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1、第五十八章：骨折概论The concepts of bone fracture,-外科学 第8版 P：626,第一节骨折的定义、成因、分类及移位,骨折的定义：骨的完整性或连续性中断时称骨折成因：创伤和骨骼疾病所致，本节重点为创伤性骨折,骨折的成因Causes of fractural formation创伤性骨折外在的制伤因子作用所致,A、直接暴力：骨折发生在暴力直接作用部位。 B、间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩使远处发生的骨折。疲劳性劳损：长期、反复轻微的直接或间接伤力集中在骨骼的某点上所致骨折。,骨折的分类Classification of fracture（一）、根据骨折处
2、是否与外界相通可分为：,闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。开放性骨折：骨折附近皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通。,（二）、根据骨折的程度和形态可分为,1、不完全骨折（部分中断） A、裂缝骨折 B、青枝骨折,2、完全性骨折及分类,完全性骨折及分类骨骺损伤,(三）根据骨折的稳定程度分类,稳定性骨折：骨折端在复位后,在生理外力作用下，骨折端不易再移位者不稳定性骨折：在生理外力作用下，骨折端易再移位者,骨折段的移位Dislocation of bone segment,（一）五种移位方式成角移位侧方移位,骨折段的移位Dislocation of bone segment,缩短移位分离移位
3、旋转移位,骨折段的移位Dislocation of bone segment（二）发生或影响因素,暴力的大小、作用方向及性质肌肉的拉力-可因疼痛而加强搬运或治疗,第二节骨折的临床表现clinical features of fracture,X线检查,诊断或排除骨折了解骨折具体情况对治疗骨折有重要的参考价值术后随访重要手段,CT或MR检查,主要用于复杂的解剖位置检查骨盆，脊柱，关节部位等了解骨折的并发损伤或复合损伤,第三节骨折的并发症complication of fracture,早期并发症休克重要内脏损伤重要周围组织损伤脂肪栓塞：骨脂肪进入体循环或血中的乳糜粒失稳结合成脂肪球阻塞毛细V脂肪
4、酶水解成甘油或游离脂肪酸儿茶酚酸毛细血管受损肺出血、不张和低氧,病理生理,脂肪栓塞fat embolism syndrome,是肺泡膜发生病理变化，导致气体交换障碍而造成的急性呼吸衰竭的一种综合征临床表现：进行性呼吸功能不全，发绀，神经征状，颈胸部出血小点，胸片有广泛的肺部实变。有潜伏期。分为不全型，完全型和暴发型本症的发生率为1%，男：女=3:1, 常发生于长管骨折后，死亡率为20%左右。,. 骨筋膜室综合征osteofascial compartment syndrome.,概念:骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征.解剖:骨,骨间膜,肌间隔和深筋膜形成的腔好发部位
5、:前臂掌则和小腿,病理生理过程Process of patho & physio.,临床表现Clinical features,局部表现:疼痛-最早期症状指或趾屈曲状态,肌力减弱.被动牵拉时,剧痛-肌缺血早期体征患室皮肤略红,皮温稍高,肿胀,压痛和紧力高远侧脉搏,毛细血管充盈时间正常,后果,频临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩(Volkmann )-爪形手或足. 临床表现为5P:Painless,Pallor, Paresthesia, Paralysis, Pulselessness坏疽,治疗Treatment,本症一经诊断,立即彻底切开筋膜减压早期切开减压是防止肌肉与神经发生缺血性坏死的唯一有效的
