心室有附壁血栓形成 心房颤动 静脉血栓栓塞史,AMI的抗凝治疗,低分子肝素优点：低分子量肝素有应用方便、不需 监测凝血时间、出血并发症低等。缺点：由于制作工艺不同，其抗凝疗效 亦有差异，因此强调个体化用药。注：不是泛指所有品种的低分子肝素都能成为替 代静脉滴注普通肝素的药物。,AMI的抗血小板治疗,作用机理冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因，在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用。抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。,AMI的抗血小板治疗,阿司匹林作用机理：阿司匹林通过抑制血小板 内的

13、环氧化酶使TXA2合成减少， 达到抑制血小板聚集的作用。使用剂量：AMI急性期阿司匹林使用 剂量应在150-300mg/d顿服， 3天后小剂量50-150mg/d维持。,AMI的抗血小板治疗,噻氯匹定和氯吡格雷作用机理 主要抑制ADP诱导的血小板聚集。使用剂量 噻氯匹定的开始服用的剂量为250mg，每 日2次，1-2周后改为250mg，每日1次维持 ， 口服24-48小时起作用，3-5天达到高峰。,AMI的抗血小板治疗,氯吡格雷 1.是新型ADP受体拮抗剂，其化学结构 与噻氯匹定十分相似， 2.不同的是口服后起效快，不良反应 明显低于噻氯匹定， 3.现已成为噻氯匹定替代药物。初始 剂量300

14、mg，以后剂量75 mg/d维持。,AMI 抗血小板治疗,临床特点1. 该类药物起作用慢，不适合急需抗血小板 治疗的临床情况（如AMI 溶栓前）；2. 多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者;3. 与阿司匹林联合应用于植入支架的AMI患者。不良反应:中性粒细胞及血小板减少， 注意经常检查血象.,AMI的抗血小板治疗,血小板GPb/a受体拮抗剂 阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替罗非班（tiroflban）作用机理 鼠科动物单克隆抗体的Fab 片段，拮抗血小板GPb/a 受体，达到抑制血小板聚集的 作用。,AMI的抗血小板治疗,阿昔单抗（血小板GPb/a受体拮抗

15、剂） GUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,PURSUIT,CAPTURE等 试验研究评价阿昔单抗对急性冠脉综合征的疗效。结果认为：在行PCI的UA/NSTEMI的患者中可能明显受益，而对不准备行PCI的低危患者，获益不明显。总结：只建议用于准备行PCI的ACS患者，或对不准备行PCI，但有高危特征ACS患者,AMI的药物治疗,溶栓治疗 硝酸酯类药物的应用 抗凝和抗血小板治疗 受体阻滞剂的应用 ACEI CCB药物的治疗 强化调脂治疗 其他,AMI受体阻滞剂应用,益处 使总死亡率下降 心性猝死率下降 再梗发生率下降 长期生存率上升原则 尽早口服 从小剂量开始遂渐加量， 至最大耐受量长

16、期维持。,（1）作用机理 通过减慢心率， 降低体循环血压和减弱心肌收缩力， 减少心肌耗氧量， 对改善缺血区的氧供需平衡， 缩小心肌梗死面积， 降低急性期病死率。,AMI 受体阻滞剂应用,AMI 受体阻滞剂应用,（2）使用剂量 常用的受体阻滞剂为美托洛尔 口服制剂 常用的剂量为25-50mg，每日2或3次， 阿替洛尔6.25-25mg每日2次。 静脉应用 在较急的情况下，如前壁心肌梗死伴剧烈 胸痛或高血压者， 美托洛尔静脉注射剂量为5mg/次，间隔5分钟 后可再给予1-2次，继而口服剂量维持。,AMI 受体阻滞剂应用,绝对禁忌症心率0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。,A

17、MI 受体阻滞剂应用,相对禁忌症 哮喘病史 周围血管疾病 1型糖尿病,AMI的药物治疗,溶栓治疗 硝酸酯类药物的应用 抗凝和抗血小板治疗 受体阻滞剂的应用 ACEI CCB药物的治疗 强化调脂治疗 其他,AMI血管紧张素转化酶抑制剂应用,作用机理 1. 通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张 而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。 2.在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压 稳定即可开始使用ACEI。,AMI血管紧张素转化酶抑制剂应用,大规模临床随机试验 ISIS-4、GISSI-3、SMILE、CCS-1研究 已确定AMI早期使用ACEI能降低病死率; 尤其是前6周的病死率降低最明显，而前壁 心肌梗

