医院质控工具.docx

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1、医院质控工具三级综合医院评审标准中多处要求：“能够运用质量管理方 法与工具进行持续质量改进”，“管理人员至少掌握1 -2项质量管理 常用技术工具，改进质量管理工作”。什么是质量管理常用技术工具？ 如何在工作中运用？结合我院在三级医院复评准备过程中所遇到的 问题，以与进行学习培训后在医院质量管理中对质量管理工具的运 用，就此与大家共同探讨，以期在工作中熟练运用质量管理工具，提 高质量管理水平。对数据和信息的逻辑分析是医院质量管理有效决策的基础。医务 人员需要引进新技术、药品、手术和设备，医院管理者需要完善医务、 护理、后勤、人力、财务等日常管理措施，以与医疗质量的持续改进， 这些工作的进展和结果

2、如何，往往要通过准确可靠的证据来说明，而 这些证据是要通过工具来收集和测量的。医院质量管理的工具包括排 列图（柏拉图）、因果分析图（鱼骨图）、检查表、分类法（分层法）、 直方图、散点图（相关图）、控制图等7种。一、排列图（柏拉图）排列图，全称为“主次因素分析图”，它是将质量改进项目由最 重要向最次要进行排列而采用的一种简单的图示技术，其所依据的是 巴莱多定律，即在任何事物中，最重要的、起决定性作用的只占其中 一小部分，约20%；其余80%的尽管是多数，却是次要的、非决定 性，因此又称二八法则。因此，我们可以从医院管理中推断出：80%的结果，归结于20%的原因。我们往往花费了过多的精力，处理表象

3、 的不足，而忽略了背后的根本原因以与解决根本原因的方案。如果我 们能知道产生的80%结果与20%原因之间的联系，那么在医院质量 管理中便会做到事半功倍。例如，在我院对住院患者能否按医嘱要求服用口服药物的调查 中，为了找出患者不能按要求服药的关键质量因素时，即采用了此工 具（见下图）。很明显，我们可以提供给护理部的医疗质量改进信息 是：加强健康宣教以与规范服务流程。健康宣流程不责任护责任心疼痛导质控不患者对家属认周围环散力度规范士知识不强致执行到位疾病认知程度境影响不够缺乏力低知度不够二、因果分析图（鱼骨图）解决医院质量管理中存在的问题，需要查找原因、考察对策，继 而采取合适的措施。引起问题的原

4、因多种多样、错综复杂，我们通过 头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整 理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫因果分析 图，因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图，它是一种透过现象看本质的 分析方法。我们从产生问题的结果出发，首先找出产生问题的大原因， 然后通过大原因找出中原因，再进一步找出小原因，以此类推、步步 深入，直至找到可采取的措施为止。例如，在我院对静脉用药配制室工作效率低下，不能满足临床输 液时间要求的原因进行调查时，将效率低下分解为多重相关因素（见 下图），并找出关键因素，我们可以从中看出：效率低下的根本原因 为静脉用药配制不分批次以与优化流程不匹配，

5、通过改进该流程，可 以提高静脉用药配制室工作效率，满足临床需要，减少不良事件发生 率。药品含用不规？E更换药物医嘱传输不及时弱物侬度长年龄悬殊 不好向通人员少退商输 入镜误XfKfi分配苹均房师因素工作高晦叠时段集、配置不4宰理不产运行速度还可加快协作精神差HIS系统新毋人员协作 桔神差医喝输入锯误缺乏培训I就化流程不匹配静脉用药配置室工作效率低原因分析根本原因三、检查表又称调查表，统计分析表等，是以简单的数据，用容易理解的方 式，制成图形或表格，必要时记上检查记号，并加以统计整理，作为 进一步分析或核对检查之用。在医院质量管理工作中，为了调查客观 事实、工作质量与收集数据而设计检查表，即把可

6、能出现的情况与其 分类预先列成检查表，在检查问题时只需在相应分类中进行统计，并 可从检查表中进行粗略的整理和简单的原因分析，为下一步的统计分 析与判断创造良好条件。同样以我院对静脉用药配制室工作效率低下，不能满足临床输液 时间要求的原因进行调查时，对各病区与静脉配制室药品配送交接第 一批输液的时间进行了检查、统计。从下图示20XX4月1日至10日 的输液交接时间检查表中，我们发现，第一批输液时间太晚，以致影响后续治疗，从而造成医患双方均对输液治疗时间不满意，容易产生 医疗不良事件；以与对输液配送时间进行调整，持续经过改进后 20XX7月1日至10日的输液交接时间检查表，我们也可以粗略的了 解，

7、第一批输液交接时间较4月份检查时有所提前。时间：2013. 4. 1-4. 10 配置室戏品配送交接第一批辎掖时间科Mi一日4月泪4月3日4月4日4月5日4月6日4月T日4月g日4月0日4月项日酬病区32Q9:009：的。9；059；00机058；459; 00s：oo9；Q0I洒区S308:408:40S:508:50机008:30S;508:458:20产科S30家赋颓：508：。6E J0s：0o日。S：30S；O0妇科8208:1C8:308:053:108:458:258:208:008:10呼吸内科9309:203:4。9:159:209:309:109：3d9：IO神也区S208

