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1、产科出血的外科处理,海南省人民医院妇产科 许 艳,经过国内外广大产科医务工作者长期不懈的努力，产科出血仍是孕产妇第一死因，严重危害着孕产妇的生命。本科近十年来致力于产科DIC诊断和抢救的实践和探索，已取得了很好的成绩。但在产科出血的处理中，外科干预是必要的，最常用、最主要及最后的方法就是子宫切除术。,经研究表明，子宫不单纯只是生育、月经产生及激素的靶器官，同时也产生许多生物活性物质及激素，参与生殖生理的变化，子宫切除还可致卵巢的血运减少50%，进而影响卵巢的内分泌功能，可能致卵巢早衰，严重影响患者的生活质量。,因此在产科出血的处理中，积极有效的内、外科综合救治，尽量减少子宫切除术，为育龄妇女保
2、留子宫，提高孕产妇的生存及生活质量已成为我们产科医师始终追求的目标。本人现将本科多年来的临床实践经验结合国内外文献报导，向各位代表介绍几种主要的产科出血外科处理的方法、注意点及适应症。,一、子宫的血液供应,图一,图一,图二,图三,特点：,大约在宫颈旁2cm，子宫动脉、静脉横跨过输尿管“桥下有水”，在绀夹和缝扎子宫血管时可能会损伤或缝扎输尿管。子宫内血管构造：动脉分支斜穿子宫壁1/3时血管平行于表面的水平分支，称为弓形动脉，从弓形动脉放射状分支以直角达子宫内膜。在妊娠期，供应子宫的血管扩张增生，这与每分钟500700ml的子宫胎盘血流相适应。,侧支循环可在结扎术后4590分钟后建立，一般可使卵巢
3、、输尿管及子宫保持正常功能。主要由腹主动脉分支的腰动脉、髂总动脉分出的骶中动脉，来自肠系膜下动脉的痔上动脉、卵巢动脉、骰动脉的旋髂动脉、髂外动脉的腹壁下动脉均与髂内动脉的分支吻合。,侧支循环的建立,二、子宫动脉结扎术,1、方法： 在相当于子宫颈内口水平或稍高处，触及子宫动脉搏动后，用大圆针穿1号可吸收线或丝线由子宫动脉一侧1cm的宫颈旁肌层从前向后穿过，包括一定的肌层在内，在从血管另一侧1cm的阔韧带无血管区从后向前穿出后打结。,2、作用机理：暂时断流。使子宫暂时缺血而发生痉挛性收缩。,3、注意点： 避免损伤或缝扎子宫动脉下方的输尿管。4、适应症： 因此法简单易行，可适应各种产科出血。,三、髂
4、内动脉结扎术,1、方法： 取下腹正中切口，以骶骨岬为标志，沿髂耻线向外二横指，相当于输尿管下方及髂内、外动脉分支处，用长直无齿镊提起后腹膜，纵形剪开约5cm长，并将输尿管向外侧推开，用食指钝性分离髂总及髂内动脉周围结缔组织，充分暴露髂总动脉分叉处，向下内侧为髂内动脉，向外上方为髂外动脉。术者用长直无齿镊轻巧提起髂内动脉鞘，再用深直弯钳分离鞘膜并剪开，游离髂内动脉与髂外动脉、髂内静脉之间的疏松组织，然后由外向内、向下、再向上挑起髂内动脉并穿过，顺势带出两根7号丝线或可吸收线结扎。,2、注意点用深直角弯钳穿过髂内动脉后壁时，切勿损伤下方的髂内静脉及侧方的髂外静脉。勿损伤及结扎输尿管。切勿误扎髂外动
5、脉，结扎前后常规扪测骰动脉搏动情况。,3、作用原理减少局部供血量约50%。使动脉内压降低，血流明显减缓，易于使血流凝固及血栓止血。,4、适应症威胁生命的盆腔内出血，保守治疗不能控制。需预防性降低盆腔血流以防止可能再次发生出血。渴望保留生育能力。研究发现此方法控制盆腔出血方面安全有效，提议列为产科技术培训内容。,四、子宫动脉栓塞术,1、方法： 局麻下从骰动脉插管后行双侧髂内动脉造影，了解髂内动脉走向，明确出血部位，如果发现造影剂外溢，提示为出血血管。在透视下以导丝引导将导管选择性插入子宫动脉内，对确切造影剂外溢部位，采用222mm3的明胶海棉颗粒与造影剂混合后注入子宫动脉内进行栓塞，栓塞后造影仍