18、死伴有左心室功能不全的患者获益最大。,AMI血管紧张素转化酶抑制剂应用,使用剂量 一般来说AMI早期ACEI应从小剂量开始逐渐增加剂量。 如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量，1天可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5mg-25mg每日2-3次。 对于4-6周后无并发症或无左心室功能障碍的患者，可以停服ACEI。 若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应相应延长。,AMI血管紧张素转化酶抑制剂应用,禁忌证AMI急性期收缩压265umol/L）；双侧肾动脉狭窄；对ACEI类药物过敏；妊娠、哺乳期妇女。,AMI钙拮抗剂应用,钙拮抗剂在AMI治疗中不做为一线用药。

19、Why？ 临床试验研究显示，无论是AMI早期、晚期、 Q波、非Q波心肌梗死、是否合用受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至可能有害。 Conclusion：在AMI常规治疗中钙拮抗剂被认为不宜使用的药物。,AMI钙拮抗剂应用,地尔硫卓 对于无左心衰临床表现的非Q波AMI患者，服用地尔硫卓可以降低再梗死的发生率，有一定的临床益处。 AMI后频发梗死后心绞痛以及对受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。,注：静脉滴注时间不应超过48小时,AMI钙拮抗剂应用,AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能不全的患者，可使用静脉地尔硫卓， 缓慢注射地尔硫卓，10mg（5

20、分钟内），随之以5-15ug/kg/min维持静脉滴注，密切观察心率、血压的变化。如心率低于55次/分，应减少剂量或停用。,AMI钙拮抗剂应用,维拉帕米 无降低AMI病死率， 对于不适合使用受体阻滞剂者，若无心衰 的证据，在AMI数天后开始服用此药，能降低此类患者的死亡和再梗死复合终点的发生率。 禁忌症：对于AMI合并左心功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、收缩压90mmHg者。,AMI的药物治疗,溶栓治疗 硝酸酯类药物的应用 抗凝和抗血小板治疗 受体阻滞剂的应用 ACEI CCB药物的治疗 强化调脂治疗 其他,AMI的强化调脂治疗,他汀类药物作用机制 羟甲基戊二酰辅酶A（HMGCoA）

21、还原酶抑制剂，主要是抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块等作用有关。临床大规模试验 PROVE，A to Z,MIRACL等显示：早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低心血管终点事件。Conclusion:在ACS患者应在24小时强化调脂治疗。,AMI的药物治疗,溶栓治疗 硝酸酯类药物的应用 抗凝和抗血小板治疗 受体阻滞剂的应用 ACEI CCB药物的治疗 强化调脂治疗 其他,AMI 洋地黄应用,AMI 24小时内一般不使用洋地黄制剂 目前一般认为，AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下 仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。,AMI洋地黄应用,对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者， 使用洋地黄制

22、剂较为适合。 方法：（首次静脉注射毛花甙丙0.4mg，此后根据情况追加0.2-0.4mg，然后口服地高辛维持）,AMI的镁剂应用,AMI早期目前不主张常规补镁治疗 （补镁治疗是否有益，目前尚未定论）补镁治疗可能有效AMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾患者；AMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室性心动过速的患者。,AMI的极化液治疗,葡萄糖-胰岛素-钾溶液（GIK） 有临床证据显示大剂量静脉滴注或低剂量静脉滴注GIK治疗AMI，均可降低复合心脏事件的发生率。大剂量GIK的配制 25%葡萄糖-胰岛素50IU/L- 氯化钾80mol/l，以速率1.5ml/kg/h滴注24h）小剂量GIK的配

23、制（10%葡萄糖-胰岛素20IU/L-氯化钾50mol/l以速率1.0ml/kg/h静脉滴注）,AMI的并发症治疗,1. 左心功能不全2. 心源性休克 3. 心律失常 4. 机械并发症 （心脏破裂 ,室间隔穿孔 , 急性二尖瓣关闭不全等 ）5. 右室梗死和右心功能不全,冠心病的二级预防,二级预防A、B、C、D、E方案A 阿司匹林（Aspilin）：阿司匹林75-325mg/d， 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）B 受体阻滞剂（-blocker） 所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有其他需要控制心绞痛、心律或血压时应使用 血压控制（Blood pressur

24、e control） 目标1000mg）应控制125/75mmHg,冠心病的二级预防,C 降低胆固醇（Cholesterol lowing) 首要目标 LDL-C200-499mg/dl(2.3-5.7mmol/L) 戒烟（Cigarette quiting)D 控制糖尿病（Diabetes control） FPG 5.1-6.1mmol/L， 2hPG 7.0-7.8mmol/L，HbA1c 6.0%-7.0%； 限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视 水果、蔬菜和低脂奶类食品；E 运动（Exercise）最低目标:每周3-4次,每次30分钟； 理想目标：每天运动30-60分钟(有氧)； 健康教育（Education）,Thank you!,