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1、剖宫产问题的讨论,段 钊西安交通大学第二医院 妇产科,概 论,剖宫产（cesarean section）是指妊娠28周，切开腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物的手术，第一次剖宫产称为为初次剖宫产，二次以上的剖宫产称再次剖宫产，临产前所进行的剖宫产称为选择性剖宫产。,剖宫产已广泛的应用于临床，成为处理高危妊娠和异常分娩的重要手段之一，但剖宫产毕竟是手术，手术本身不可避免的带来种种问题及并发症，如羊水栓塞、出血和感染率明显增加，解决问题的关键在于合理的掌握手术指征和时机，提高手术质量，做好围手术期的各项处理。,剖宫产率上升的主要因素,第一胎分娩比例增高；第一胎高龄孕妇的增多；胎儿电子监护仪的广泛应用；
2、臀位的剖宫产率增加；阴道中位产钳助产的明显减少，使剖宫产率增加；剖宫产指征的放松；经济收入问题；其他。,各种剖宫产术式的比较,腹膜外剖宫产术 : 不经腹腔切开子宫下段取出胎儿的手术。优点：不用进腹腔，对机体干扰少，术后恢复快。缺点：手术难度大，子宫切口低，抬头高，胎儿大时娩头困难。并发症多。,腹膜内子宫下段剖宫产术皮肤：纵切口、横切口子宫：下段横切口，需打开膀胱腹膜反折，下推膀胱。子宫下段较狭窄，肌层薄，易撕裂损伤两侧大血管，造成大出血。切口延长损伤宫颈及膀胱。手术步骤繁琐，亟待改进。,以色列剖宫产术皮肤切口：双侧髂前上棘连线下3cm处，呈直线形而不是弧形，长约15cm，不缝腹膜简化了手术步骤
3、，缩短了手术时间。缺点：腹部切口较长，也要分离、推膀胱。不主张吸净羊水，易发生羊水栓塞。,周式新概念剖宫产术腹壁切口:倒悬漏斗式（弧形）子宫切口：腹膜反折上1-2cm，不打开腹膜反折，不推膀胱。优点：高位切口位于腹壁切口正下方，易暴露，不易损伤膀胱及两侧大血管，再次妊娠不易发生破裂。,新式剖宫产的优点,优点：1.“撕”的有道理2.缝线少3.节省时间缺点：“快”得太粗,剖宫产的原则,1.恰当的时候做恰当的事情2.会做的不一定天天做3.始终准备好意外的发生,剖宫产注意事项,干预性早产请新生儿科会诊 2.有胎儿宫内缺氧，决定剖宫产以后应该多长时间娩出胎儿?3.胎儿心跳过慢时要不要行剖宫产?,剖宫产的
4、指征,根据剖宫产与分娩三大因素有无直接关系，而将剖宫产分为难产指征与非难产指征两大类。,难产指征,由于产力、产道、胎儿异常所致难产，终需剖宫产结束分娩者,骨产道异常,轻度骨盆狭窄试产失败者。中度骨盆狭窄而胎儿较大者。重度骨盆狭窄者。骨盆严重畸形并狭窄，如歪斜骨盆、佝偻病性骨盆。相对性头盆不称：骨盆径线正常，但胎儿过大或胎头与骨盆比例不相适应即骨盆相对狭小使产程受阻。过期妊娠胎头大、颅骨硬、可塑性差。,软产道异常,因软产道异常而行剖宫产者较少见。软产道瘢痕 软产道梗阻 宫颈癌及尖锐湿疣 宫颈严重水肿，宫颈痉挛性狭窄经处理不能纠正者。,产力异常,宫缩乏力 宫缩乏力致产程停滞、滞产，经处理无效，母子
5、出现危险征兆。 宫缩不协调，经处理无效。强直性子宫收缩短时间内不能纠正，且出现胎儿宫内窘迫。病理性缩复环或子宫先兆破裂。,胎位异常,臀位：臀位分娩存在脐带脱垂，后出头困难，胎臀上举等危险，相对指征有：初产胎儿体重大于3500g；足先露或膝先露；额先露、面先露、高直位、（胎头不屈不仰）横位。前头盆倾势不均或胎头倾势不均无法纠正。,非难产指征,妊娠期或分娩期因母儿并发症或合并症需急速结束分娩，或因阴道分娩条件不成熟或阴道分娩有危险而选择行剖宫产者。,胎儿宫内窘迫 子痫前期有产科指征者产前出血：如胎盘早剥；中央性前置胎盘;部分或边缘性前置胎盘,出血多,不能在短时间内不能经阴道分娩者; 脐带因素: 脐
