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1、2020年临床执业/助理医师高频考点1、痰的特点白色黏液痰COPD（慢性阻塞性肺疾病）铁锈痰肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）脓性痰、脓血痰金黄色葡萄球菌肺炎砖红色胶冻痰克雷伯杆菌肺炎白粘稠拉丝痰真菌感染脓臭痰肺脓肿刺激性咳嗽、痰带血丝支气管肺癌大量浆液性泡沫痰支气管肺泡癌慢性咳嗽、大量脓痰支气管扩张症粉红色泡沫痰急性肺水肿2、语颤的临床意义语颤减弱气多（肺气肿、气胸）水多（胸腔积液）、胸膜肥厚语颤增强实变、梗死、空洞（肺结核、肺脓肿）形成（发生共振现象）3、肺源性心脏病病因慢性支气管肺疾病、胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病临床表现早期：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降晚
2、期：呼吸衰竭右心衰竭诊断根据患者有慢性阻塞性肺疾病、其他胸肺疾病或肺血管病变病史，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的症状体征，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象治疗1.控制感染2.氧疗3.控制心力衰竭：利尿药正性肌力药物血管扩张药控制心律失常抗凝治疗加强翻身、拍背排出呼吸道分泌物，加强心肺功能的监护4、各型肺炎的鉴别名称典型临床表现X线治疗肺炎球菌肺炎发热、胸痛、咳铁锈色痰诱因：青年、受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等大片炎症浸润影或实变影、假空洞征青霉素G耐药：喹诺酮、头孢曲松葡萄球菌肺炎起病多急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸
3、润，其中有单个或多发的液气囊腔MRSA万古霉素、替考肺炎克雷伯菌杆菌肺炎急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、心悸。典型痰呈砖红色、胶冻状。表现有肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂三代头孢菌素联合氨基糖苷类肺炎支原体肺炎在儿童和青少年发病率较高，起病缓慢，症状有发热、头痛、肌痛、咽痛。阵发性干咳为本病的突出症状肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，或从肺门附近向外伸展。病变常经34周后自行消散首选大环内酯类抗生素病毒性肺炎有季节性，起病较急。痰少可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，严重者双肺弥漫性结节性浸润，随病情发展可出现肺泡实
4、变或融合，呈小片浸润，甚至大片密致影如“白肺”对症治疗5、胸腔积液常见病因疾病胸液性质临床特点结核性胸膜炎渗出液多有结核中毒症状，胸液ADA及干扰素多增高类肺炎性胸腔积液（肺炎、肺脓肿和支气管扩张症等所致）多有不同疾病所致感染征象，胸液葡萄糖和pH降低恶性肿瘤侵犯胸膜（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）或胸膜间皮瘤有血痰、发热、胸痛、呼吸困难、体重下降明显等症状胸液生长速度快，多呈血性，CEA明显升高风湿性疾病（SLE、类风湿关节炎等）多为双侧胸腔积液、有风湿性疾病自身特点疾病胸液性质临床特点充血性心力衰竭漏出液多为双侧胸腔积液肝硬化多半腹水肾病综合征多为双侧低蛋白血症多半有全身水肿6、急性左心衰诱因1
5、）急性心肌梗死及其并发症：乳头肌功能失调或断裂所致的二尖瓣反流、室间隔破裂穿孔等。2）急性重症心肌炎。3）感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。4）原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常、严重心动过缓/传导阻滞。5）急性容量负荷过多（输液过多过快）。6）高血压血压急剧增高等。7）急性肺栓塞。临床表现急性肺水肿突发极度的气急和焦虑，有濒死感；咳嗽，咳粉红色泡沫痰；呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；P2亢进，可闻及S3治疗体位半卧位或坐位，双腿下垂吸氧高流量氧气吸入吗啡2.55mg，静脉注射，是治疗急性肺水肿有效的措施氨茶碱0.1250.25