6、有少量造影剂外渗者，则加入大小合适的弹簧钢圈栓塞，栓塞后再行髂内动脉造影，见子宫异常出血和造影剂外溢消失，以及子宫动脉血流消失，认为栓塞成功。,2、并发症： 血管损伤、穿刺部位血肿、栓塞物质返流、误栓等，后两者是盆腔组织及臀部缺血坏死的主要原因。一般副作用为下肢隐痛和轻度发热。3、适应症： 适应各种产科出血，但胎盘植入和凝血功能障碍成功率低。,五、B-Lynch加压缝合术,1、方法： 将子宫取出腹腔，清除宫腔积血后，用1号可吸收线，于子宫切口右下缘边距3cm，由外向内垂直进针，穿过宫腔及切口上缘边距3cm，距侧方4cm出针，缝线拉到宫底加压于宫底距离宫角4cm，垂直绕过宫底至后壁与前壁相同部位
7、进针至宫腔，水平出针及右侧后壁，如同子宫右侧的部位进针，子宫左侧切口上、下缘打结，如图所示。,2、判断试验： 用双手挤压子宫，如果观察出血停止或减少，说明该法缝合有效。3、适应症： 主要适应于子宫收缩乏力，在凝血功能障碍时，可减少出血，使血流缓慢，便于凝固，为纠正DIC争取时间有一定作用。,4、妊娠情况： 国外资料显示已有数十例妊娠成功及分娩足月胎儿病例，从再次剖宫产发现，没有盆腔广泛粘连。5、改良法；B-Lynch+宫腔纱布填塞术等。,六、宫腔纱布填塞术,1、方法： 采用经高压灭菌的宽810cm，长1.5m及46层纱垫用0.5%甲硝唑液浸湿、挤干，将纱条的一端送入宫底部，从宫底一侧填向另一侧
8、，自内向外折叠填塞，边填边压紧，不留空隙，达子宫切口处，预留一定长度的纱垫，将末端送入阴道，然后将预留的纱垫依次填塞子宫下腹，填塞完毕，出血明显减少，再缝合子宫全层。,2、注意点填塞均匀紧密，不留空隙。缝合子宫切口时，不能将纱垫缝住，以免取纱垫时困难。,3、适应症宫腔填塞纱垫可刺激子宫体感受器，通过大脑皮层，激发子宫收缩，适合严重的子宫收缩乏力。胎盘剥离面广泛渗血者，特别是前置胎盘子宫下段胎盘剥离而活跃出血患者。,七、盆腔纱布填塞术,1、方法： 先用1/250000肾上腺素盐水或温盐水冲洗腹腔，然后用高压灭菌的长约1.5m，宽68cm，46层纱垫再用1/250000肾上腺素温盐水或温盐水浸湿挤
9、干后填塞盆腔，压迫阴道残端及盆壁渗血创面，关腹。术后48小时一般情况改善，生命体征正常平稳后，再在全麻或硬外麻下剖腹取纱垫，清理腹腔，逐层关腹。,2、注意点 填塞紧密。3、适应症: 由于盆腔静脉具有脆性大、迂曲视野隐藏和分布范围广的特点，深部出血结扎难度大、效果差，故盆腔纱布填塞对于子宫切除术后盆腔及阴道残端仍渗血的病人有效。,八、子宫切除术,1、方法：略2、注意点：一般在产后大出血后、子宫切除术决定前，均伴有不同程度的凝血功能障碍。在血压低的情况下，缝扎止血一定要严密彻底。术后在阴道残端和腹腔放置引流管。,3、适应症：子宫瘢痕胎盘植入：胎盘部分植入子宫切口瘢痕处，剥离面的瘢痕不能收缩，血窦开
10、放，发生恶性大出血，瞬间可致血压为零。本科遇到两例此类病人，均抢救成功。急性羊水栓塞：羊水栓塞一般经积极看羊水栓塞综合治疗，同时及时切除子宫才有效。,子宫切口复杂撕裂及阔韧带血肿。驰缓性子宫收缩不良出血：对子宫过度膨胀的双胎、羊水过多、巨大儿等行剖宫产术后发生大出血。经以上各种方法处理均无效时，切除囊袋状子宫。,总之，以上介绍的几种方法，除子宫动脉栓塞术及髂内动脉结扎术需要一定的设备及技术条件外，其余的子宫动脉缝扎术、B-Lynch加压缝合术、宫腔纱布填塞术、盆腔纱布填塞术及子宫切除术对各位来说均没有难度，简单、安全、快捷、有效。希望对大家在综合处理产科出血中有帮助，让我们共同一道为降低海南省孕产妇死亡率努力。,谢谢！,