6、方法待数天消肿后行延期缝合局部切开减压后,应预防水,电解质紊乱及急性肾衰,骨折的并发症complication of fracture,晚期并发症坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓形成感染损伤性骨化,骨折的并发症-晚期complication of fracture,6.创伤性关节炎7.关节僵硬8.急性骨萎缩9.缺血性骨坏死10.缺血性肌挛缩,血肿炎症机化期,原始骨痂形成期,骨痂改建塑形期,15天,45天,365天, 血肿炎症机化期组 织 变 化： 骨折断端组织血肿、骨坏死肉芽组织形成：骨折断端发生无菌性炎症反应，毛细血管新生，吞噬细胞、成纤维细胞侵入血凝块和坏死组织清除机化，形成肉芽组织，后转化为
7、纤维组织。骨的生长： 骨折断端附近内、外骨膜深层成骨细胞，在伤后开始增生，5d后形成与骨干平行骨样组织，并向骨折处延伸增厚。此阶段一般需1015d。临床表现： 是局部充血、肿胀、疼痛和增温，骨折端不稳定。损伤的软组织需修复。, 原始骨痂形成期 （三个月）爬行替代： 新形成的骨痂中，血管、骨细胞、噬骨细胞，渐渐侵入骨折端坏死骨组织内，在已形成骨痂夹板的保护下，开始进行清除坏死骨组织和替代死亡的骨组织。临床特征： 局部炎症消散，不肿不痛，骨折端基本稳定，不够坚固，病肢可稍微负重。, 原始骨痂形成期 （三个月）,膜内化骨软骨内化骨, 骨痂改造塑型期（1年以上）原始骨痂中的骨小梁不断变粗、排列规律和致
8、密（加强），同时在应力线以外的骨痂逐步被噬骨细胞清除，原始骨痂逐渐被板层骨所替代。以上为骨折的二期愈合，还有一种直接愈合（一期愈合）一期愈合：骨折复位内定后骨折端通过哈弗系统重建直接，发生骨连接。表现是无明显外骨痂形成而骨折线逐渐消失。, 骨痂改造塑型期（1年以上）,骨痂改造塑型已经完成,骨折临床愈合标准Standard of clinical cure,局部无压痛或纵向叩击痛局部无反常活动 X线:骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线连续观察2周骨折不变形.,第五节影响骨折愈合的因素,影响骨折愈合的因素,第六节骨折的急救First aid of fracture,目的:简单有效的方法抢救生命,保
9、护患肢,迅速转运，以便尽快得到妥善处理.一般处理:抗休克为首要任务.创口包扎:以止血为重要任务妥善固定:达到止痛,减少损伤,便于运输的目的迅速转运,第七节骨折的治疗原则Principle of fracture treatment,复位,手术复位:医生用投手方法使骨折远端对近端以达到对合骨折二段切开复位:切开骨折部的软组织,显露骨折端,直视下对合骨折二段,复位标准Standards of reduce,解剖复位:矫正了各种移位(对线对位完好),恢复了正常解剖关系.,复位标准,功能复位:尽最大努力,未能达到解剖复位,但其愈合后对肢体功能无明显影响者,功能复位的标准,切开复位的手术指征,骨折端有软
10、组织(肌肉/肌腱)嵌入关节内骨折可能影响功能手法复位失败者合并有重要组织(神经/脊髓/血管)损伤者多发性骨折,为了便手护理和治疗不稳定的骨折,如股骨干骨折,粉碎性骨折等,固定,外固定: 小夹板，石膏，支具牵引： 皮牵引，骨牵引，枕頜牵引外固定器：为间接固定骨折内固定：接骨板，髓内钉，螺丝钉,第八节开放性骨折的处理,原则:通过及时正确地处理伤口，变污染伤口为清洁伤口,尽可能地防止感染,力争将开放性骨折变为闭合性骨折,一度:皮肤被由内向外的骨折端刺破二度:皮肤被割或压伤,皮下或肌组织中度损伤三度:广泛皮肤,皮下和肌肉组织严重损伤, 常合并神经血管伤,了解和记录情况,病史，受伤时间全身情况有无神经，
11、血管和肌腱损伤伤口情况拍X线片等检查,开放性骨折的处理,清创缝合术二个过程:清理与修复清理:1，清洗-消毒-切除创缘-将所有坏死的,污染的组织彻底清除-变成清洁创口修复:所有重要组织缝合，将骨折适当固定。立争一期修复,可二期修复,决定一与二期修复主要根据:伤口,时间8小时内:清创缝合术8-24小时:仍可做清创缝合术24小时后,二期修复,第九节开放性关节损伤处理原则,关节与外界相通者.治疗的目的是防止关节感染,恢复关节功能:一度:锐性外力直接穿破皮肤与关节囊.-清创缝合术二度:钝性外力,软组织较广泛损伤,软骨与骨骼中度损伤,创口内的异物-清创缝合术+关节冲洗24小时.三度：二度损伤者，可合并神经和血管损伤-敞开伤口,延期修复（3-5天）,第十节骨折延迟愈合,不愈合和畸形愈合及处理原则,概念:不愈合:超过一般骨折愈合时间（9M）仍无临床愈合现象,X线骨折端被硬化的骨质封闭或明显萎缩.分为肥大型和萎缩型延迟愈合:超过一般骨折愈合时间仍未愈合,但未达到不愈合程度畸形愈合:未达功能复位的骨折愈合,骨折延迟愈合,不愈合处理,
