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1、急性胸痛的评估发现和诊断,急性胸痛的评估发现和诊断,急性胸痛的流行病学及基本概念Epidemiology and concept of acute chest pain,急性胸痛的流行病学,Emergency Department Visits-US,95,000,000 ED Visits annually8,000,000 Chest pain (8.4%)3,000,0005,000,000Sent home (40 %)Possible or actual MI (60 %) 40,000 (MI) 2,900,000 1,000,000 800,000 Non-cardiac AMI
2、 UA (60 %) (20 %) (20 %),Emergency Department Visits-US,Physician Insurers Association of America AMI Study 1996 Malpractice Claims By Specialty,Group % All Claims Mean PaymentFamily Practice 32 %$162,000Internal Medicine 22 %$252, 000Emergency Medicine 15 %$181,000Cardiology 7 %$155,000,Physician I
3、nsurers Association,急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP,8.4% of ED visits5 million pts/yr识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之一Identification assessment and management of ACP is one of the important missions准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战Challenge for EP to Identify and assess effectively,急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP8,急性胸痛的分类1 feat
4、ures of ACP,内脏性的疼痛 Visceral多牵扯痛 心绞痛、压迫感、不适难于定位躯体性的疼痛 Somatic锐痛，易于定位,急性胸痛的分类1 features of ACP内脏性的疼痛,急性胸痛的分类2 features of ACP,胸壁痛 尖锐、定位准确 可复制: 触诊、活动胸膜或呼吸性疼痛 躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重内脏性胸痛 不易定位，心绞痛、压迫性痛,急性胸痛的分类2 features of ACP胸壁痛,急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP,急性胸痛急性 突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多持续24 hrs胸部 双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间疼痛 不舒服的
5、感受疼痛或不适,急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP急性胸痛,急性胸痛与ACS的识别IDENTIFICATION OF ACP,急性胸痛与ACS的识别,危险分层的参数,胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and ACP既往冠心病史Prior Medical Conditions危险因素 Risk factorsECG 酶学指标 enzymes,危险分层的参数胸痛特点及相关症状 clinical symp,需询问并记录的胸痛特点？,性质：挤压、烧灼、刀割样？ Character of ACP程度：1-10级？ Degree：110?特征：突发、渐起？持续时间：数分或数小
6、时？ Duration;放射：背、臂、颈？Radiation: arm(s), neck, jaw?影响因素：加重或缓解因素Eliciting factors: exertion;Relieving factors: rest, nitroglycerin伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associated symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea,需询问并记录的胸痛特点？性质：挤压、烧灼、刀割样？ Char,其他可能考虑ACS症状Associated symptoms,晕厥syncope、晕厥前兆恶心nausea、呕吐vomit虚弱weakness出汗di
