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1、,功能失调性子宫出血临床诊疗指南解析,郁琦北京协和医院妇产科,大纲,一、前言二、定义及分类三、诊断四、治疗附件1异常子宫出血的器质性病因附件2宫腔镜子宫内膜去除术附件3子宫内膜增生的内分泌治疗附件4复方口服避孕药在功血中的治疗,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落,概念,正常月经周期为2435天，经期持续27天，平均失血量为2060ml部分教科书为2135天月经过多为80ml以上目前，关于月经紊乱，最常见的
2、有3个概念，异常子宫出血（AUB）、月经过多（menorrhagia）以及功能性子宫出血（DUB）,关于出血的概念,异常子宫出血（AUB）,器质性疾病引起,功能失调引起,青春期和绝经过渡期HPO轴的变化,青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，至绝经平均约4年，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血,青春期少女初潮后月经的转归,国外的概念,美国功血没有器质性病变的无排卵性出血 出血来源于子宫内膜，排除器质性病变欧洲当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断
3、为功血,中国,临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）：由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材）：由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血基本病理生理改变：HPOA的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常，亦强调除外器质性疾病,二、定义及分类,功能失调性子宫出血（简称功血）：指由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血DUB的分类流行病学,功能失调性子宫出血分类,功能失调性子宫出血,无排卵型功血,有排卵型功血,青春期,绝经过
4、渡期,月经过多,经间出血月经频发经期延长围排卵期出血,关于“月经过多”,症状？疾病？,流行病学,WHO：育龄期女性中19%有月经过多美国：10%的有正常月经周期的妇女发生DUB中国在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查患病率依次为：生殖道感染42. 9%，月经紊乱34. 5%（未绝经者中），痛经15.5%（未绝经者中），盆腔肿物31.9% ，生殖器脱垂1. 1%,三、诊断,诊断依据病史体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因,诊断流程,生殖道、阴道和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵
5、型功血,有排卵型功血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且BBT双相,诊断要点,除外器质性疾病有争议的检查B超内膜厚度性激素水平分清有无排卵,四、治疗,第一部分 无排卵型功血的治疗,年龄血色素婚育史合并疾病情况,无排卵型功血的治疗原则,止血控制周期防复发,治疗原则,治疗依据,青春期功血治疗的目的,迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量,止血,性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮 矫
6、正凝血功能 矫正贫血 抗炎治疗,止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM, 5天左右，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量,止血（子宫内膜生长修复法）,给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次结合雌激素针剂：25mg，静脉注射，可4
7、6小时重复一次，一般用药23次结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，86小时一次戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg，86小时一次血止23天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,止血（避孕药）,同时给予大量孕激素和雌激素止血较快适于长期而严重的出血第三代口服避孕药妈富隆、达英-35、敏定偶2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，血色素正常时，停药来月经,治疗要点,采取何种治疗方法的抉择依据血色素和一般状况（生命体征）年龄和婚育状况用药时间为达到患者可承受一次撤退出血控制周期的重要性,绝经过渡期无排卵功血,子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果
8、，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮内膜脱落法内膜萎缩法内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮,止血（内膜萎缩法）,多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血大剂量孕激素长期使用：左旋18甲基缺诺酮：1.52.25mg/日,刮宫术,可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变对于育龄期病程长和绝经过渡期的患者应首先考虑使用对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率,辅助治疗,一
9、般止血药：氨甲环酸(妥塞敏) 1g，23次/日，或止血敏、维生素K等丙酸睾丸酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素,调节周期,采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生 孕激素：最符合生理口服避孕药：有避孕需求，高雄雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期症状宫内
10、孕激素释放系统,全子宫切除术,对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、以及病理为癌前期病变或癌变者,第二部分 有排卵型功血的治疗,月经过多,月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（ MBL）超过 80ml三分之二的患者存在缺铁性贫血月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多,出血的动态平衡,月经过多的病理发生子宫局部因素,PGF2 血栓素/PGE2 前列环素失衡：血管扩张纤溶酶原激活物增多：纤溶亢进起止血作用的血小板栓不稳定,月经过多的处理,手术,药物,支持疗法、对症治疗,子宫切除,子宫动脉栓塞,内膜剥除,释放左炔诺酮宫内节育系统,月经过多的治疗,药
11、物治疗止血药（如妥塞敏）：可减少经量54% 左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法 手术治疗子宫内膜去除术子宫切除术子宫动脉栓塞术,月经周期间出血（intermenstrual bleeding）,建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预,治疗,围排卵期出血：对症止血经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能月经期长：周期第57天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落,子宫内膜去除术适应症,有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫12周，宫腔14cm必要条件：无生育要求；已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,复方口服避孕药,WHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照WHO避孕方法选用的医学标准）I级：使用这种避孕方法没有任何限制II级：使用该方法其优点一般超过其理论上或事实上得危险III级：使用该方法理论上或事实上得危险一般超过其优点IV级：使用该方法可以发生不能接受的危险情况注意事项安全性对心血管系统及凝血机制的安全性致癌的影响对胎儿致畸和对哺乳的影响,谢谢！,
