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1、1,慢性肾脏疾病,健康教育知识讲座,2,慢性肾脏疾病,肾脏基本知识疾病知识治疗措施营养治疗饮食指南,3,肾脏基本知识,肾脏的结构肾脏的功能,4,肾脏的结构,外形: 两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧结构：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉,5,肾脏的功能,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,6,衡量肾功能的主要指标,肾小球滤过率（GFR)：用来提示肾脏还有多少功能，可以从血肌酐的水平估计出来。尿蛋白检测：肾功能受到损伤，蛋白质会漏到尿液中，持续
2、性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志。血清肌酐(Scr)： 正常值男性为70.0106.0mol/L(0.81.2mg/dL)；女性53.088.0mol/L(0.61.0mg/dL。肌酐由肌肉代谢产生，因为仅仅通过肾脏排出体外，所以用来反映肾脏排泄功能的好坏，由于肌酐在肾功能丧失一半以上的时候才会增高，一旦检查异常，常提示预后严重。肌酐清除率(Ccr)： 正常值为80-120ml/min。随年龄变化而变化，每长10岁下降4ml/min。它是目前临床最常用的肾功能检测指标之一，降低程度反映肾损害的程度。一般认为，当Ccr降到正常值的80%时，表示肾脏滤过功能已有所减退；降至5170ml/min时表示
3、轻度损伤，降至3150ml/min时表示中度损伤，降至20ml/min 时即可出现尿毒症的症状。 血尿素氮（BUN）： 正常值1.8一7.1 mmol/L，尿素氮是血液中正常的代谢废物，在肾功能下降的时候会相应升高，如果血尿素氮超过7.5mmol/L，说明肾小球滤过率(GFR)已经至少降到60%以下。因为它会受到食物中蛋白质的影响，所以必须空腹抽血检查。,7,疾病知识,慢性肾脏疾病定义病因临床表现分期,8,慢性肾脏疾病的定义,K/DOQI 指南,9,造成慢性肾脏疾病的原因,1、肾脏病变：如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎 、肾结石、多囊肾等。 2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。3、
4、全身性疾病与中毒：如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。 在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾炎糖尿病肾病高血压肾损害,10,消化系统: 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常 心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留心衰 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状 皮肤：无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着 骨骼系统：肾性骨病 其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡,慢性肾脏疾病肾衰竭的临床表现,11,代 谢 紊 乱,蛋白质代谢紊乱： 蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA） 少，非必需氨基酸（NEAA）多糖代谢紊
5、乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低高脂血症： 以甘油三脂升高为主,12,代谢性酸中毒,原因：肾小球滤过率明显下降，从尿排出酸明显下降 肾小管重吸收碱性离子减少，中和酸能力下降主要表现： 恶心、呕吐、纳差等消化道症状 使肾性贫血提前或加重 促使肾性骨病和继发性甲旁亢的发生发展 减弱心肌收缩，加重心功能不全 加重神经系统损害，促进尿毒症脑病的发生 促进蛋白质分解，加重负氮平衡 引起血钾升高，造成高钾血症的发生和发展,13,体内水分失衡,慢性肾脏疾病的早期,因为尿里的“废物”太多病人可以出现夜尿增多。这时病人没有水肿，出现口干。肾功能不全的晚期，肾脏对水的调节能力明显下降，如摄入的水分超过了肾脏的排泄能力时
6、就会出现水肿，高血压，甚至心力衰竭,14,高钾血症,高钾血症是肾功能衰竭的主要并发症钾是血液中的一种矿物质，肾脏功能受损会影响钾的排出，血钾异常容易导致肌肉无力和心律失常。,15,低钙高磷血症,产生原因:-消化系统功能紊乱:呕吐厌食-活性维生素D3缺乏-尿磷排出下降 :血磷增加,血钙下降临床表现/并发症:-抽搐-甲旁亢-肾性骨病,16,消化系统表现,原因：含氮废物从肾脏排泄受阻，蓄积于消化道表现：食欲不振、恶心、呕吐和呃逆、尿毒性口臭、消化道粘膜溃疡、出血,17,肾性贫血,定义：由于肾功损害而引起的贫血发生机理：红细胞生成减少、破坏增多、出血原因： 1.促红细胞生成素减少 2.凝血功能障碍 3
