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1、视觉电生理检查的临床应用,视觉电生理检查的原理,视网膜受光刺激后，在视觉感受器内引起光化学和光电反应，产生电位改变，形成神经冲动，传给双极细胞，神经节细胞，经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放线终止于大脑皮质的距状裂视中枢形成视觉。该过程用电生理学方法记录下来就是视觉电生理检查。,视觉电生理检查的临床意义,视觉电生理检查是一种无创伤、客观定量的检查方法。它对临床诊断、鉴别诊断、指导治疗和估计预后均有很大的帮助。视觉电生理检查是视功能测定，与组织形态学检查不同。我们必须结合临床所见和其他特殊检查才能作出临床诊断。,视觉电生理检查的内容,视网膜电图（ Electroretinogram， ER
2、G）记录在一定刺激条件下视网膜的电位变化视诱发电位（ Visual Evoked Potential, VEP）记录在一定刺激条件下视网膜的神经冲动向中枢传递，到达视皮质层所引起的电位变化。眼电图（ Electro-oculography, EOG）记录眼睛的静息电位,视网膜结构与电生理的关系,ERG,EOG,VEP,视觉电生理检查的分类,罗兰视觉电生理系统,Ganzfeld 全视野刺激器,CRT图形及多焦刺激显示器,操作显示器,前置放大器,主控操作计算机,视觉电生理检查所用电极,ERG-Jet电极(角膜接触镜电极),全视野ERGmf-ERG,EEG电极(皮肤电极),F-VEPP-VEPMf-
3、VEPEOG,DTL电极,P-ERGmf-ERG,视觉电生理检查的分类,视网膜电图（ERG）,视网膜受到光的刺激时，从角膜电极上记录到的视网膜的神经元和非神经元细胞的电反应的总和，它代表了从光感受器到无长突细胞的视网膜各层细胞电活动的总和。与感受器细胞相邻的色素上皮层的改变也会影响到ERG。主要用于各种视网膜疾病、黄斑疾病的辅助诊断，以及手术预后。,视觉电生理检查的分类,全视野ERG,使用全视野Ganzfeld刺激器对整个视网膜进行闪光刺激，反映的是全视网膜的综合电信号特征。适用于较广泛的视网膜病变。,ISCEV全视野ERG国际标准,国际临床视觉电生理协会（ISCEV）于1994年制定了全视野
4、ERG的国际标准，包括五个检查项目（国标五项），即暗适应视杆细胞反应，暗适应最大混合反应，OPS震荡电位，明适应视锥细胞反应，30Hz 闪烁光反应。2008 年ISCEV又新增加了一个项目（暗适应10 .0或30.0ERG，用于白内障或屈光间质混浊患者检测），即为国标六项，并分别重新命名。,ERG国际新旧标准对照,使用Ganzfeld刺激器，双眼同时检查。患者先散大瞳孔至8mm，在暗室或戴眼罩暗适应至少20 分钟，如已做荧光造影或眼底照相，则暗适应至少1 小时。在弱红光下安装电极。表麻药滴于患者双眼睑内， 甲基纤维素滴入两个角膜 接触镜电极，电极小心置 于眼睑内。所有电极的阻抗均小于10kOh
5、m方可开始检查。角膜接触镜电极安装好后再暗适应至少5 分钟。依次行国标各项检查，暗适应检查应在绝对暗室下进行，之后明适应至少10分钟。,全视野ERG检查操作要点,全视野ERG正常波形,暗适应0.01ERG暗适应3.0 ERG暗适应3.0 震荡电位暗适应10.0 或30.0ERG明适应3.0 ERG明适应3.0 闪烁光反应,暗适应0.01ERG,即视杆细胞反应，反应视杆细胞功能。a 波很小或记录不到，b 波较大，峰时在80-90ms 左右，振幅约200-250v。主要观察b波形态、峰时和振幅的异常程度。,a,b,暗适应3.0 ERG,即最大混合反应，反应视杆和视锥细胞功能。a波振幅约300-35
6、0v，峰时约20-30ms; b波振幅约600v，峰时约40-50ms。主要观察a波和b波形态、振幅和峰时的异常程度，b/a 比值。,暗适应3.0 震荡电位,即OPS震荡电位，反应视网膜内层功能，与视网膜血循环障碍疾病有关。4 个正波，OS2波振幅约130-150v。主要观察正波数量，OS2波振幅或4个正波振幅之和的异常程度。,N1,P1,N2,P2,N3,P3,N4,P4,暗适应10.0 或30.0ERG,即增大了闪光强度的最大混合反应，适用于白内障及屈光间质混浊的患者。主要观察a波和b波振幅和峰时的异常程度。a波和b波一般会较暗适应3.0ERG振幅增大，峰时缩短。,明适应3.0 ERG,即