7、aphoresis气短short of breath,其他可能考虑ACS症状Associated symptoms,典型的缺血性胸痛“Classic”Angina,胸骨后压榨感放射到左肩和/或下颌伴随：恶心、虚弱、出汗持续15-30分钟休息会缓解，劳力后加重,我们仍然面临诸多问题？,典型的缺血性胸痛“Classic”Angina胸骨后压榨感我,基本观点,几乎所有AMI都有胸痛真正的无症状性心梗几乎不会发生几乎大部分急性心梗都有典型症状急性心梗时ECG几乎不可能完全正常CK-MB和肌钙蛋白的值在6-9小时准确率几乎达到100%,以上观点全部错误！,基本观点几乎所有AMI都有胸痛以上观点全部错误！
8、,病史history胸痛ACP,胸痛是急性心梗的标志但是：可能缺失可能短暂可能不是胸骨后： 胸膜痛、刺痛、触痛,病史history胸痛ACP胸痛是急性心梗的标志,病史History 不典型情况,持续时间超过48小时可以触诊时复制类似疼痛刺痛低于40岁向背部、腿部、腹部放射胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和AMI的疼痛NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用,病史History 不典型情况持续时间超过48小时,Trop+/CK-MB+预后差在此项研究中发现，TIMI评分0分亦伴随有1.后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI777例AMI患者，65-100岁后
9、壁：V2：RS、ST压低 、T直立，注意非特异性ST-T改变酶学指标 enzymes可复制: 触诊、活动男性：糖尿病、家族史只轻度增加可能性气短short of breathA型发怒，被压抑性发怒向背部、腿部、腹部放射ECG Findings in ACS部位 体位性放射 触诊疼痛AMI = 需要立即考虑血运重建Physician Insurers Association of America AMI Study 1996 Malpractice Claims By Specialty急性胸痛的评估发现和诊断胸痛发生率随年龄下降：“错误”的年龄：50或65-70,不典型情况AMI可能性（600
10、0病例）,NEJM 1994, CHEST 1992,Trop+/CK-MB+预后差不典型情况AMI可能性（60,无胸痛的ACS,GRACE：全球注册研究20881最终考虑ACS病例8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状其中1/4最初未考虑ACS无胸痛症状者死亡率更高： 13% vs. 4.3% (p 0.0001),Chest 2004;126:461-469,无胸痛的ACSGRACE：全球注册研究Chest 2004;,考虑ACS的老年患者,10126注册病例1157（8.3%）为65岁老龄患者刺痛2倍ACS发生率(14.5% vs. 7.4%) 但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少,Aca
11、d Emerg Med 2007,考虑ACS的老年患者10126注册病例Acad Emerg,老年患者非典型表现,777例AMI患者，65-100岁只有66%有胸痛症状胸痛发生率随年龄下降： 70岁70%，80岁50%85岁以上患者胸痛少见：38%需注意非典型症状,J AM Geriatr Soc 1986,老年患者非典型表现777例AMI患者，65-100岁J AM,老年人AMI“典型”表现,呼吸困难 40%晕厥 14%虚弱 7%眩晕 5%中风 4.5%,J AM Geriatr Soc 1986,老年人AMI“典型”表现呼吸困难 40%,胸痛病史的价值与局限性,Medline 和OVID搜
12、索1970 2005复习了88篇文献超过11000病例客观评价医师纳入和排除的能力,JAMA 2005 294:2623-2629,胸痛病史的价值与局限性Medline 和OVID搜索1970,胸痛病史评价具体情况,性质 胸膜性疼痛 部位 体位性 放射 触诊疼痛 范围大小 劳力性 严重度 情绪紧张性 发作时间 缓解因素 持续时间 伴随症状 首次发作情况 与先前ACS相似,胸痛病史评价具体情况性质,JAMA 2005:294: 2623-2629,增加AMI可能性降低AMI可能性向右肩臂放射4.7胸膜性疼痛,AMI的可能性,安全,低危胸膜性体位性可复制刺痛,可能低危非劳力性小范围非乳房下,可能高
13、危压榨感与既往ACS类似伴随恶心/呕吐/出汗,高危放射到肩臂与劳力相关,JAMA 2005:294: 2623-2629,没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医师预测非ACS或AMI,AMI的可能性安全 低危 可能低危 可能高危高危JAMA 2,不典型就是“典型”,任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的生活和病人的生活,漏诊AMI是个普通的事，大约100例AMI可能有1-2例被漏诊，如果我们研究其中原因，我们就可能将其降到1/1000或1/10000总是有些错误就会让患者总是遭些罪,不典型就是“典型”任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的生活和,呼吸或咳嗽时加重患者的感受会影响医师判断核素灌注扫描
