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1、人工胶体在液体复苏中的利与弊,重庆医科大学附属第一医院 SICU,唐甜,液体复苏,概念：当各种原因导致机体有效循环血量不足，存在低血容量性休克的临床表现，并出现明显的血流动力学紊乱，导致重要组织和器官灌注不良时，需要尽快补充血容量的过程。液体复苏是休克治疗的基础ICU收治的重症病人中50%表现为血容量不足,液体复苏不等于液体治疗液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）,液体复苏时机,休克的发生发展是一个连续的病理生理过程，诊断治疗应当强调“早”,休克的早期诊断,休克的诊断不难，关键是应早
2、期及时发现，要点是凡遇到严重损伤、大出血、严重感染以及过敏的病人和有心脏病史者，应想到发生休克的可能；如出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg,或原有高血压的患者收缩压下降40mmHg及尿少者，则标志患者已进入休克失代偿期。,创伤休克,传统观点-低血压应尽快提升血压 立即进行液体复苏 使用血管活性药物延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要 在手术彻底处理后进行充分复苏,液体复苏终点标准,50年前 -
3、纠正血压作为终点 肾衰、上血以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债,仍存在内脏缺氧可能发生MODS,生理盐水林格氏液,羟乙基淀粉明胶右旋糖酐,晶体,全血红细胞血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏的种类,各种液体的特性肾阈值（60000-70000道尔顿）,晶体液,明 胶,白蛋白,羟乙基淀粉,60 Da,30,000 Da,68,000 Da,250,000 Da,10 20 min,1 2 hr,2 4 hr,6 18 hr,分子量,扩容效应,复苏液体选择,晶体：指溶液中溶质分子或离子小于1nm,或一束光通过时不出现反射现象生理功能：晶体
4、液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会移到血管外滞留在细胞间隙中,复苏液体选择,晶体液（优势）可迅速有效地增加血容量能更好保护肾功能过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉,复苏液体的选择,晶体液的主要问题难维持稳定的容量扩张引起明显的液体稀释导致胶体渗透压下降达终点指标用量大更明显水肿单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍,正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BE
5、RLIN,复苏液体的选择,胶体溶液中溶质分子或离子大于1nm,而在100nm以下（分子量至少是10000道尔顿），或一束光通过时出现光反射现象生理功能：胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压，维持有效血容量,复苏液体的选择,胶体优势： 1、快速补充血容量，有效增加心输出量 2、在血管内停留时间长 3、有效改善微循环和组织灌注胶体缺点： 1、降低肾小球滤过率 2、干扰凝血功能,复苏液体的选择,小结晶体液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体,1980New Generati
6、on HES,1915World War,1945World War,1960War In Vietnam,明胶GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,羟乙基淀粉HES,贺斯HAES-steril,2000A Class of Its Own,人工胶体的发展,人工胶体分类,明胶聚明胶肽（海脉素）、琥珀酰明胶（佳乐施、血定安）右旋糖苷 低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70羟乙基淀粉 HES 200/0.5（贺斯）、HES 130/0.4(万汶）,羟乙基淀粉的特性,分子量 万汶130/0.4决定了其扩容效力 贺斯200/0.5羟乙基化程度摩尔取代级溶液稳定, 减缓水解, 半衰期长副作用大(凝血功能
7、障碍）取代类型(C2/C6比值)减慢分子代谢速度,羟乙基淀粉的特性,综上所述：分子量决定了产品的扩容效能；羟乙基化比例决定了扩容时效；C2/C6比例决定了产品的副作用和清除。最佳的分子量,合适的羟乙基化比例,合适的C2/C6比是保证有效的初始扩容效力、适度的扩容时间、合适的清除时间和完全的清除率的基础,各种羟乙基淀粉溶液的比较,增加有效循环血量，有效改善血液动力学有效改善血液流变学，提高微循环灌注有效改善、保证重要脏器的氧供氧耗降低炎性反应，防治毛细血管漏对凝血功能影响最小,万汶液体复苏的理想选择,人工胶体液安全吗？,学术造假关于脓毒血症的研究结果美国医学杂志发表了HES研究相关的荟萃分析，它
8、选取了2012年10月前发表在重症患者中使用HES和其他复苏液体（包括晶体液、白蛋白和明胶）的研究结果显示HES显著增加患者的病死率，增加肾脏替代治疗的需求，而且增加急性肾衰的发生。,2013 FDA对HES的黑框警告,不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES),这包括败血症和ICU患者肾功能不全的患者避免使用患者一旦出现肾功能不全，应停用HES使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉,是否摒弃？如何割舍？,感染性休克的复苏,2012年最新的重症感染和感染性休克治疗
9、指南推荐早期使用晶体进行液体复苏，建议不用分子量200Da和（或）取代基0.4的羟乙基淀粉。研究显示使用白蛋白进行复苏具有器官保护的作用，因此2012年最新的重症感染和感染性休克治疗指南中提议在重症感染及感染性休克的早期液体复苏组合中加入白蛋白。新的指南推荐对于重症感染导致的组织低灌注的患者，初始液体复苏以输注晶体液 1000mL开始，最初4-6小时内至少输注30mL/kg的液体量。,对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分子/高分子取代级的HES，以200/0.4为界,Best guess thresholds,日剂量HES 200/0.4 10mL/KgHES 130/0.4 10-15
10、mL/Kg累计总量HES 200/0.4 0-30mL/KgHES 130/0.4 14-50mL/Kg,小结对肾功能不全患者可多晶少胶，或以晶为主。对重症脓毒症病人应强调早期足量液体复苏（落潮期），后期不再用大量液体支持（涨潮期）。液体复苏应有基本的循环监测指标，尤其是容量监测指标如平均动脉压、中心静脉压、尿量及中心静脉氧饱和度等，防止过度扩容引起组织水肿和肺水肿。,羟乙基淀粉高端产品,2013-4-28新闻报道标题雅安受120万医药援助 费森尤斯以科技体现生命价值 中提到费森尤斯卡比公司迅速联系雅安市相关卫生部门将4000袋“万衡”、“贺苏”捐赠至灾区。此次所捐赠的万衡、贺苏两类代血浆产品，均为高端产品。万衡是万汶的升级产品，为全新一代平衡型羟乙基淀粉。,谢谢聆听,
