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1、功能失调性子宫出血,汉中市人民医院妇产科 蒋蓉,2,关于异常子宫出血,异常子宫出血指所月经出血超过正常的频率、规律、持续时间与出血量称为异常子宫出血。需排除来源于外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血。,3,异常子宫出血类型,月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短,2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科学大会上进行的几个术语的讨论,异常子宫出血（AUB）-包括盆腔水平的结构性因素及非结构性异常。结构
2、性异常包括-息肉、EMS、肌瘤、恶性肿瘤、内膜增生 非结构性异常-凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（DUB）、医源性的和无法分类的问题 越来越多的AUB病例被定义为非结构性异常,5,功能失调性子宫出血,简称：功血由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。,下丘脑,垂体,卵巢,分 类：,无排卵性功血（多见于青春期、更年期）anovulatory disfunctional uterine bleeding排卵性功血（生育年龄）ovulatory disfunctional uterine bleeding 无排卵
3、性占80，排卵性占20,正常月经的发生,大脑-下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动卵巢内卵泡发育与排卵,分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降 内膜失去支持而脱落,正常月经具有周期性，自限性上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,卵巢,子宫,下丘脑,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕 内膜的周期 增殖期 分泌期 月经期,月经周期的调节,13例2331岁正常妇女月经周期性激素分布,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体激素的周期 雌 雌 孕 内膜的周期
4、增殖期 子宫出血,无排卵性功血,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,卵巢,子宫,下丘脑,13,无排卵性功能失调性子宫出血,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,1.病因和病理生理,卵巢不排卵 孕激素缺乏(E2量可),仅受E2作用 呈现不同 程度的增殖改变 内膜 E2量不足 发生突破性出血 E2持续作用 发生撤退出血 自限机制异常 月经量增多、经期延长,15,无排卵型功血的病因,青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟,FSH水平低下更年期:卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征,青春期无排卵性功血,下丘脑-垂体-卵
5、巢轴不成熟 FSH持续低水平（有卵泡发育，但不能发育为成熟卵泡）合成、分泌的E2量未能达到促使LH高峰（排卵必需）释放的阈值 不排卵青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，生殖轴不健全+内外环境影响 排卵障碍,绝经过渡期功血,卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低卵泡未能发育成熟雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰 不排卵,生育期无排卵功血,内外环境刺激 暂时性不排卵（劳累、应激、流产、手术、疾病等）肥胖多囊卵巢综合征 持续性不排卵高泌乳素血症,低水平雌激素维持阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量
6、出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素且维持在有效浓度,雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,发病机理总结：,20,子宫内膜病理改变,1.子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）单纯性增生（simple hyperplasia）复杂性增生（complex hyperplasia）不典型增生（atypical hyperplasia）2.增生期子宫内膜（proliferative phase endometrium）3.萎缩性子宫内膜（atrophic endometrium）,21,子
7、宫内膜单纯型增生,涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率1%。,22,子宫内膜复杂型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性。恶变率3%。,23,子宫内膜不典型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率23%。,2.增生期子宫内膜-形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。3.萎缩性子宫内膜-萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致
8、密，胶原纤维相对增多。,子宫内膜增生,27,临床表现,子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克,体征 出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。,29,诊断排除性诊断,需排除：妊娠相关疾病生殖器官肿瘤生殖系统感染血液系统肝肾疾病,甲状腺疾病 生殖系统畸形 外源性激素 异物,30,诊 断,1病史 异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病,31,诊 断,2体格检查 妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身
9、性器质性病变,32,诊 断,3辅助检查（1）妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病（2）血红细胞计数：红蛋白、RBC计数及血细胞比容，了解贫血情况（3）凝血功能测定,33,3辅助检查（4）盆腔超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度（5）基础体温测定（BBT）：呈单相型（6）测定性激素：血孕酮值，若其浓度5ng/ml 提示近期有排卵（经前7天）测定血FSH、LH、E2、T、PRL 甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,诊 断,正常基础体温曲线图,37,3辅助检查（7）子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者对未婚者