14、可帮助了解心肌细胞的功能：正常与受损心肌细胞摄取差别ACS的检查核素扫描24h内心绞痛发作2次30d时风险增加到9.寻找细微的ST抬高，而非明显的Relative Marker IncreaseJAMA 1983;250:1177-1181胸痛时正常的超声心动图理论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低急性胸痛的评估发现和诊断持续时间 伴随症状ECG正常，无改变, 非特异性Trop+/CK-MB+预后差Cardiology 7 %$155,000Internal Medicine 22 %$252, 000在做出判断前应收集足够的信息几乎所有AMI都有胸痛需询问并记录的胸痛
15、特点？但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少,识别主动脉夹层,撕裂样疼痛？以最剧烈程度起始？向背部、腹部、腿部放射？,必须询问并记录以下三个问题 是否：,如果询问了上述3个问题，可以检出90%的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题,呼吸或咳嗽时加重识别主动脉夹层撕裂样疼痛？必须询问并记录以下,既往史增加ACS风险,冠脉搭桥支架PCI先前异常的超声、运动试验、扫描异常的ECGASA或NTG的医嘱,既往史增加ACS风险冠脉搭桥,主要的危险因素,高血压高脂血症糖尿病家族史肥胖，少动A型发怒，被压抑性发怒,主要的危险因素高血压,危险因素是否真的有用？,在急诊科，危险因素作用不大男性：糖尿病、家族史只轻度增
16、加可能性女性：无,注意： 危险因素主要用于人群，在对特定病例评估时，没有危险因素并不能降低ACS的可能性,J Clin Epidemiol 1992;45:621-626,危险因素是否真的有用？在急诊科，危险因素作用不大注意：J C,TIMI评分（每项1分）,年龄65岁已知有冠心病史3个危险因素ST段改变,ASA使用24h内心绞痛发作2次心肌标志物升高,Annals of EM 2006;48:252-259,注意： 在此项研究中发现，TIMI评分0分亦伴随有1.7%不良事件,TIMI评分（每项1分）年龄65岁ASA使用Annals,心电图ECG,误读ECG是漏诊AMI最大原因在ECG判读时应
17、该每个人都一样准确应该特别注意5种AMI模式注意非特异性ST-T改变重复ECG！,心电图ECG误读ECG是漏诊AMI最大原因,12导ECG：5种AMI模式,前壁：V、1，L下壁：2、3、F侧壁：I、L、V5、V6右室：下壁AMI出现V1、V2 ST压低后壁：V2：RS、ST压低 、T直立， 尤其是在下壁AMI时,12导ECG：5种AMI模式前壁：V、1，L,ECG Findings in ACS,ECG Findings in ACS,ECG Findings in ACS,ECG Findings in ACS,5种方法在ECG诊断AMI,邻近2导联出现ST抬高对应导联ST段压低Q波与先前E
18、CG比较（包括新发BBB）与20分钟后ECG比较,5种方法在ECG诊断AMI邻近2导联出现ST抬高,内脏性的疼痛 Visceral胸部 双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间右室：下壁AMI出现V1、V2 ST压低向背部、腿部、腹部放射胸痛时正常的超声心动图理论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低有先前可以缓解的相似症状既往冠心病史Prior Medical Conditions421例AMI病例，22.胸痛时正常的超声心动图理论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低TIMI评分（每项1分）70%的漏诊AMI有ECG异常两者都阳性：80%可能ACS严重度 情绪紧
19、张性TIMI评分（每项1分）可以触诊时复制类似疼痛部位 体位性急性 突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多持续24 hrs比以往的心绞痛或心梗更重老年、有下述症状者没做ECG：12导ECG：5种AMI模式,补充导联的作用,普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI右侧（V4R、V5R 、V6R ）：右室AMI后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI敏感性增加8.4%，特异性降低7%用于下壁非诊断特异性改变时寻找细微的ST抬高，而非明显的用于帮助急诊决定去留最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI,内脏性的疼痛 Visceral补充导联的作用普通12导EC,ECG：永远不要犯的错,
20、胸痛患者没有做ECG老年、有下述症状者没做ECG：晕厥、晕厥前兆虚弱恶心呕吐出汗呼吸困难没有认真确证5种AMI缺血模式未重复，尤其是不正常或高危病例未与旧图比较（哪怕传真件）,ECG：永远不要犯的错胸痛患者没有做ECG,AMI的正常ECG,1578例胸痛患者462例有正常范围内ECG117（25%）收入院21%正常范围ECG病例有AMI,Br Heart J 1977;39:212-217,AMI的正常ECG1578例胸痛患者Br Heart J 1,正常或接近正常ECG,775例AMI病例107例正常范围ECG73例轻度非特异性改变10%正常范围ECG有AMI8%轻度非特异性改变有AMI,A