7、.蛋白质丢失,18,尿毒症性皮肤瘙痒,临床表现：皮肤无光泽、干燥、脱屑，出现皮疹、色素沉着,常伴有骨痛、关节痛、肌痛等。严重影响患者的生活质量，而且治疗效果较差,19,其它系统表现,呼吸系统：酸中毒时呼吸深长，晚期可有尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎。心血管系统：高血压神经系统：头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐肾性骨病内分泌失调,20,慢性肾脏病的分期,21,慢性肾脏病的治疗,了解加速疾病进展的因素控制疾病进展的主要措施疾病的治疗 营养治疗 营养治疗的概念与历史 慢性肾脏病营养治疗的目的 慢性肾脏病营养治疗方案,22,加速慢性肾脏疾病进展的原因,1、对原发病治疗效果不佳： 如高血压、糖尿病控制不好，
8、结石没有排出。2、对慢性肾脏病临床症状治疗效果不佳： 如持续蛋白尿、血脂高、尿毒症毒素蓄积、代 谢性酸中毒、营养不良等。3、患者依从性差： 如不定期复诊；随意减药、停药、换药；饮食控制不良（尤其是不限制蛋白质的摄入）,23,高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素聚积持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血脂高血压控制不良,加速慢性肾脏疾进展的主要危险因素,危险因素！,24,慢性肾脏疾病造成肾功能受损,肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素,毒素在体内蓄积,导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒),高蛋白加速肾脏损害,使肾功能损伤更加严重,恶性循环,25,控制慢性肾脏病进展的主要措
9、施,1、减少尿毒症毒素的蓄积2、坚持对原发病的治疗：严格控制血压、血糖、血脂3、严格监控饮食： * 根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。（由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要） * 严格限制蛋白的摄入量，实施低蛋白饮食 * 补充足够的能量，保证30-35千卡/天的热量摄入 * 充分补充各种维生素和叶酸 * 控制磷的入量，限制在800mg/天以下4、避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如感染、脱水、大出血、电解质紊乱。5、定期复诊，严格遵照医嘱用药。,26,慢性肾脏病的营养治疗,27,什么是营养治疗？,现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分。能够根据疾病的特点，给病人制
10、订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。,28,慢性肾脏病营养治疗的作用机理,提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症,29,慢性肾脏病营养治疗的目的,延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高患者生存率，改善患者生活质
11、量,30,透析前低蛋白饮食的益处,31,非透析病人营养治疗原则,低 蛋 白 饮 食 ：0.30.8克/公斤体重/天 (体重60公斤)2050克/天 (0.41两)蛋白摄入足够的热量：30 35大卡/公斤体重/天(体重60公斤)18002100大卡/天 碳 水 化 合 物： 67% 脂 肪： 30% 蛋 白 质 ：3%,32,血液透析营养治疗原则,正常蛋白饮食：1.01.2克/公斤体重/天因为氨基酸会在透析液中丢失，且分解增多摄入足够的热量：30 35千卡/公斤体重/天盐 分：钠：18002300毫克/天钾：12001600毫克/天 磷 ：1000毫克/天水 分：500毫升+尿量,33,血液透析
12、营养治疗原则,补充营养成分：钙：0.51.0克/天维生素D：1000国际单位/天铁：1015毫克/天复方-酮酸(开同)12-24片/天(建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的病人应用),34,血液透析中进餐,血透中最好不要进餐 因为进餐会引起内脏血管阻力降低及内脏血液淤滞致心脏充盈减少,引起低血压。血透中如需进餐, 应避免过饱 最好选在血透开始后的12h ; 对血压不高的患者, 尤其血压 14/ 8kPa 时,应劝导患者避免在血透中进餐,最好是血透3h 后再进餐,防止低血压的发生。,35,腹膜透析营养治疗原则,正常蛋白饮食：1.01.5克/公斤体重/天每天会有约5-15克蛋白在透析液中丢失摄