10、激素治疗失败或疑有器质性病变，经患者或其家属同意后考虑诊刮子宫内膜活组织检查,诊 断,3辅助检查（8）.宫腔镜检查：直视下选择病 变区进行活检（9）.阴道脱落细胞涂片检查：底层细胞增生演变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。（10）.宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。,诊 断,39,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染 全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,其他 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血,药物治疗-功血的一线治疗,治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血：止血、调整周
11、期、减少经量，防止子宫内膜病变,41,1.止血-性激素,少量出血患者：使用最低有效量激素.,减少药物副反应大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,42,1.止血-性激素,1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果,(1）雌孕激素联合用药,口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血复方单相口服避孕药-急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止
12、血。三合激素(黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，共20日停药。,(2）单纯雌激素（内膜修复法）,适应证：-急性大量出血者：大剂量-间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：-血液高凝状态者-血栓性疾病史患者,雌、孕激素 用药模式,戊酸雌二醇(2mg、妊马雌酮l.252.5mg，Q4-6h；苯甲酸雌二醇2mg，Q6-8h，肌注，至血止),3天,(按每3天减1/3来递减剂量),维持剂量2mg/d,孕激素撤退,(贫血纠正9g),45,所有雌激素，在血红蛋白9g，均必须加用孕激素撤退，可用甲羟孕酮l0mg口服，1次/日，共10日停
13、药,(3）单纯孕激素（内膜脱落法）,作用机制：-子宫内膜转化为分泌期，药物性刮宫作用 适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者-内膜萎缩法-急性出血：炔诺酮5mg口服，q6h，24小时后量减少或停止，改为q8h，血止3日后减量1/3，直至维持量每日5.0mg，血止21日停药。-内膜脱落法（药物刮宫）-生命体征平稳，HB80g/L：黄体酮20-40mg/日，肌注，共5日；或地屈孕酮（达芙通）10mg 2/日，共10日。,47,1.止血-刮宫术,可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术 无性生活的青少年，慎用，仅适用于大量出血，药物治疗无效，需立
14、即止血者。,48,1.止血-辅助治疗,止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等丙酸睾酮：25-50mg 1/日*3天。拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减少盆腔充血和增加子宫血管张力而减少出血量。单独使用效果欠佳。矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子矫正贫血抗感染治疗,2.调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者-恢复正常内分泌功能-建立正常月经周期对绝经过渡期患者-控制出血-预防子宫内膜增生症,雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。适应症：青春期生育期雌激素水平低者雌、孕激素联合应用适应症：生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血孕激素后半周期疗法适应症：青春期及绝经过渡期,2.调整月
15、经周期,止血后必须调3-6周期,人工周期：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适应症：青春期生育期雌激素水平较低者,51,2.调整月经周期-雌、孕激素序贯法,用药日期,53,2.调整月经周期-雌、孕激素联合法,开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使撤退性出血减少常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3-6个周期尤其适用于有避孕要求的患者，生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血不宜于血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及40岁以上吸烟的女性。,达英-35用于功血治疗的推荐用法,止血（协和的鸡尾酒疗法）3片*3天，2片*3
16、天，1片*15天。停药来月经。调整周期1片/天，月经第5天起，连用21天，停药7天，为一周期连续使用36个周期,适应症：青春期及绝经过渡期或活检为增生期内膜功血月经周期后半期，连用1014天，3个周期一疗程（或地屈孕酮片10mg/d,每日2次，共10日）,黄体酮10mg/d,2.调整月经周期-孕激素法,56,2.调整月经周期-促排卵,青春期患者不使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗促排卵药物克罗米酚、HCG、HNG、GnRHa,诱导排卵克罗米芬+E2+HCG|克罗米芬|HCG 超声|雌激素|黄体酮+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
17、-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24克罗米芬+HMG+HCG|克罗米芬|HCG 超声 HMG 黄体酮+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,诱导排卵 克罗米芬+HMG+HCG|克罗米芬|HCG HMG+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4
18、5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 FSH 或 HMG+HCG FSH 或 HMG HCG+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,59,2.调整月经周期-宫内孕激素释放系统,在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长能减少经量8090，有时甚至出现闭经,手术治疗,子宫内膜切除术：破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经-经量多，绝经过渡