21、m J Cardiol 1987;60:766-770,正常或接近正常ECG775例AMI病例Am J Cardio,心肌标志物指标CARDIAC MARKER,1000,100,10,1,0,Relative Marker Increase,Hours After Chest Pain Onset,Upper Reference Interval,Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders;
22、 1997.,心肌标志物指标CARDIAC MARKER100010010,心肌标志物指标,心肌标志物指标标志物最早升高峰值时间恢复正常Myoglobi,标志物的联合应用,前瞻性，纳入1005病例，6个CPC比较CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白价值入院后检测0,3,6,9-12,16-24h推荐床旁多种标志物检测多种检测在准确性和诊断时效性上优于单一指标肌红蛋白有助于早期快速诊断,Circulation 2001;103:1832-1837,标志物的联合应用前瞻性，纳入1005病例，6个CPCCirc,肌钙蛋白在CP的单独评估作用,3项ACS研究：1852病例，无ST抬高即使所有指标阴性，1.1
23、%短期死亡或AMI风险30d时风险增加到9.5%Trop+/CK-MB+预后差Trop-/CK-MB+ 30dAMI或死亡率为9.6%,Am J Cardiol 2003;91:936-940,肌钙蛋白在CP的单独评估作用3项ACS研究：1852病例，无,肌钙蛋白Troponin与AMI,在早期AMI其敏感性不如肌红蛋白在后期是目前最敏感的酶学指标3-6h时敏感性50%10-16h时几乎100%敏感性持续7-10d,肌钙蛋白Troponin与AMI在早期AMI其敏感性不如肌红,肌钙蛋白Troponin与急诊,单一的阴性结果不能排除AMI或ACS首次肌钙蛋白检测可能漏掉16-25%AMI假阳性高
24、达3-13%,JACC 1998;32:8-14N Engl J Med 1997;337:1648-1653,肌钙蛋白Troponin与急诊单一的阴性结果不能排除AMI或,AMI漏诊率 = 2%胸部 双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间危险因素是否真的有用？应该特别注意5种AMI模式后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI寻找细微的ST抬高，而非明显的Circulation 2001;103:1832-1837中风 4.胸膜痛、刺痛、触痛30d时风险增加到9.Group % All Claims Mean Payment3,000,0005,000,000即使所有指标阴性，1.Cardiolo
25、gy 7 %$155,000伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associated symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea反复被引用的容易漏诊的高危因素总是有些错误就会让患者总是遭些罪70%的漏诊AMI有ECG异常两者都阳性：80%可能ACS患者的感受会影响医师判断,酶学指标的不一致,研究了8769病例，其中ACS1614例CK-MB和肌钙蛋白不一致7%两者都阳性：80%可能ACS两者都阴性：12.7%可能ACSTrop (+) but CK (-): 41%风险Trop (-) but CK (+): 24%风险,Ann Emerg Med 2006;48
26、:660-5,AMI漏诊率 = 2%酶学指标的不一致研究了8769病例，其,酶学检查的优化检测方案,目前尚不统一0,6,120,3,6,90,2,4强烈建议采用“”法注意CK-MB与肌钙蛋白的不一致在胸痛发生后6h至少检测一组指标,酶学检查的优化检测方案目前尚不统一,酶学指标-总结,不要以早期单一指标判断是否AMI时间是最有助于诊断对诊断UA不可信只有1/4-1/3非AMI的ACS会出现肌钙增高值比单一数值更准确注意不一致的标志物,酶学指标-总结不要以早期单一指标判断是否AMI,ACS的检查 超声心动图,非侵入性，动态可评价心脏功能、主动脉夹层、心包疾病、瓣膜疾病、PE胸痛时正常的超声心动图理
27、论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低,ACS的检查 超声心动图非侵入性，动态,ACS的检查-运动负荷试验,负荷试验用于经观察后、心梗检查结果阴性、冠心病可能性小的胸痛病人用于低危患者，但由于假阴性增加不适合极低危患者,ACS的检查-运动负荷试验负荷试验用于经观察后、心梗检查结果,ACS的检查核素扫描,核素灌注扫描可帮助了解心肌细胞的功能：正常与受损心肌细胞摄取差别,ACS的检查核素扫描核素灌注扫描可帮助了解心肌细胞的功能：,多排螺旋CT,高效无创冠脉成像，64排CT受呼吸影响小多需要静脉或口服阻滞剂适用于排除阻塞病变冠脉钙化可能影响判读,多排螺旋CT高效无创冠脉成像，6