6、带脱垂,胎儿仍存活者;脐带先露,估计破膜后不可避免地形成脐带脱垂者;脐带过短,影响胎先露下降;脐带相对过断(绕颈或绕身),妨碍胎先露下降,或出现胎儿窘迫。, 胎儿因素: 早产儿及低体重儿，剖宫产可减少新生儿颅内出血的发生率;多胎妊娠可放宽剖宫产指征。 过期妊娠: 由于羊水少，胎盘功能不全，易致难产和胎儿窘迫,应及时引产,试产失败或短时间内试产无进展可剖宫产结束妊娠.内科合并症：严重心脏病、肝脏疾病、肾小球肾炎、肺部疾病如结核支扩、脑血管疾病如栓塞脑动脉瘤不能耐受阴道分娩，经过内科准备，选择有利时机，在内科医生监护下行剖宫产。, 多次难产或死产，珍贵儿。阴道助产失败，胎儿仍存活。前次剖宫产，术后
7、感染、出血，或此次妊娠分娩仍存在原手术指征，或无试产条件,前次剖宫产再次妊娠阴道分娩指征,(1) 第一次为子宫下段剖宫产，且伤口愈合良好。(2)先露为头且已入盆。(3)剖宫产后2年以上。(4)Bishop评分4分(5)排除因骨盆狭窄而做手术者。,有些单一因素不能构成选择性剖宫产的指征，如高龄初产，胎儿发育迟缓，羊水过少，脐带绕颈等，若有两个以上不利因素同时存在可适当放宽剖宫产指征。,选择性剖宫产,择期剖宫产是医源性计划分娩中的一种重要方式。正确运用择期剖宫产,解决某些高危妊娠的计划分娩,可明显降低孕产妇及围产儿发病率和病死率。这一措施已引起国内外广大产科工作者的关注,同时也被大部分孕产妇所接受
8、。现将择期剖宫产的优点和缺点做如下评价,择期剖宫产的优点, 安全性大，感染发生率较低。 择期剖宫产适应证广泛: 常用于处理某些妊娠并发症和合并症,以降低孕产妇的病死率和围产儿的死亡率。,择期剖宫产的缺点, 有发生剖宫产儿综合征的可能 ， 择期剖宫产由于尚未出现子宫收缩,胎儿胸壁未受到挤压,胎肺组织含水量较多,肺泡内渗液也较多。出生后易发生肺水肿而导致肺透明膜病。 医源性早产发生率增加 ， 早产儿由于肺透明膜病的发生,临床上出现呼吸困难,影响气体交换,出现缺氧和酸中毒,增加早产儿病死率。, 对体液免疫影响 剖宫产儿未经产道挤压,体内免疫因子(IgA、IgG、IgM、C3等)含量低于阴道产儿。因此
9、,剖宫产儿对感染的抵抗力低下易发生新生儿肺炎。 低血压综合征发病率较高,综上所述,只有正确运用择期剖宫产才能真正有效地降低孕产妇及围产儿的病死率。因此,在临床中,医生要准确判断胎儿在宫内的安危及成熟度,有效地预防仰卧位低血压的发生,发挥择期剖宫产的优点,克服缺点,正确掌握剖宫产的指征,抓住手术时机,提高产科质量。,剖宫产的禁忌症,剖宫产的禁忌症多属相对性母体方面：孕妇一般情况极差，或合并严重的内外科疾患不能耐受手术，必须给于有效的治疗，待病情改善后方可考虑剖宫产，如严重的心衰、肺水肿、糖尿病昏迷、肺炎或支气管炎、水电解质紊乱、休克和严重外伤，孕妇处于危险时期等。,胎儿方面, 估计胎儿生后不能成
10、活: 如胎龄过小、体重过低等； 严重的无法纠正的畸形儿应争取阴道分娩，但以下情况除外，连体双胎或无法经阴道碎胎取出的畸胎；胎盘早剥、或前置胎盘出血 死胎 ： 原则上经阴道分娩结束妊娠，但下列情况应行剖宫产:严重的软产道或骨产道异常；胎盘早剥内出血严重，胎儿已死，短时间内不能经阴道分娩者；中央型或部分型前置胎盘出血多，短时间内不能经阴道分娩者。,剖宫产的并发症及处理,剖宫产虽然是较安全的手术，但也蕴藏着诸多不安全因素，随着剖宫产率的增高，剖宫产术中及术后并发症也相应增加，应引起足够重视。,术中并发症,剖宫产术中母儿并发症的发生率高达10%。仰卧位低血压综合症 常发生在硬外麻醉的剖宫产中，原因：蛛
11、网膜下腔阻滞平面过高或硬外麻醉范围过广，均使交感神经广泛阻滞，导致周围血管扩张静脉回心血量减少，甚至因交感神经阻滞而导致心肌收缩力减弱，结果导致血压下降心率减慢。,妊娠晚期硬膜外静脉从的体积扩大，硬膜外腔隙减少50%，增大的子宫压迫和脊柱代偿性前突，药液极易在蛛网膜下腔的外腔内扩散而致范围过广麻醉平面高达T8以上即可诱发血压下降。妊娠增大的子宫直接压迫下腔静脉，使回心血量减少致血压下降。,防治：术前对脱水失血患者尽量补足血容量/。麻醉选L2-L3间隙进针，防止麻醉平面过高。实行麻醉前应先建立静脉通道，及时补充血容量。如血压下降取左侧15-30度卧位，吸氧。进腹腔后操作应轻巧，避免牵拉刺激。当产
