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1、,化学治疗毒副反应,概述,抗肿瘤药物毒副反应出现时间分类 按时间分类：1.立即反应（用药后一天内出现）2.早期反应（用药后几天至几周）3.迟发反应（用药后几周至几月）4.晚期反应（用药后数月至几年后）,化学治疗毒副反应,概述局部皮肤毒性反应占抗肿瘤药物所致各种反应的2%5%,是肿瘤化疗中令人痛苦的并发症之一。化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏的发生率为0.1%6%。外渗的后果有多种,可表现为轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌腱和关节损伤。,第一节局部毒副反应,第一节局部毒副反应,根据化疗药物外渗后对组织的损伤程度,可以将化疗药物分为两类1.发疱性化疗药物外渗后可以引起局
2、部组织坏死的药物。如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素、氮芥、长春新碱、长春花碱、去甲长春花碱、长春花碱酰胺、胺苯丫啶、美登素等2.非发疱性化疗药物(1)刺激性化疗药物:外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙苷等。(2)无明显刺激作用的药物:如环磷酰胺、甲氨蝶呤、博来霉素、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌等,导致药物发生外渗的原因1.解剖因素而2.生理因素3.药理学因素4.注射部位5医源性因素,病因学,临床表现,1.输液过程中患者常表现出肿胀及急性烧灼样痛2.外渗液体在注射部位聚集形成硬结,严重者可出现簇疱疹及大水疱随后出现溃疡或大斑块,或二者皆
3、有,斑块或溃疡下方常可见广泛组织坏死3.溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痂,焦痂外周的红斑肿胀持续数周4.由于皮下组织受累,可出现关节僵硬、活动受限、神经病变及受累部位灼痛,临床表现,5.病理表现溃疡部位之下可见全层表皮及皮下组织坏死。6.“静脉怒张”反应 这一反应的特征是沿前臂静脉通路方向的绒状皮疹，注药后局部有红斑、水肿、硬结、瘙痒、触痛、浅表的疱疹和水疱。用药停止48小时内这一反应消退,且无残留组织损伤。据估计阿霉素应用中3%以上患者出现静脉怒张。7.延迟的局部反应见于应用丝裂霉素化疗的患者,在日晒后出现皮肤毒性反应;“回忆反应”见于应用阿霉素、丝裂霉素的患者,比如一侧手臂输药后,当从
4、对侧手臂再次给药时可在上一次化疗给药部位出现局部损伤。,回忆反应,护理要点,预防(1)化疗前应识别是发疱性还是非发疱性药物,以适当种类以及适当剂量的稀释液溶解药物,以免药物浓度过高。(2)输液部位的选择:避开手背侧和肘窝及施行过广泛切除性外科手术的肢体末端,输液的适当部位为前臂近端(未手术)及重要结构上覆盖有大量皮下组织的部位。若上述部血管条件不佳,选择手背侧上直的、弹性好的易于穿刺的血管亦可行,并且皮下软性留置输液针优于标准静脉注射针。(3)预期可能有复合输液时,应考虑使用中心静脉;如果患者拒绝使用中心静脉,应在护理记录中说明,加强输液观察,并将输液过程出现。,护理要点,(4)化疗给药必须由