19、期-经激素治疗无效且无生育要求的功血-术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：-无生育要求且经各种治疗效果不佳,61,二、排卵性月经失调,类型：1.月经过多2.月经周期间出血-黄体功能异常：黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落-围排卵期出血,62,排卵性月经失调-月经过多,定义：月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml育龄期女性发生率19%发病机制：子宫内膜纤溶酶活性过高前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调,63,排卵性月经失调-月经过多,治疗：止血药：氨甲环酸1g，23次/日，可减少经量54%LNG-IUS：经量减少，20%30%闭经。最初6个月可能突破出血孕激素内膜萎缩法复方短效口服避孕药：抑制内
20、膜增生，使内膜变薄，减少出血量,附：月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）,手术治疗（二线治疗）无生育要求者 宫腔镜内膜去除治疗 子宫切除手术 子宫动脉栓塞术,月经过多激素治疗方案选择,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月经过多非激素治疗方案选择,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,67,排卵性月经失调-黄体功能不足,病因：有排卵，黄体期
21、孕激素分泌不足或黄体过早衰退，子宫内膜分泌反应不良卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良 LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷 卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷,68,排卵性月经失调-黄体功能不足,病理改变：子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步 分泌反应落后2日,69,排卵性月经失调-黄体功能不足,临床表现：月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产,70,排卵性月经失调-黄体功能不足,诊断：月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高温相11天子宫内膜活检显示分泌反应落后2日,71,排卵性月
22、经失调-黄体功能不足,王某,习惯性流产史,黄体功能不足,黄体功能不足治疗（1）,1.促进卵泡发育 卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH2.促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素hCG，以加强月经中期LH排卵峰,黄体功能不全治疗（2）,3.黄体功能刺激疗法-基础体温上升后隔日肌注HCG1000-2000U，共5次。4.黄体功能补充疗法-自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日5.合并高催乳激素血症的治疗：-溴隐亭2.5-5mg/日6.人工周期：口服避孕药3-6个周期,定义：有排卵，黄体发育良好，
23、但萎缩过程延长，子宫内膜不规则脱落。发病机制：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,76,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,病理改变：月经期第56日见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存,77,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,诊断：月经周期正常，但经期延长基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,78,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,79,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,治疗：利用负
24、反馈机制：-孕激素法:黄体期补充孕激素-绒促性素：黄体期给予绒促性素单相口服避孕药：无生育要求者，抑制排卵，控制周期,80,排卵性月经失调-围排卵期出血,发病机制：原因不明，可能与排卵前后雌激素水平波动有关,81,排卵性月经失调-围排卵期出血,临床表现：在排卵前后子宫出血出血期7天，多数持续13天，量少，时有时无,82,排卵性月经失调-围排卵期出血,治疗：可用复方短效口服避孕药，抑制排卵，控制周期,使用性激素的注意事项,（一）性激素对其他器官的影响 对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾 脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。（二）勿间断治疗 治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引
25、起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。（三）治疗期限 人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。,84,病例讨论（一）,主诉：停经4个月，阴道出血20天。现病史：女，25岁,近4个月没有月经来潮，20天前开始阴道出血，量时多时少，多时有大血块，伴头晕、乏力。无腹痛及发热等症状。14岁月经初潮，既往月经不规律，78天/3060天。平素体健。24岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。G0P0。,85,查体:面色苍白，面部多个痤疮，双侧乳晕分别有23根长毛，双腿汗毛粗重。血压、脉搏正常。妇科检查：外阴已婚型，阴道内有多量
26、鲜红血液，并有大血块。宫颈光滑，宫口无组织物堵塞，子宫前位，正常大小，质中，活动好，无压痛。双附件区未及肿物，无压痛。辅助检查：尿妊娠试验：阴性。B超：子宫正常大，内膜6mm，双卵巢内均有12个以上直径0.8cm以下的卵泡，未见优势卵泡。激素测定：PRL10ng/L,FSH 6IU/L,LH 15IU/L,E2 125nmol/L，T3.9nmol/L。血色素：5.5g/L。,1、诊断？2、治疗？,一16岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱1年半，本次月经持续一周不止.检查：面色苍白，阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍小于正常，双侧附件正常。诊断？下一步检查？治疗？,病例讨论（二）,.青春期功
27、血的治疗原则是：A 减少月经量B 调整月经，减少月经量C 调整垂体与性腺功能D 止血，调整周期，促排卵E 促进子宫发育,功血小结 1、功血分为：无排卵性功血 和 排卵性功血 2、无排卵性功血：多见于青春期、围绝经期，表现 子宫不规则出血；排卵性功血多见于生育期，表现月经过多、黄体功能异常（黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落）、围排卵期出血；3、功血治疗：性激素止血、调整月经周期，必要时手术治疗,89,诊断排除性诊断,需排除：妊娠相关疾病生殖器官肿瘤生殖系统感染血液系统肝肾疾病,甲状腺疾病 生殖系统畸形 外源性激素 异物,药物治疗-功血的一线治疗,治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,