13、入足够的热量：2530大卡/公斤体重/天胆固醇：300毫克/天因为病人每天会从腹透液中吸收糖分 300500大卡盐分：钠：18002300毫克/天钾： 一般无特殊限制因为持续腹透，血钾多能保持稳定磷：1200毫克/天水分：500毫升+尿量+腹透丢失液体量,36,腹膜透析营养治疗原则,补充营养成分：钙：0.51.0克/天维生素D：1000国际单位/天铁：1015毫克/天复方-酮酸(开同)12片/天(建议食欲不佳，存在营养不良的病人应用),37,营养治疗中需要注意的问题,过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对能量的摄入重视不够,38,慢性肾脏病3期、4期 1040%腹膜透析患
14、者 18-56%: 重度 8%；轻、中度 32.6%血液透析患者 轻度 45% 中度 21% 重度 10%,慢性肾脏病营养不良发生率,39,造成慢性肾脏病营养不良的原因,饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症,透析营养素丢失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢生物不相容反应透析并发症,非透析原因,透析原因,40,营养不良对残余肾功能影响,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,GFR下降,透析不充分,41,营养不良的危害,增加住院率，延长住院日临床预后差，心衰、心梗等
15、并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,42,控制蛋白摄入,营养不良,43,慢性肾脏疾病的药物治疗,限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正肾性贫血：EPO其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等,44,低蛋白+酮酸饮食延缓肾衰的机理,减轻肾脏负担减少毒素对肾脏的损害减少蛋白尿对肾脏的损伤,45,开同与肾衰营养治疗,慢性肾衰,营养不良,肾衰加
16、重,低蛋白饮食,肾衰进展延缓,开同,单纯低蛋白饮食,高蛋白饮食,死亡增加,46,开同的作用,酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养),47,补充必需营养成分(氨基酸)，促进蛋白质合成，抑制分解，改善营养状况，提高长期生存率,开同的作用与益处,48,配合限制蛋白质的饮食控制，减轻肾脏负担延缓肾衰进展，推迟透析,开同的作用与益处,49,结合利用体内含氮废物，减轻尿毒症症状,改善生活质量,开同的作用与益处,50,高效补钙，降低甲状旁腺素，治疗肾性骨病,开同的作用与益处,51,开同（复方-酮酸）与必需氨基酸的区别,52,慢性肾脏病的营养治疗方案（2005年专家共识）,53,开同价格及治疗
17、的经济性,假设每年仅有3000名患者接受开同治疗, 平均可推迟1年发展到透析, 则每年节约费用近亿元！,54,营养状态的评估,人体测量生化指标其他： 膳食调查 机体组成测定 免疫功能的测定,55,优点：1.方法简易、安全、无创伤性 2.检测值经标准化后准确性高 3.可用于鉴别轻、中重度营养不良 4.可作为筛查营养不良的高危人群缺点：1.灵敏度低，不易早期发现营养不良 2.不能明确营养素的缺乏种类 3.个体差异较大,人体测量的特点,56,体重指数,理想体重：身高-105cm体重指数：体重(kg)身高(m2) 26（肥胖）,人体测量,57,方法: 在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约2厘米处,以左手 拇食指将
18、皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指 下皮褶厚度（同一部位连测3次）。正常值: 女性15.3 mm 男性8.3 mm判定: 营养正常 90%以上 轻度消耗 80-90% 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下 肥胖 超过正常值20%以上,肱三头肌皮褶厚度,人体测量,58,意义：较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于 28g/L时，87%患者的上臂肌围 将缩小，故可用做判断 患者营养状态好转或恶化的指标。评价标准：男性 25.3cm; 女性 23.2cm 营养正常 标准值90% 轻度消耗 80-90% 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下,上臂肌围,MAMC（cm）=MAC-3
19、.14 TSF,人体测量,59,体重丢失率,体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重100%评价标准(无水肿状态下): 体重丢失 1周内2% 1月内5% 3月内7.5% 6月内10% 意义 均存在蛋白质-热能营养不良,人体测量,60,白蛋白(Albumin),最常用的指标，是营养状况的关键参数；与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感、影响因素多，需要全面考量,生化指标,61,日常饮食指南,62,膳食的选择及制备 蛋白质,低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。,63,可采用麦淀粉代替部分