5、经验丰富的护士执行或指导。(5)注射化疗药物前,应检查是否有回血,如果发现外渗明显,应及时另选注射部位,避免使用同一静脉远端。如果同时使用多种药物,应先注入非发疱性药物;如果两种均为发疱性,应先注入稀释量最少的一种,两次给药之间应用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道。(6)输入化疗药物后,应该(生理盐水或5%葡萄糖液充分冲洗管道和针头后再拔针(7)在输液前应向患者讲解药物渗出的临床表现,如果出现局部隆起、疼痛或输液不畅通，教会患者关闭输液器水止,及时呼叫护士,尽量减少化疗药物渗出量,护理要点,2.若已发生外渗,应及时给予处理:立即停止输液,设法吸出渗出液,通知医生,通过原输液针给予相应解毒剂(若针
6、已穿出血管则通过皮下注射给予解毒剂),拔针,避免不适当的压力;根据药物性质给予冷敷或热敷15分钟,qid;建议病变肢体抬高至少48小时(1)蒽环类药物如阿霉素、柔红霉素外渗,用抗氧化剂二甲亚砜涂于患处,每6小时1次,共2周或依情况而定,可避免发生皮肤溃疡。(2)柔红霉素若漏出血管外,可以在局部注射50100mg氢化可的松或局部静注8.4%碳酸氢钠5ml,同时给予冷敷,减轻炎症反应。,护理要点,(3)丝裂霉素也可引起严重溃疡,虽然有建议用局部广泛切除治疗,但有报告用维生素B4局部注射可减轻其组织损伤;也可用1/6mol/L的硫代硫酸钠10ml注射于外渗处(由10%硫代硫酸钠4ml加注射用水6ml
7、配置而成)或50mg/ml的维生素C局部静注,都可以起到直接灭活的作用(4)对于长春碱类药物外渗处理,目前仍存在争议,其中去甲长春花碱(诺维本、长春瑞宾、NVB)和长春花碱(VLB)的局部刺激性比较强,应尽可能避免使用外周血管。(5)氮芥等烷化剂外渗,可用1/6mol/L的硫代硫酸钠10ml注射于外渗处,加速烷基化。,护理要点,(6)卡氮芥外渗后,可以局部静注8.4%碳酸氢钠5ml,起化学灭活作用。(7)若无上述解毒剂可用2%普鲁卡因2ml加生理盐水510ml或用50100mg氢化可的松于患处注射(使用普鲁卡因前应做过敏试验)。(8)局部冷敷612小时,一般禁忌热敷。注意预防冻伤(9)氟轻松软
8、膏或如意金黄散外敷,也可用硫酸镁湿敷如果经保守治疗23天后仍持续疼痛或发生溃疡,可以考虑外科治疗,早期手术切除可以加快愈合,避免长期疼痛。,恶心和呕吐化疗引起的恶心、呕吐可以分为三种:急性恶心、呕吐:指发生于化疗后24小时内的恶心、呕吐。大多数化疗药物所致的恶心、呕吐于静脉给药12小时后开始。此期反应最为严重,因此应针对此期进行大量的预防治疗迟发性恶心、呕吐:指发生在给药后24小时或更长时间的恶心、呕吐,虽然严重性较急性反应减轻,但可能长时间拖延,影响营养和全身症状预期性恶心、呕吐:常见于以往化疗期间呕吐控制不好的患者,属于条件反射,第二节胃肠道毒副反应,恶心和呕吐,第二节胃肠道毒副反应,主要
9、药物(1)发生率80%90%:顺铂、氮芥、甲基苄肼、阿糖胞苷、放线菌素D、环磷酰胺(2)发生率30%60%:阿霉素、柔红霉素、米托蒽醒、5FU,护理要点,1.医护人员应向患者做解释,减轻顾虑,提供心理支持2.尽可能睡前给药。口服药物应分次餐后服用或临睡前服用,3.及时准确给予止吐药物,如胃复安、枢丹、康泉等,必要时可以使用镇静药物辅助4.保持病房干净、整洁、无异味,减少不良刺激 5.患者发生呕吐时应给予扶助,递给容器、漱口水等,帮助取舒适体位,保持床单位及衣物整洁。6.严格记录出入量,以评估脱水情况,必要时查血电解质,补液 7.化疗期间应根据患者口味,给予清淡易消化饮食,少量多餐,鼓励进食8.