6、g，可解除支气管痉挛，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管和利尿作用利尿剂首选呋塞米（速尿）2040mg静推血管扩张剂硝酸甘油、硝普钠或重组脑钠肽静脉滴正性肌力药毛花苷丙、多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）机械辅助治疗主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统7、房颤病因最常见的是风心病二尖瓣狭窄；甲状腺功能亢进也是常见的病因；洋地黄中毒症状心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。可堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死体征第一心音强弱不一；心律绝对不齐；脉搏短绌心电图P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350600次/
7、min；心室律绝对不规则。伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形治疗抗凝华法林：“前三后四”模式，即复律前应用华法林3周，使凝血酶原时间的国际标准化率（INR）达到2-3，转复成功后再持续应用4周复律电转复或药物转复，洋地黄中毒时禁用电转复维持窦律氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮减慢心室率受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫（草字头卓）和洋地黄类药物8、心肺复苏胸外按压体位：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。部位：胸部中央（胸骨下半部分）、乳头连线中央按压手法：手掌根部着力，手指不要接触胸壁。按压深度
8、：胸骨下陷 56 cm；按压与通气比例30：2按压速率：100120次/min开放气道清理口腔人工呼吸捏住患者鼻孔，随后吹气，时间要在1秒以上9、高血压有并发症和合并症的治疗冠心病合并心梗：选用ACEI和受体阻滞剂，改善心室重构。合并稳定性心绞痛：选用ACEI、受体阻滞剂、长效钙拮抗剂；心力衰竭无症状：选用ACEI和受体阻滞剂有症状：应采取ACEI或ARB、受体阻滞剂、利尿剂联合治疗。伴妊娠者不宜用ACEI及ARB，可选用甲基多巴合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病不宜用受体阻滞剂；合并痛风不宜用噻嗪类利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体拮抗剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂10、心肌梗死症状1.胸痛
9、: 胸骨后或心前区剧烈的压榨样痛、闷痛、钝痛，濒死感，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉快3.心律失常：室性心律失常最多，多在24小时内4.低血压和休克：心肌广泛坏死40%5.心力衰竭辅助检查心电图动态演变定位和范围下壁、aVF侧壁、aVL、V6正后壁V7-9右室 V4R-V5R前间壁V1-3前壁 V2-4广泛前壁V1-5心肌损伤标志物（1）肌红蛋白：最早出现，2h升高，24h达峰（2）肌钙蛋白（cTn）：cTnI、cTnT，特异，3-6小时开始升高，1-2天达高峰，持续时间长，cTnI可持续5-10天，cTnT可持续5-14天。（3）肌酸激酶
10、同工酶CK-MB：16-24小时左右达高峰治疗卧床休息，吸氧，镇痛、镇静，保持大便通畅改善心肌重塑：ACEI/ARB预防猝死：受体阻滞剂防治并发症：心衰患者：急性心梗24小时内禁用洋地黄再灌注治疗：最重要的治疗 （1）溶栓治疗：NSTEMI不溶栓；STEMI溶栓：发病后12小时内，发病3小时以内的效果最好。（2）溶栓药：尿激酶、链激酶、rtPA。溶栓再通的判断标准：冠状动脉造影直接判断2小时内心电图抬高的ST段于回降50%；胸痛2小时内程度减轻一半以上；2小时内出现再灌注性心律失常； CK-MB酶峰值提前出现（16小时内）11、二尖瓣关闭不全病因二尖瓣脱垂、风湿性心脏病临床表现心尖部，全收缩期
11、，粗糙的吹风样杂音，腋下或左肩胛下传导辅助检查超声心动图多普勒超声心动图是诊断和评估二尖瓣关闭不全最精确的无创检查方法并发症心房颤动治疗外科治疗是根本，二尖瓣瓣膜修补术和置换术12、急性与亚急性心内膜炎比较急性亚急性中毒症状明显轻病情进展迅速数周至数月感染迁延多见少见病原体金黄色葡萄球菌草绿色链球菌病变部位正常瓣膜病变瓣膜13、休克鉴别感染性休克过敏性休克原因感染接触外界某些抗原性物质治疗1.补充血容量，首先以输注平衡盐溶液为主2.控制感染3.纠正酸碱平衡失调 4.心血管药物的应用：去甲肾上腺素5.皮质激素治疗：早期、大量（如甲泼尼龙30mg/kg），维持不宜超过48小时6.其他对症治疗1.立