20、普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要,膳食的选择及制备 蛋白质,64,GFR 60ml 建议低蛋白饮食0.6克/kg/日应摄入高生物效价蛋白添加-酮酸（开同）0.12克/kg/日GFR 25ml 0.4克/kg/日应摄入高生物效价蛋白添加-酮酸（开同）0.2克/kg/日,膳食的选择及制备 蛋白质摄入要求,65,膳食的选择及制备 糖,功用：最重要的热量
21、来源来源： -糖及高糖分制成品 -水果 -奶及奶品类 -含淀粉食物,66,糖类及水果含蛋白质极低，可适量作为蛋白质较低的热量补充品奶及奶品和含淀粉质的食物含较多份量蛋白质，应予以控制膳食纤维：可减慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆类及全麦类含磷多，血磷高者应注意）,膳食的选择及制备 糖,67,膳食的选择及制备 高热量低蛋白质的热量补充品,糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高糖份饮品/食品：汽水及其他甜味饮品高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米粉类：粟粉、生粉、马蹄粉、藕粉植物油类：葵花子油、花生油、麻油、芥花子油及植物牛油 （如有高脂血症，亦需限量进食植物油类）其他特别产品：高能素及补能
22、素,68,膳食的选择及制备 脂肪,甘油三酯来源与功用：动物/植物脂肪（饱和/不饱和脂肪酸），储存和提供热量的最佳燃料，保持体温胆固醇来源与功用：动物（内脏、鱿鱼、章鱼） 构成细胞膜，合成胆汁、维生素、激素的原料。对于要限制蛋白质及食欲不振的肾病患者，脂肪是提供足够热量的重要来源。如有高血脂或已接受肾移植，要注意减少高脂肪，特别是饱和脂肪酸及胆固醇的食物。,69,膳食的选择及制备 脂肪摄入要求,30%热量来自脂肪小于10%来自饱和脂肪酸胆固醇少于300mg/日每3-6月检测TC、TG 每年检查一次LDL、HDL 使用降脂药,70,热量摄入：成年人：保证35卡/kg/日儿童：高于35卡/kg/日6
23、0岁以上老人：30卡/kg/日肥胖者：减少热量摄入热量来源 60%来自碳水化合物30%来自脂肪3%来自蛋白质,膳食的选择及制备 热量摄入要求,71,膳食的选择及制备 无机盐的供给,膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整！钠（Na+）:功能：维持体内水分与酸碱平衡、传送神经信息来源：食盐、高盐分的调味料及配料肾功能减弱： 钠离子蓄积，导致浮肿及高血压钠（盐）供给：量视水肿及血压而定高钠（盐）食物：各种腌制过的菜、肉、蛋、生（坚）果，鸡精、罐头饮品、朱古力、蚝油、茄汁、腐乳等。,72,钾（K+）:功用：维持神经和肌肉的活动性，参与保持正常心跳规律来源：动物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬
24、菜）肾功能减弱：血钾积聚，肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，适当限制钾的摄入；血钾降低或尿量增多时，要相应补充钾高钾食品：各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉类、薯类、粗粮类,膳食的选择及制备 无机盐的供给,73,膳食的选择及制备 无机盐的供给,钙、磷、镁:代谢：正常的肾脏对钙、镁、磷滤过和重吸收代谢紊乱：排磷受阻，血磷升高，钙吸收下降，PTH增加骨钙吸收。甲旁亢、肾性骨病。钙：补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙磷：限制膳食中磷低于1500mg，有助于减少血和尿中磷的代谢水平，降低骨丢失的速度。镁：提倡镁的摄入在20
25、0300mg，低于普通膳食的2550,74,膳食的选择及制备 维生素,慢性肾脏疾病患者易出现多种水溶性维生素缺乏原因：限制进食导致摄入不足肾病功能受损导致代谢改变补充：维生素A族、B族、维生素C、叶酸,75,膳食的选择及制备 微量元素,慢性肾脏疾病患者容易发生锌、铁、铜、硒、镁的缺乏。应适量补充。,76,常用食物中的蛋白含量,一个鸡蛋 6.5克 牛奶220毫升 6.6克 50克肉 9克 50克牛肉 10克50克青鱼 10克 50克带鱼 9克50克黄豆 18克 50克米 3.5克50克面粉 4.5克,77,鹌鹑蛋 3640mg 猪肉 126 蛋白 0 猪脑 3100 牛肉 106 海参 0 蛋黄 2000 虾 154 牛奶 24 鱿鱼 1170 蟹 164 瘦肉 60 全蛋 450 鲫鱼 90 白鱼 63 猪肝 420,常用食物中的胆固醇含量（每100克毫克量）,78,常用食物中磷的含量（每100克可食部分）,含磷高的食物： 紫菜710 鸡蛋黄532 香菇414 甲鱼430 蟹 616 奶 粉 883 牛奶195 花生399 青鱼246 瘦 肉 177 鸡 189含磷低的食物： 鳗鱼97 河鳗97 大黄鱼 25 黄鳝 62 河虾23 海参12 鸡蛋白16 草鱼30,79,了解疾病预防与治疗,重塑健康快乐的生活,