10、若营养严重失调,并不能经口进食者,可酌情给予肠内或肠外营养支持治疗。,黏膜炎,临床表现,唇、颊、舌,口底、齿龈出现充血、红斑、疼痛、糜烂、渍疡;食欲减退,腹泻腹胀,甚至出血便,也有便秘发生,黏膜炎,第二节胃肠道毒副反应,主要药物(1)导致口腔黏膜溃疡的药物:甲氨蝶吟、阿糖胞苷、阿霉素、5FU、放线菌素、丝裂霉素等。注:若阿霉素与紫杉醇联合化疗,先用阿霉素,后用紫衫醇，黏膜炎症轻于相反药序(2)导致腹泻的药物:5FU.甲氨蝶呤、阿糖胞苷、阿霉素、卡氮芥、鬼日碱类。(3)导致便秘、肠麻痹:长春花碱、长春新碱等。,护理要点,1.注意口腔卫生,保持清洁和湿润,每日饭前后用生理盐水漱口,睡前及晨起用软毛
11、刷仔细清洁口腔,动作轻柔,避免口腔黏膜及牙龈的机械性损伤2.若有霉菌感染应给予抗霉菌药物治疗,如制霉菌素含服,同时给予5%碳酸氢钠漱口3.若疑有厌氧菌感染可以用3%双氧水漱口4.若已发生渍疡可用锡类散或养阴生肌散涂于患处;还可用2%利多卡因溶液喷雾或取15ml含漱30秒钟,每隔3小时1次;或用奴弗卡因2支、氟美松10mg、庆大霉素16万单位配置于生理盐水500m中,分次含激,都可用于餐前止痛。,护理要点,5.口唇可用凡士林涂抹,减轻干裂及疼痛6.便秘、食欲不振等可对症治疗,如给予麻仁润肠丸治疗便秘,孕酮类药物促进食欲等7.持续性腹泻需要治疗,密切观察并记录大便次数,性状,及时做常规检查,监测水
12、电解质,及时止泻、补液治疗,减少脱水、热量摄取不足等并发症的发生。8.若出现胀或肠鸣音减弱,疑有肠梗阻发生者，行胃肠减压9.注意观察体温变化,早期发现感染征兆,早期治疗,第三节骨髓抑制,临床表现化疗后通常先出现白细胞减少,尤其是粒细胞下降然后出现血小板减少,当血小板少于50109/L时会有出血的危险,而当血小板低于10109/L时,容易发生中枢神经系统,胃肠道以及呼吸道出血;化疗通常不会引起严重贫血,严重骨髓再生障碍时,易继发感染或出血,骨髓抑制分级,第三节骨髓抑制,主要药物最强药物卡氮芥,环己亚硝脲,其次氮芥、秋水仙碱、丝裂霉素,甲氨蝶呤,阿霉素,长春花碱及5-FU,护理要点,1.严格掌握化
13、疗适应证,化疗前检查血象、骨髓情况。如果白细胞小于4*109/L，血小板少于80109/L时,化行应谨慎执行,需要适当调整治疗方案,必要时应暂化疗,给予升血治疗2.在治疗中给子必要的支持治疗,如高蛋白、高热量、高维生素饮食、药膳等3.化疗后应隔日查血常规,必要时每日查,以了解血象下降情况4.,遵医嘱应用升血药物,如粒细胞巨细胞集落刺激因子( gm-csf),粒细胞集落激因子(GCSF)等,并观察疗效5.必要时可以多次输新鲜血或成分输血,如血小板悬液。,护理要点,6.白细胞特别是粒细胞下降时,感染的几率将增加,有条件应让患者住层流病房,或增加病房消毒,减少探视,严密监测体温,必要时预防性给予抗生
14、素、做血培养。7.血小板降低时应注意预防出血,协助做好生活护理。嘱患者少活动、慢活动,避免磕碰。密切观察出血症状,包括消化道出血,如果患者出现头痛、恶心等症状应考虑颅内出血,及时协助医生处理8.避免服用阿司匹林等含乙酰水杨酸类的药物,注意监测出凝血时间。,第三节骨髓抑制,9.出现贫血,者会自觉疲乏,应多休息,必要时可给予吸氧,血红蛋白低于8g/dL时需要输血治疗,多采用成分输血,如输红细胞也可以给予促红细胞生成素(EPO)皮下注射,促进红细胞生成10.女性患者在月经期间应注意出血的量和持续时间,必要时使用药物推迟经期。11.如果患者出现严重的全血象降低,应警惕肿瘤骨髓转移,同时应该与骨髓抑制相