12、妇血压低于13.3kpa 或血压下降原值的20%时，胎儿可发生窘迫，应限制麻醉用药，补充血容量，用麻黄碱升压。15-20mg静脉注射。,子宫异常出血,子宫切口出血 ：古典式剖宫产较子宫下端剖宫产出血多，行子宫下段剖宫产时，若切口部位有较粗大血管，获前置胎盘附着于子宫前壁或与切口临近时，则子宫切口出血多。处理：在预定切口上下缝扎血管，可避免切开宫壁时出血。遇有子宫切口出血时，钳夹出血部位，缝扎止血。迅速缝合子宫切口后恢复了子宫完整性，缝合切口两侧角应超过0.5cm左右，避免因血管退缩而漏缝。,子宫切口裂伤及血管破裂出血,剖宫产术中子宫切口裂伤常见于子宫下段横切口剖宫产，切口裂伤可沿宫颈向下，甚至
13、延长至阴道壁上段，或向两侧横行撕裂，裂伤可波及子宫血管，甚至伸向阔韧带。 常见原因：子宫切口过小；子宫切口过低；胎头过大；胎头过低；产程延长，局部受压致组织水肿 ；娩头过急，用力不当或手法粗糙。,预防：子宫切口高度一般在反折腹膜下1.5-2.0cm ，胎头深陷者可稍低；切口大小10-12cm，两端应呈向上的弧形；胎头嵌顿盆腔者应在术前做好外阴消毒，可由助手自阴道上推胎头；娩头时可将胎头转成枕前位或枕后位以缩小径线，也可置入双叶产钳将胎头牵出，避免暴力娩头造成子宫切口撕裂。,处理：迅速钳夹撕裂的顶端及出血血管，及时缝扎出血点，缝合切口及裂伤处；如裂伤延及阔韧带时，应先打开阔韧带暴露出血点及输尿管
14、，将输尿管游离后，再钳夹、缝扎出血点，必要时可经腹膜外纵型切开膀胱，直视下向输尿管内插入输尿管导管，此时容易触摸输尿管，然后再钳夹、缝扎出血点，拔除输尿管导管，用2/0肠线缝和膀胱壁两层，关腹。不用丝线容易形成结石。,宫腔内表面局部出血,多是胎盘剥离面出血，其特点是既使子宫收缩良好局部仍有明显出血，可采用1号肠线8字缝合出血部位，注意勿穿透子宫全层而误周围组织。,子宫迟缓性出血,处理： A.使用宫缩剂：缩宫素20U于宫体及下段多点注射。或加入5%葡萄糖静脉点滴；麦角新碱：子宫下段收缩差0.2-0.4 mg多点注射于子宫下段；米索前列醇舌下或直肠放药；PGF250-500ug多点注射于宫体部，可
15、同样剂量加入5%葡萄糖500毫升静滴；欣母沛，卡前列腺素氨酊三醇，250ug肌肉注射，可以2小时后重复应用。,B.刺激子子宫：将子宫提出腹腔，双手按摩子宫或用热盐水纱布按摩子宫； C.填塞宫腔：将纱条填塞宫腔后观察片刻，证实有效后再缝合子宫切口。D.缝扎大血管：双侧子宫颈动脉上行支结扎术；髂内静脉结扎E.切除子宫,子宫异常出血 （其他原因）,胎盘粘连或植入性出血 凝血功能障碍性出血 处理 ：激素、凝血因子、补充血容量、纠酸、对症处理，无法控制的出血切除子宫。脏器损伤 膀胱 输尿管 肠管 处理：修补羊水栓塞 原因 ：宫腔压力过高；子宫血管异常开放；治疗原则：吸氧、纠正肺动脉高压、抗过敏、抗休克、
16、防治DIC及肾衰、预防措施：吸净羊水后娩胎儿；子宫切口足够大；胎儿娩出后待吸净羊水后再娩胎盘；避免用力擦拭宫腔；提倡子宫下段切口。 胎儿损伤,术后并发症, 剖宫产术后病率与感染 防治措施：避免多次肛查，无菌操作；抗感染、对症处理。 腹壁与子宫切口感染子宫腹壁瘘，治疗：引流、清创、二次缝合。 子宫切口愈合不良，处理：支持治疗、清创、引流、二次缝合、切除子宫。出血 剖宫产术后出血按其发生时间分为术后早期出血与晚期出血， 处理同产后出血。,栓塞性静脉炎 a脓毒性血栓性静脉炎：临床表现：寒战高烧、宫旁深压痛、患侧疼痛，处理：抬高患肢、抗菌素、抗凝、手术。B非感染性血栓性静脉炎：临床表现：高热、股白肿。处理同前。腹胀及肠梗阻，假性肠梗阻；机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻处理：对症、胃肠减压、保守无效剖腹探查。,谢谢,