12、即移去过敏原2.即刻皮下注射肾上腺素3.激素治疗14、食管癌（1）组织分型鳞状细胞癌：分为高、中、低分化。腺癌：起源于食管下13的Barrett黏膜；小细胞癌：极少见，来自神经内分泌细胞。（2）癌前改变癌前疾病慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、反流性食管炎、食管良性狭窄。癌前病变鳞状上皮不典型增生（轻度、中度和重度）。（3）分型、分期分型、分期具体分型按肉眼或内镜所见（早期）A.隐伏型（充血型）最早期，多为原位癌；B.斑块型最多见；C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚中晚期A.髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块B
13、.蕈伞型瘤体呈蘑菇样突起C.溃疡型溃疡深入肌层，阻塞程度较轻D.缩窄型（硬化型）瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞E.腔内型瘤体呈息肉样向管腔内突出，有蒂与食管壁相连。2011年食管癌规范化诊治指南（试行）增加扩散与转移（1）直接扩散。（2）淋巴转移。（3）血行转移：较晚，可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑临床表现早期症状吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）中晚期典型症状进行性咽下困难诊断内镜检查-首选方法食管X线稀钡双重对比造影检查不宜进行内镜检查时可选用此方法CT扫描：食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访；15、胃溃疡和十二指肠溃疡对比胃溃疡十二指肠溃疡临床表
14、现餐后痛：餐后约1小时发生,经12小时后逐渐缓解。进食疼痛缓解饥饿痛：疼痛在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解；疼痛进食缓解。部分患者（DU较多见）疼痛在午夜发生（夜间痛）。并发症出血：消化性溃疡最常见的并发症穿孔幽门梗阻：上腹胀满不适，餐后加重，呕吐后症状可缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。胃型及胃蠕动波，清晨空腹时胃内有振水声。营养不良和体重减轻。严重呕吐失水和低氯低钾性碱中毒。癌变辅助检查胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选。16、胃癌组织分型普通型：乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌。特殊类型：腺鳞癌；鳞状细胞癌；类癌；未分化癌。扩散与转移（1）淋巴结转移主要。进展期、早期
15、均可。终末期可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。 （2）直接浸润：浸润胰腺腹腔神经丛腰背部疼痛。扩展可达癌灶外6cm，十二指肠浸润在幽门下3cm以内。 （3）血行转移晚期。肝脏转移为多；肺、胰、骨骼等。（4）腹膜种植转移： 女患者可形成卵巢转移瘤，称Krukenberg瘤。临床表现最常见：疼痛与体重减轻。上腹不适、进食后饱胀，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，恶心、呕吐。诊断X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查3项关键性手段，联合应用早期诊断率达98。 治疗胃癌根治性切除早期胃癌：D2以下的胃切除术。（D：实际手术时淋巴结的清除范围。第一站全部清除的为D1，第二站全
16、部清除的为D2。）进展期胃癌：D2淋巴结廓清的胃切除术。姑息性手术：包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术。胃切除手术方式胃部分切除术仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除34-45胃组织。胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门34cm。胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门34cm。胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内。17、肝硬化并发症并发症相关考点1.上消化道出血肝硬化最常见的并发症出血病因：食管胃底静脉曲张