15、鉴别,因为对于两者的治疗护理是有所不同的。,第四节心脏毒性,肿瘤治疗中心血管的副作用包括多个方面,心律失常、心肌缺血、充血性心力衰竭,外周血管疾病以及心包疾病都可能由瘤治疗引起。使用蒽环类药物化疗,是临床肿瘤治疗中出现心力衰竭最常见的原因。主要药物导致心脏毒性的主要药物阿霉素、柔红霉素、米托蒽醌、喜树碱、三尖杉生物碱、顺铂 5-FU,临床表现,1.轻者可无症状,仅心电图表现为心动过速、非特异性ST-T段改变,QRS电压降低,窦性心动过速通常是肿瘤患者心脏毒性作用的最早信号2.重则心悸,气短、心前区疼痛、呼吸困难,临床表现如心绞痛,还可以出现心肌炎、心肌病、心包炎,甚至心力衰竭、心肌梗死3.心电
16、图可以显示各类心律失常,如室上性心动过速、室性或房性期前收缩、心房纤颤等。因为化疗导致的心血管系统的症状、体征是非特异性的,应该仔细与肿瘤心肌转移或既往心脏病史加以鉴别。,护理要点,1.化疗前应先了解有无心脏病病史,作心电图、 Hotter监测、心脏超声等检查了解心脏基础情况2.限制蒽环类药物蓄积量,必要时查血药浓度;对于阿霉素的累积剂量超过450-500mg/m2时,出现充血性心率衰竭的发病率迅速增高,可能达到25%。因此,需要严格控制阿霉素使用总量。3.改变给药方法,延长静脉点滴时间可减少心脏毒性;另外,使用与阿霉素结构相近的米托蒽醌,可以减轻心脏毒性4.保护心脏,用1,6-二磷酸果糖、维
17、生素E、辅酶Q、ATP、N-乙酰半胱氨酸、钙通道阻灌剂5.严密观察病情变化,重视患者的主诉,监测心率节律变化,必要时心电监测。6.必要时做心电图等检查,发现心衰等迹象,给予强心利尿等治疗,护理可参照内科护理常规,第五节泌尿系统毒性,肿瘤化疗所致泌尿系统损害主要有引起尿道内刺激反应和肾实质损害两类。一)肾脏毒性1.主要药物及作用机制顺铂、光辉霉素、丝裂霉素、柔红霉素、大剂量甲氨蝶呤等均可导致肾脏毒性。其中尤以顺铂最易引起肾脏毒性,发生率高达28%36%, 2.临床表现尿中出现红细胞、白细胞和颗粒管型,尿素氮、肌酐升高,肌酐清除率下降,第五节泌尿系统毒性,二)出血性膀胱炎1.主要药物喜树碱、环磷酰
18、胺、异环磷酰胺等2.临床表现尿频、尿急、尿痛及血尿,其程度与药物剂量大小有关三)尿酸性肾病1.发生机制对化疗敏感的肿瘤如急、慢性白血病、非霍奇金淋巴瘤等,在联合化疗后,大量肿瘤细胞被迅速破坏,血液中尿酸急骤增加,在肾脏集合管形成结品,影响尿液生成。2.临床表现少尿或无尿,尿pH值下降,血浆尿素氮及肌酐增高出现尿毒症,护理要点,1.化疗前必须进行有关肾功能的检查2.化疗前和化疗期间嘱患者多饮水,使尿量维持在每日20003000ml3.使用顺铂时需进行水化,每日输液量3000ml,同时使用利尿剂(如速尿)和脱水剂(如20%甘露醇)保持尿量在2000ml以上,每小时尿量在100m以上;注意保持电解质
19、平衡4.丝裂霉素在给药时应避免或尽量减少输血,以减少微血管病溶血性贫血的发生。,护理要点,5.大剂量甲氨蝶呤应用时可导致急性肾功能不全,解决方法是水化和尿液碱化。当甲氨蝶呤用量高达需要用甲酰四氢叶酸钙解救的剂量时,应给予碳酸氢钠碱化尿液(pH8),保持尿量每小时大于100ml6.异环磷酰胺(IFO)可产生多样的肾异常,巯乙磺酸钠( mesna)可以和IFO的代谢副产物丙烯醛结合,减轻其对膀胱黏膜的损伤,预防出血性膀胱炎。巯乙磺酸钠一般于IFO前15分钟及用药后每4小时静脉给药,共35次,但其不能预防肾毒性。同时也应给予充足水分以利尿,碱化尿液,大量饮水,增加排尿次数,减轻肾脏和膀胱毒性。,护理