7、视锥细胞反应，反应视锥细胞功能。a 波振幅较小，约70v，峰时约20ms; b 波振幅约300v，峰时约70ms。主要观察a波和b波振幅和峰时的异常程度。,a,b,明适应3.0 闪烁光反应,即30Hz闪烁光反应，反应外周视锥细胞功能。正弦波，正波P1 振幅约170v。主要观察P1 波振幅的异常程度。,N1,P1,全视野ERG相关病例,原发性视网膜色素变性先天性静止性夜盲视锥细胞营养不良黄斑疾病先天性视网膜劈裂视网膜血管性疾病糖尿病视网膜病变视网膜脱离,原发性视网膜色素变性,先天性静止性夜盲,视锥细胞营养不良,先天性视网膜劈裂,视网膜分支动脉阻塞,增殖性糖尿病视网膜病变,视网膜脱离,视觉电生理检
8、查的分类,图形ERG（P-ERG）,P-ERG是视网膜受到交替图形刺激(翻转黑白棋盘格)产生的电反应，不仅能够评价黄斑功能，也可以评价视网膜内层神经节细胞的功能，还能够对同样刺激所诱导的P-VEP反应，作进一步诠释。适用于视神经病变和黄斑病变，结合P-VEP来区分病变发生在视路或视网膜。,P-ERG检查操作要点,使用CRT刺激显示器，双眼同时检查。患者坐在距离CRT 刺激显示器1 米处，电极位置同全视野ERG，眼电极使用DTL电极。检查前不需暗适应，检查时弱光即可。检查时使用48min方格刺激。刺激次数以30-60 次为宜，时间太长患者疲劳影响结果。,P-ERG正常波形,标准波形为向上的P50
9、波和向下的N95波。 P50反应黄斑区细胞功能，N95反应神经节 细胞功能。 P50峰时约50 ms，振幅约3v； N95峰时约95-100ms，振幅约5v。 主要观察P50和N95波形、峰时、振幅的异 常程度。,P-ERG相关病例,黄斑疾病P-ERG对黄斑功能异常比较敏感。全视野ERG 无法检出黄斑疾病时，P-ERG 往往能够检测出；黄斑功能保留而周边视网膜弥漫性变性时，全视野ERG异常，而P-ERG 正常。黄斑病变P50振幅明显降低，重症者甚至没有波形。大多数黄斑病变，P-ERG的振幅下降与视力下降之间有较好的对应关系。视神经疾病主要影响N95 的振幅,Stargardt 病,原发性视网膜
10、色素变性,视神经炎,视觉电生理检查的分类,多焦ERG（mf-ERG）,多焦ERG反映的是视网膜各个微小局部的信号特征，可以确定病变在视网膜上的具体部位，相当于不同部位传统电生理信号的集合。,mfERG 刺激图形61和103个六边形,mf-ERG波形,mf-ERG 3D地形图,mf-ERG检查操作要点,使用CRT刺激显示器，单眼依次检查（推荐）或双眼同时检查。患者散瞳至8mm，视力矫正至最佳。患者坐在CRT 刺激显示器前26cm，电极安装同全视野ERG，眼电极使用角膜接触镜电极或DTL 电极。检查前不需暗适应，检查时弱光即可。检查过程中贴紧头托，保持良好固视。,mf-ERG正常波形,mf-ERG
11、结果分析,主要观察原始阵列图形和3D图形，定量描述结果时分别描述6个环、4个象限的振幅密度和峰时的异常程度。3D 图应观察相对于正常值的调整图，更直观的反应异常情况。mf-ERG可选择与视网膜方向一致或与静态视野方向一致。当选择与静态视野一致时，与眼底彩照成上下镜像；当选择与视网膜一致时，与眼底彩照方向一致。,mf-ERG相关病例,年龄相关性黄斑变性特发性脉络膜新生血管黄斑前膜黄斑囊样水肿中心性浆液性脉络膜视网膜病变视网膜色素变性视网膜脱离视网膜分支静脉阻塞糖尿病性视网膜病变黃斑裂孔,年龄相关性黄斑变性,原始阵列图形、 2D、3D 和5 环的反应密度均降低，中心凹和第2 环的反应密度明显降低，
12、尖峰消失。,特发性脉络膜新生血管,黄斑中心凹及旁中心凹反应振幅密度中度降低，余后极反应大致正常。,黄斑前膜,中心凹反应密度降低，其余六边形区散在区反应密度降低(有些部位降低，有些部位正常)。,黄斑囊样水肿,黄斑中心凹及旁中心凹反应振幅密度中度降低，余后极网膜反应振幅密度轻中度降低。,中浆,黄斑中心凹反应峰振幅密度重度减低，旁中央凹反应密度轻中度降低。,视网膜色素变性,全部测试区视网膜反应振幅密度极重度降低。,视网膜脱离,原始阵列图形、2D、3D和象限图均显示与视网膜脱离相符区域反应振幅密度降低，反应延迟。,视网膜分支静脉阻塞,原始阵列图、3D图均显示与出血区相对应的部位反应振幅密度降低。,糖尿