17、破裂、门脉高压性胃病、急性胃黏膜病变2.肝性脑病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因3.感染机体抵抗力低下自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等自发性腹膜炎多为G-杆菌感染表现：腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有腹膜炎体征。4.原发性肝癌肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水5.电解质和酸碱平衡紊乱1) 低钠血症：与长期摄入不足（原发性）、长期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多（稀释性）等有关2) 低钾低氯性碱中毒6.肝肾综合征1) “三低一高”：少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症2) 机制:大量腹水有效循环血量不足肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 肾脏本身无重要病理改变功能性肾
18、衰竭7.肝肺综合征（HPS）临床特征：“三联征”基础肝脏病、肺内血管扩张、动脉血液氧合功能障碍。表现：呼吸困难（直立时加剧）和发绀。机制慢性肝病和（或）门脉高压的基础上，出现肺内血管异常扩张，肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合作用异常，肺泡气-动脉血氧分压差上升低氧血症。8.门静脉系统血栓表现：腹痛、腹胀、血便、休克、腹水增加且不易消退、脾脏增大。9.胆石症胆汁酸分泌减少，降低了胆固醇和胆红素的溶解性，胆道系统黏膜充血水肿，缺血坏死，脱落增加，脾功能亢进，红细胞破坏增加，胆汁中游离胆红素增加，胆囊收缩排空障碍。18、肝癌病理微小肝癌（直径2cm）小肝癌（2cm，5cm）大肝癌（5cm，10cm）
19、巨大肝癌（10cm）转移肝内转移极易侵犯门静脉分支，甚至阻塞门静脉主干肝外血行转移：最多见于肺，其次为骨、脑等淋巴转移：肝门淋巴结最多临床表现1.肝区疼痛：半数以上以此为首发症状。2.肝大：中、晚期肝癌最常见的主要体征。3.黄疸。4.全身和消化道症状辅助检查血清甲胎蛋白（AFP）对诊断肝细胞癌有相对专一性影像检查1.B超：首选。普查工具。能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。2.CT：可检出微小癌灶。动态增强扫描有助于鉴别血管瘤。CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的检出率，对手术方案设计有帮助。3.MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。治疗根治性切除的适应症：单发
20、；多发3，局限；受累30。19、胰腺炎的鉴别病史及查体关键鉴别点消化性溃疡急性穿孔溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失X线透视：膈下有游离气体。急性胆囊炎和胆石症胆绞痛病史，右上腹疼痛，放射至右肩部，Murphy征（+）血、尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可确诊心肌梗死冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部心电图典型改变，心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常急性肠梗阻腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型腹部X线：液气平面20、各型肠梗阻的特点（1）单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻鉴别要点单纯性绞窄性全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急骤，易致休克腹痛阵发性、伴有肠
21、鸣音持续、剧烈，无肠鸣呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解早、频繁，胃肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢有腹膜刺激征，有肿物可及肠鸣音肠鸣音亢进，呈气过水音不亢进，或消失腹腔穿刺阴性可抽出血性液体X线有液平有孤立、胀大的肠袢（2）机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻鉴别要点机械性麻痹性病因有器质性病变史有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史腹痛绞痛，绞窄时为持续性剧痛持续性胀痛，较轻呕吐明显不明显腹胀不明显显著，全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线梗阻近端部分肠管胀气，液平大、小肠均完全扩张（3）高位和低位肠梗阻鉴别要点高位低位梗阻部位空肠长段回肠、结肠呕吐早、频晚、少或无呕吐物多