20、要点,7.对于尿酸性肾病的防治,除每日给予大量液体促使尿量增多外,还可口服碱性药物,以利尿酸溶解。别嘌呤醇可用于预防尿酸性肾病。同时应注意控制食用嘌呤含量高的食物,如肉汤、动物内脏、花生、瓜子,多食用新鲜蔬菜水果等。8.护士应教会患者观察尿液的性状,准确记录出入量,如出现任何不适应及时报告。,第六节肝脏毒性,化疗药物引起的肝脏反应可以是急性而短暂的肝损害,包括坏死、炎症,也可是长期用药而引起的慢性肝损伤如纤维化、脂肪变性、肉芽肿形成、嗜酸粒细胞浸润等。主要药物甲氨蝶呤、环磷酰胺、6-巯鸟嘌呤、门冬酰胺酶、氮芥、柔红霉素,放线菌素、链氮霉素等临床表现乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肝脏肿大,血清转氨
21、酶、胆红素升高,重则出现黄疽甚至急性肝萎缩,护理要点,1.化疗前后进行肝功能检查,如有异常应谨慎使用化疗药物,必要时先行保肝治疗;对于肿瘤出现早期肝脏弥漫性转移时,患者也可能出现转氨酶升高,在这种情况下,给予保肝药物治疗无效,则应及时进行化疗2.观察病情,了解患者的不适主诉,如肝区胀痛、黄疸等,及时发现异常,对症处理3.给予保肝药物,如肝太乐、谷胱甘肽、复合维生素B、清开灵、维生素C、三磷酸腺酐、辅酶A以及中药等4.嘱患者饮食以清淡可口为宜,适当增加蛋白质和维生素的摄入量5.做好心理护理,减轻焦虑,注意休息。,放化疗所致肺部并发症的范围较广,从急性致死性呼吸窘迫综合征到不同程度的慢性肺损伤,其
22、临床表现可持续数年。儿童可影响肺和胸廓的发育,这又直接加重了肺部并发症。在接受放疗的患者中,放射性肺炎的发病率为5%15%,化疗药物与生物因子引起的肺损伤发生率差异较大,为2%40%,这些药物包括博来霉素、丝裂霉素、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、1L2等。,第七节肺毒性,临床表现化疗所致的典型肺损伤临床分为三类:肺炎/肺纤维化;急性过敏反应;非心源性肺水肿。肺毒性主要表现为疲劳、不适、干咳、呼吸困难,重则哮喘,可伴有发热、胸痛和咯血;肺底可闻小水泡音和干性啰音,胸片及肺功能检查均可见异常。,第七节肺毒性,致毒药物1.肺炎/肺纤维化：博来霉素、甲氨蝶呤、丝裂霉素、亚硝脲类、烷化剂以及长春花碱。大多数病例呈
23、亚急性发病,表现为逐渐出现低热、干咳和呼吸困难,病情进行性加重2.过敏反应：甲氨蝶呤、甲基苄肼、博来霉素等3.非心源性肺水肿：氨基蝶呤、阿糖胞苷、异环磷酰胺、环磷酰胺等。过敏反应和非心源性肺水肿往往在治疗开始几天内出现,且很少引起迟发性肺损伤。高热是过敏反应的一个常见症状。,第七节肺毒性,主要以预防为主,并及早诊断。当肺毒性发生时,治疗最典型的方法是停止使用该抗肿瘤药物,给予积极的对症治疗,给皮质类固醇和抗生素。皮质类固醇的效果不十分确 定,有些患者可以达到完全的或部分的缓解,而有些患者的病情会继续进展。 护理中要注意观察患者有无上述表现,必要时给予低流量吸氧,采取舒适的卧位,适度的活动。,治