28、4排CT受呼吸影响小,胸痛病人的危险分类,胸痛病人的危险分类胸痛病例/可能ACS病史、体检、系列12导,ACS的预后分类策略,AMI = 需要立即考虑血运重建可能急性缺血:高危(任何下列一项)临床不稳定进展性疼痛休息时疼痛伴有缺血性EKG改变心肌标志物阳性灌注扫描检查阳性,ACS的预后分类策略AMI = 需要立即考虑血运重建,ACS的预后分类策略,3. 可能急性缺血：中危 病史提示缺血休息时胸痛，现已消失 新发生疼痛渐强性疼痛缺血性 EKG不伴有胸痛,ACS的预后分类策略3. 可能急性缺血：中危,单一的阴性结果不能排除AMI或ACSJ Clin Epidemiol 1992;45:621-62
29、6眩晕 5%后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI可复制: 触诊、活动入院后检测0,3,6,9-12,16-24h 2周以上症状无变化休息会缓解，劳力后加重躯体性的疼痛 Somatic向背部、腿部、腹部放射急性胸痛与ACS的识别前瞻性，纳入1005病例，6个CPC但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少ECG Findings in ACS胸部 双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间Cardiology 2002;98:75-80虚弱 7%急性胸痛的评估发现和诊断经过在胸痛单元观察后，约82%的患者可以离院反复被引用的容易漏诊的高危因素,ACS的预后分类策略,4.A. 可能不是缺血: 低危需满足以下每项病
30、史不提示缺血EKG正常, 与以前比较无变化EKG 无特异性改变心肌标志物阴性,单一的阴性结果不能排除AMI或ACSACS的预后分类策略4.,ACS的预后分类策略,4.B. 稳定型心绞痛: 低危需满足以下每项 2周以上症状无变化 长期存在的症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变EKG正常、无变化、非特异性心肌标志物阴性,ACS的预后分类策略4.B. 稳定型心绞痛: 低危,ACS的预后分类策略,确定性非缺血:不良事件非常低危满足每项明确的非缺血性症状病因的客观证据ECG正常，无改变, 非特异性心肌标志物阴性,ACS的预后分类策略确定性非缺血:不良事件非常低危,ACS 急诊观察单元,经过在胸痛单元观察后，
31、约82%的患者可以离院 0, 3, 6, 9 h序列酶学检查系列EKG检查可继以超声心动图和负荷试验排除 ACS,ACS 急诊观察单元经过在胸痛单元观察后，约82%的患者可以,易漏诊的ACS,“错误”的年龄：50或65-70不典型症状症状少先前无心绞痛或冠心病史几乎正常或非特异性ECG女性少数民族,反复被引用的容易漏诊的高危因素,易漏诊的ACS“错误”的年龄：50或65-70反复被引用,漏诊的AMI,3077病例，多中心研究入院58%，其中26%为AMI漏诊率4%，另17例为延迟诊断总漏诊率为7.3%漏诊病例可通过更好地ECG判断而避免,Am J Cardiol 1987;60:219-224
32、,漏诊的AMI3077病例，多中心研究Am J Cardiol,尸解证实漏诊的AMI,约1/2的AMI被漏诊（47/100）四个关键因素：对实验室结果过分依赖未重视有提示意义的实验室结果不典型症状未将AMI纳入诊断考虑,JAMA 1983;250:1177-1181,尸解证实漏诊的AMI约1/2的AMI被漏诊（47/100）J,ECG漏诊导致AMI漏诊,CCU多中心研究UA未纳入的漏诊AMI有ST段抬高70%的漏诊AMI有ECG异常,Annals of EM 1993;22:579-582,ECG漏诊导致AMI漏诊CCU多中心研究Annals of,急诊早期漏诊AMI,421例AMI病例，22
33、.3%延迟入院四个因素导致早期漏诊：患者认为症状为良性原因有先前可以缓解的相似症状患者并未因症状而受扰到急诊后症状缓解患者的感受会影响医师判断,Cardiology 2002;98:75-80,急诊早期漏诊AMI421例AMI病例，22.3%延迟入院Ca,处理,AMI漏诊率 = 2%CP单元、 系列酶学标志物检查、影像学检查和负荷试验有助于将漏诊率降到0%在做出判断前应收集足够的信息,处理AMI漏诊率 = 2%,休息时胸痛10m，现缓解Circulation 2001;103:1832-1837比以往的心绞痛或心梗更重Trop-/CK-MB+ 30dAMI或死亡率为9.两者都阳性：80%可能A
34、CSGroup % All Claims Mean PaymentJAMA 2005:294: 2623-2629777例AMI患者，65-100岁如果询问了上述3个问题，可以检出90%的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题老年、有下述症状者没做ECG：85岁以上患者胸痛少见：38%肌红蛋白有助于早期快速诊断“错误”的年龄：50或65-70先前异常的超声、运动试验、扫描30d时风险增加到9.出汗diaphoresis与先前ECG比较（包括新发BBB）患者的感受会影响医师判断入院后检测0,3,6,9-12,16-24h推荐床旁多种标志物检测,处理,安全出院: 尖锐，定位明确，可因体位、呼吸、触诊复制疼痛，无既往心绞痛和心梗诊断密切留观:难以解释的内脏性疼痛除非辅助检查排除ACS密切随访!,休息时胸痛10m，现缓解处理安全出院:,