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14、系表，作为分类 工作的依据和工具。在医院质量管理工作中，引起质量波动的原因多 种多样，收集到的数据往往带有综合性，为了能够准确把握质量波动 的实质原因和变化规律，必须对数据按其性质、来源、影响因素进行 适当归类和整理，也就是把性质相同、在同一条件下收集到的质量特 性数据归为一类，从而使杂乱无章的数据和错综复杂的因素系统化和 条理化，有利于进一步提高质量管理水平。例如，同样以我院对静脉用药配制室的临床输液交接时间进行统 计、分析时，对发现问题进行持续改进前后的输液交接时间符合规定 科室比例进行分类统计（如下图），从图示中我们可以看出，改进后的交接时间符合规定的科室的比例明显增高，持续改进有成效。

15、3二二豆二三A一邑二,二二-T五、直方图直方图又称质量分布图，是一种几何形图表，它是根据收集来的 质量数据分布情况，画成以组距为底边、以频数为高度的一系列连接 起来的直方型矩形图。作直方图是的目的是为了研究质量的分布状 况，据此判断工作过程是否处在正常状态。因此在画出直方图后要进 一步对它进行观察和分析。在正常条件下，如果所得到的直方图不是 标准形状，或者虽是标准形状，但其分布范围不合理，就要分析其原 因，采取相应措施。在医院质量管理中，如何预测并监控质量管理状 况？如何对质量管理波动进行分析？直方图就是一目了然地把这些 问题图表化处理的工具，它通过对收集到的貌似无序的数据进行整理加工，找出其

16、统计规律，掌握数据的分布情况，以便对其总体的分布 特征进行分析。六、散点图（相关图）散点图是用非数学的方式来辨认某现象的测量值与可能原因因 素之间的关系，这种图示方式具有快捷、易于交流和易于理解的特点， 用来绘制散点图的数据必须是成对的。一切客观事物彼此间都是相互 关联、相互影响的，在医院质量管理中，其特性与影响其特性的众多 因素之间、不同的特性之间也是互相联系、互相制约的，反映到数量 上，就是变量之间存在着一定的关系，而这种关系就可以通过散布图 来测量和显示。其中两个变量之间的关联判定状态包括：正相关、弱 正相关、负相关、弱负相关与无相关。七、控制图控制图是对过程质量特性进行测定、记录、评估

17、，从而监察过程 是否处于控制状态的一种用统计方法设计的图。运用控制图的目的之 一就是，通过观察控制图上质量特性值的分布状况，分析和判断过程 质量是否发生了异常，一旦发现异常就要与时采取必要的措施加以消 除，使过程恢复稳定状态。医院质量管理的最高境界是预防质量问题 的发生，控制图正是对预防原则的贯彻，应用控制图质量管理过程， 异常因素刚露出苗头便能与时被发现，并在这种趋势造成不良后果之 前就采取措施加以消除，起到预防作用。而通常更多的情况是控制图 显示异常，表明异常原因已经发生，此时我们应该做到查出原因、采 取措施、保证消除、不再出现、纳入标准，从而起到预防的作用。下图是我院20XX3季度至20

18、XX1季度I类切口抗菌药物使用率 情况的控制图，卫生部要求其应在30%以下，我院自20XX3季度以 来，该值持续下降，持续改进有成效，但离30%目标值仍有较大差距， 下一步如何改进，需查出原因，继而采取措施，保证达到该控制值。综上7种质量管理工具可概括为：柏拉图抓重点（找出“重要的 少数”）、鱼骨图追原因（寻找因果关系）、检查表集数据（调查记 录数据用以分析）、分类法做解析（按层分类，分别做统计分析）、 直方图显分布（了解数据分布）、散点图看相关（找出两者关系）与 控制图找异常。质量管理是医院管理的一个永恒主题。在医院质量管理的过程 中，可观察到各种变异，这种变异可通过可测量的特性观察到，并在

19、 管理的各个阶段均可看到其存在，管理工具有助于对这类变异进行测 量、描述、分析和解释，这种数据的统计分析能对更好的理解变异的 性质、程度和原因提供帮助，从而使质量管理工具作为一种手段可以 帮助管理者了解医院管理过程中的变异，有助于解决管理中存在的问 题并提高管理的有效性和效率，并促进持续改进，这些工具也有助于 更好地利用可获得的数据进行决策。各种质量管理工具都不是单独存在和使用的，同一个管理过程中 会分别用到多个工具，或将多个工具整合起来应用以反映一个问题。 实践中，我们常用排列图、直方图、控制图分析现状、找出问题，用 控制图、检查表、散点图和分类法等分析根本原因，从而确定对策， 之后再运用排列图、直方图和控制图等方法确认对策的实施效果，总 结成功经验，并将有效的对策标准化，完成上述步骤后，我们便可运 用PDCA循环实现医院管理质量的持续改进，从而达到质量管理控 制的目标。