22、为胃内容物量不定、粪性物腹胀明显明显X线无明显液平面有多个液平面、阶梯状21、肾病综合征（1）继发性肾病综合征的常见原因及主要特点原因主要特点青少年1.过敏性紫癜肾炎皮肤紫癜，4周内发现血尿，甚至表现为肾病综合征。肾活检：以IgA沉积为主2.SLE多系统受累。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等阳性，补体C3降低。（肾脏免疫荧光满堂亮现象IgG/M/A、C3、C4、C1q）3.乙肝病毒相关肾炎肾活检有乙肝病毒抗原沉积（病理膜性肾病最多见）中老年1.糖尿病肾病糖尿病10年以上。最早表现：水肿和蛋白尿。病史及特征性眼底改变可助诊。2.肾淀粉样变全身性疾病。有肾外表现。持续性蛋白尿，严重者可达2
23、0gd。肾活检：肾内淀粉样物质沉积。3.恶性肿瘤淋巴瘤、骨髓瘤、恶性实体瘤（2）肾病综合征并发症的治疗原因防治1.感染蛋白质从尿中丢失致患者免疫功能降低两点注意：（1）不宜预防性应用抗菌药：可诱发真菌二重感染；（2）不宜应用糖皮质激素及免疫抑制剂：会使患者更易发生感染2.血栓和栓塞并发症（肾静脉血栓、系统性血管血栓及栓塞）当血浆白蛋白20gL时提示有高凝状态抗凝治疗3.急性肾衰竭极少支持疗法，必要时血液透析4.心血管并发症脂肪代谢紊乱药物纠正22、良性前列腺增生病理起始于移行带临床表现1）尿频：最常见的早期症状，夜间更为明显2）进行性排尿困难最重要的症状3）尿潴留4）并发症：感染或结石。慢性肾
24、功能不全。腹股沟疝、内痔与脱肛。无痛性肉眼血尿诊断直肠指诊可扪及前列腺体积增大，表面光滑质韧，有弹性，边缘清楚、中央沟变浅或消失前列腺B超 经直肠超声扫描更为精确尿流率检查如最大尿流率15mls排尿不畅；如18mm;可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。vonGraefe征双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜Stellwag征瞬目减少，炯炯发亮Mobius征双眼看近物时，眼球辐辏不良Joffroy征眼球向上看时，前额皮肤不能皱起（2）治疗药物咪唑类（他巴唑）：半衰期长，对肝脏毒性较小硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU），作用快，
25、不易通过胎盘，妊娠合并甲亢及甲状腺危象首选适应症年龄20岁；病情轻、中度；甲状腺轻、中度肿大、孕妇、高龄甲亢、浸润性突眼、严重疾病不能手术术前和131I治疗前的准备术后复发且不适宜131I治疗副作用粒细胞减少：WBC低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L时应停药处理，而不是换用另一种ATD（3）131I的治疗：减少甲状腺激素产生适应症年龄30岁以上、甲状腺中度以上大小的Graves病合并WBC、PLT或全血减少者药物治疗过敏或手术复发者甲亢性心脏病高功能腺瘤注意：查131I的摄取率禁忌症妊娠、哺乳（4）手术治疗适应症中、重度甲亢，妊娠46个月长期药物治疗无效或坚持长期用药有困难者停药
26、复发者胸骨后甲状腺肿腺体较大，伴有压迫症状多发结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症浸润性突眼，青少年患者老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者妊娠3月前，6月后（5）甲亢合并周期性瘫痪人群男性青壮年诱因活动、劳累出汗多、含糖类食物和饮料过多临床表现双下肢无力检查查血钾，多为低钾性（细胞内外钾分布异常）（6）甲亢危象概述由于血中游离甲状腺激素水平迅速明显升高、机体对甲状腺激素耐受性降低、肾上腺素能受体及受体后因素致儿茶酚胺反应性增高所致。诱因应激、合并严重全身性疾病、精神重创、手术准备不充分、中断治疗等表现1）体温39。2）心率140次分，可伴有心房纤颤或扑动。3）厌食、恶心、呕吐、失水、休克。4）焦虑
27、、偶有精神病样发作；或嗜睡、谵妄、昏迷。5）可合并肺水肿、黄疸、严重感染、败血症等。总甲状腺激素及游离激素水平增高的程度未必与病情严重性相一致。（7）甲亢危象防治针对诱因治疗感染、创伤、手术、精神刺激、治疗不充分抗甲药物首选丙硫氧嘧啶，可抑制甲状腺激素的合成，抑制外周组织T4转化为T3碘剂复方碘溶液，每次5滴，q6h。服用丙硫氧嘧啶后1小时开始服用，可抑制甲状腺激素的释放普萘洛尔可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，减慢心率；抑制外周组织T4转换为T3氢化可的松防止肾上腺皮质功能低下降温高热者给予物理降温，避免使用乙酰水杨酸类药物（8）治疗总结药物轻、中度、孕妇及高龄甲亢131I白细胞减少，中度大药物过敏或无效术后复发、心脏病及其他手术压迫、癌病、妊娠中期、停药复发（9）术后并发症术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症喉返神经