13、病性视网膜病变,原始阵列图、2D、3D和5 环显示中心凹反应密度重度降低，中心凹尖峰消失，其余为散在性区域反应密度降低，这些降低区域与眼底变化区有一定的对应性。,黄斑裂孔,中心凹和第2环反应振幅密度重度降低，中心凹尖峰消失，其余各区的反应振幅密度降低。,视觉电生理检查的分类,视觉诱发电位（VEP）,大脑枕叶视皮层对视觉刺激（闪光或图形刺激）发生反应的电信号。反映视觉信号从视网膜的神经节细胞到大脑枕叶视皮层的传导功能。主要用于视路疾病、黄斑疾病、弱视等疾病的辅助诊断，评价手术预后，鉴别伪盲等。根据刺激形式不同，可分为闪光VEP(F-VEP)和图形VEP(P-VEP)。,视觉电生理检查的分类,图形
14、VEP（P-VEP）,适用于视力0.1以上患者。一般采用1.0deg（大方格，低空间频率）和15min（小方格，高空间频率）的黑白棋盘格翻转刺激。大方格侧重反映视神经传导功能，小方格侧重反映黄斑区视网膜功能。对于固视差，眼球震颤和伪盲被检者，可采用图形给撤VEP（Pattern Onset/offset VEP）。刺激图形是黑白棋盘格和灰色背景交互转换。,P-VEP检查操作要点,检查前不需暗适应，检查时弱光即可。不能散瞳，视力必须矫正至最佳。患者坐在距离CRT 刺激显示器1米处，作用电极置于枕骨粗隆上1.5cm，参考电极置于前额，接地电极置于头顶部或耳垂。所有电极的阻抗均小于10kOhm方可开
15、始检查。单眼依次检查，检查时用眼罩遮住对侧眼。双眼分别行1.0deg和15min两种方格刺激。,P-VEP正常波形,反应从视网膜神经节细胞到视皮层整个视路的功能。P100 峰时约100 ms，振幅约12v。主要观察P100 波形态，峰时，振幅的异常程度，分别描述两种方格刺激下的结果。,P100,N75,N135,视觉电生理检查的分类,闪光VEP（F-VEP）,适用于视力低于0.1或无法配合进行图形VEP 检查的患者。采用全视野Ganzfeld刺激器。波形振幅变异较大。,F-VEP检查操作要点,检查前不需暗适应，检查时弱光即可。不需散瞳。电极连接方式同P-VEP。单眼依次检查，检查时用眼罩遮住对
16、侧眼，眼罩需严密不漏光。,F-VEP正常波形,反映从神经节细胞到视皮层整个视路的功能。一般可见三个正波P1、P2、P3，其中P1、P3变异很大，P2稍稳定，峰时约100-120 ms，振幅约20v。主要观察P2波波形、峰时、振幅的异常程度，一般需要双眼对照得出结论。,N1,P1,N2,P2,N3,P3,N4,视觉电生理检查的分类,多焦VEP（mf-VEP）,记录大脑枕叶皮层多位点电位反应。对视野各小区的刺激交替进行，把对应于视野各小区的反应提取出来，客观评价视野及视路功能。,mf-VEP 刺激图形,mf-VEP波形,VEP相关病例,视神经疾病黄斑疾病弱视,视神经挫伤,P100波峰时正常，振幅均
17、明显降低。,正常对照,视乳头炎,在各空间频率右眼较左眼（正常眼）潜伏期重度延迟，振幅中度降低。,黄斑裂孔,左眼低空间频率峰时正常，振幅较右眼（正常眼）降低，高空间频率较右眼峰时延迟，振幅降低。,弱视,左眼在低空间频率大致正常，在高空间频率较右眼（正常眼）潜伏期轻度延迟，振幅轻度降低。,视觉电生理检查的分类,眼电图（EOG）,测量在视网膜色素上皮和光感受器细胞之间存在的视网膜静电位。于暗、明适应条件下在被检者内、外眦角各置一电极所检测到的电流随眼球的转动而变化，记录下来的电位就是眼电图。对卵黄样黄斑变性有辅助诊断意义。,EOG检查操作要点,双眼同时检查，对瞳孔大小没有要求。患者坐在 Ganzfeld 前，安装电极。作用电极在内龇，参考电极在外龇，接地电极在前额。检查前在暗室中适应5分钟。检查过程中患者眼球随固视标左右转动。暗适应中检查15 分钟，明适应中再检查15 分钟。,EOG正常波形,Arden比值是主要评价指标，大于1.8为正常。,卵黄样黄斑变性,双眼EOG显示暗谷和光峰值均重度降低，双眼Arden比重度下降。,视觉电生理检查项目参考,谢谢大家！,