24、疗与护理要点,第八节神经系统毒性,护理要点,1.联合用药时应注意有无毒性相加的作用,各种药物剂量不宜过大。2.密切观察毒性反应,定期做神经系统检查,一旦出现应停药或换药,并遵医嘱给予营养神经的药物治疗。3.有的药物如VP-16、鬼臼噻吩苷(VM26)等易引起体位性低血压,故在用药过程中应卧床休息,或缓慢活动。告知患者缓慢改变体位,避免发生体位性低血压。入厕时最好有人陪同,以免发生意外。,护理要点,4.若患者出现肢体活动或感觉障碍,应加强护理,避免做打开水、针线活等活动,以避免灼伤、烫伤、扎伤等,适当给予按摩、针灸、被动活动等,加快康复过程。5.做好日常护理工作,为患者创造一个安全的居住环境,减
25、少磕碰;同时给予心理支持,增强患者战胜疾病的信心。,第九节其他重要毒副反应,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物,护理要点,1.给药前做好预防措施,准备好肾上腺素、血压计等抢救用物。2.L-ASP给药前应给予地塞米松5mg静注,减少过敏反应的可能。3.用PTX12小时和6小时前给予地塞米松20mg口服,苯海拉明50mg、雷尼替丁50mg于给PTX半小日时前静推。 4.PTX需用非聚氯乙烯输液器和玻璃输液瓶,并通过所连接的过滤器过滤后滴注。5.给药后应严密观察病情,若出现过敏应及时停药,就地抢救。6.给药的第一个小时内应进行血压监测,每510分钟测一次血压和脉搏,做好护理记录,第九节其他重要毒副反应,皮
26、肤毒性肿瘤化疗药物可以造成多种常见皮肤反应,如皮肤瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿，指趾甲变脆等。还可引起一些特异性皮肤病变,如博来霉素导致的皮肤硬化性改变等。1.掌跖部感觉异常及红斑性感觉异常综合征2.色素沉着3.脱发,第九节其他重要毒副反应,掌-跖部感觉异常及红斑性感觉异常综合征临床表现静脉化疗后数周或数月开始出现感觉异常及感觉麻木,表现为手足部位麻刺感、烧灼感、疼痛及持物行走时触痛等各种不适,提示该并发症发生。发病后24天内出现红斑及肿胀,疼痛加重,大小鱼际隆起部位变红并可扩展到整个掌及足跟。苍白及红斑也可见于关节部位,甲周也可见红斑;最后许多苍白部位出现大疱;治愈后数周可有脱屑。,第九节其
27、他重要毒副反应,掌-跖部感觉异常及红斑性感觉异常综合征护理要点严重者需停止化疗;应用湿敷,使用中等量的可的松;维生素B6经常被经验性使用预防感觉异常。可用温水轻轻擦洗,嘱咐患者不可用手挠抓或用过热的水洗,以免加重破溃造成感染,第九节其他重要毒副反应,色素沉着肿瘤化疗所致色素沉着是由皮肤黏膜黑色素沉积增多引起主要药物马利兰、环磷酰胺、5-FU、阿霉素、博来霉素等。临床表现:局部或全身皮肤色素沉着,甲床色素沉着,皮肤角化、增厚,指甲变形 护理要点一般无需治疗,做好心理护理,减轻焦虑。皮肤角化可服用维生素A。避免日光暴晒,第九节其他重要毒副反应,脱发主要药物阿霉素、博来霉素、柔红霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、放线菌素D、米脱蒽醌等。护理要点脱发是最为常见的皮肤病变,常造成患者心理上、情绪上的损害,甚至会放弃具有治愈潜力的治疗。但是,目前仍未发现有效的预防措施。首先应该从精神上给予支持,并使患者确信这一副反应只是暂时的;其次,给予患者关于头发护理的有益指导,建议佩戴假发等发饰以获得可令人接受的外表形象,增强自信。,第九节其他重要毒副反应,除了上述毒性以外,化疗药还有其他毒性,如生殖系统毒性,抑制免疫系统功能,若干年后还可继发第二个肿瘤。,谢 谢 聆 听,
