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1、肱骨髁间骨折的治疗策略,前言,肱骨髁间骨折一直是创伤骨科中较难治疗的关节内骨折之一。处理方法有非手术治疗、手法复位和内固定。近10年来，由于内固定材料和暴露方法的改进，手术复位坚强内固定的方法已被广泛接受，患者可早期进行功能锻炼，尽快恢复肘关节功能。,解剖生理特点,解剖生理特点,外髁与肱骨长轴形成向前3050的前倾角肘关节伸直时呈现57外翻角，称生理性携带角（或提携角）,解剖生理特点,正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与鹰嘴突三点在一条直线上，屈肘90位时此三点形成一个等腰三角形,解剖生理特点,各骨骺出现和闭合年龄顺序： 出现年龄 闭合年龄 肱骨小头骨骺 l2 岁 1618 岁 内上髁骨骺 78
2、 岁 1618 岁 滑车骨骺 911 岁 1618 岁 外上髁骨骺 1113 岁 1618 岁 挠骨小头骨骺 57 岁 1720 岁 尺骨鹰嘴骨骺 911 岁 1720 岁,解剖生理特点,肘关节前面有肱二头肌腱膜横过形成坚韧的肘窝前壁其下有肱动脉和正中神经通过,概况,是严重关节内骨折功能恢复均不满意复位与固定均困难,（一）损伤机理和类型,1伸直型骨折 形成“T”型或“Y”型或粉碎性骨折。 2屈曲型骨折 3开放型骨折 系骨折端穿破皮肤所致。,AO分型,A型:关节外骨折 B型:部分关节内骨折 C型:完全关节内骨折,（二）临床表现,症状和体征肿胀，畸形，肘后浅表解剖关系改变。剧烈疼痛、压痛及活动时有
3、骨擦音。影像学检查肘关节正侧位X线片，CT及三维重建,（三）并发症,早期并发症肱动脉损伤：表现为挤压、成角或痉挛、引起的桡动脉搏动减弱和消失。 神经损伤：以正中神经损伤较多见 晚期并发症畸形愈合、创伤性关节炎、肘关节活动功能损失，肘关节强直、肘关节周围骨化性肌炎等。,（四）治疗,非手术治疗（1）闭合复位，功能位石膏管型固定 适用于两髁骨折无明显或轻度分离，关节面基本平整。 （2）尺骨鹰嘴骨牵引复位，功能位石膏固定 适用于： 身体情况差不宜手术的老年人。,（四）治疗,手术治疗一、手术时机的选择 根据患肢肿胀的情况，待皮纹出现后尽早手术,二、手术入路的选择,1、三头肌劈开入路： 适用于肱骨髁间骨折
4、AO分型13A、13B型 2、伸肘装置翻转入路： 现已少用，术后多出现三头肌无力，软 组织损伤相对较大。,二、手术入路的选择,3、三头肌两侧入路： 适用于肱骨髁间骨折 AO分型13A、13B型 4、鹰咀矢状面截骨翻转入路： 现已少用，术中骨折端暴露不充分 5、鹰咀截骨入路： 适用于肱骨髁间骨折 AO分型13C型,Wilkinson JM, Stanley D.JSES 2001Jul-Aug 10(4),入 路,Van Gorder GW. JBJS1940,MacAusland JAMA 1915,伸肘装置破坏失血，延长手术时间,三、内固定方式的选择,1、Y形钢板技术：不能上下左右移动，现很
5、少使用2、垂直钢板技术： 适用于适用于肱骨髁间骨折 AO分型13C型3、平行钢板技术： 适用于适用于肱骨髁间骨折 AO分型13C型 要兼顾骨折局部内外稳定性和前后稳定性,机械稳定性比较,Y 钢板,符合不好,Y 钢板,矢状面短螺钉,垂直钢板,C1,2 垂直钢板,13C2,垂直钢板,C3 平行钢板,13C3,平行钢板,术后3天,平行钢板,四、复位方法与器械,复位顺序： 先整复关节面 克氏针或空心钉临时固定 将髁间变为髁上复位器械： 点状复位钳、克氏针、空心钉,五、手术体位,俯卧或侧卧位：,病例：女，60岁，摔伤,显露保护尺神经沿三头肌内缘切开,选择鹰咀截骨入路，充分暴露骨折端， 可见髁间粉碎骨折,
6、克氏针、点氏复位钳临时固定，将复杂骨折变为简单骨折,临时固定关节面放置外侧钢板,放置内侧钢板,伸肘装置重建,术中C臂透视,术后3天,术后3天,病例分析：男性，37岁，摔伤,术前 X线检查,病例分析： 肘上有长约3cm开放性伤口，已缝合,CT平扫,CT三维重建,手术时机： 受伤后15日手术方案： 尺骨鹰嘴截骨入路 垂直双钢板,空心钉+垂直双钢板,术中C臂透视,复位尺骨鹰嘴+缝合包扎,术后三天,术后1.5月复查,病例分析：患者女性，59岁,术前 X线检查,CT平扫,CT平扫,CT三维重建,手术时机： 受伤后18日手术方案： 尺骨鹰嘴截骨入路,外髁空心钉+内侧髁解剖钢板,直视下的关节面,复位尺骨鹰嘴
7、,术后X线,病例分析：患者男性，33岁，因左肱骨远端粉碎性骨折，行切开复位内固定术后10个月，内固定断裂。,术前 X线检查,10个月后内固定断裂,重新内固定术后X线检查,术后康复,软组织条件差时，可行有限切开，克氏针内固定带关节活动的外固定支架固定术,软组织条件差时，可行有限切开，克氏针内固定带关节活动的外固定支架固定术,鹰咀截骨入路-C型 C型骨折垂直钢板技术、平行钢板技术提供更坚强的固定平行钢板较垂直钢板对软组织的剥离范围大，在同等条件下优先选择垂直钢板,结 论,手术体会,1、关节内骨折应达到解剖复位2、不应轻易丢弃任何碎骨块3、如存在髁间关节面的粉碎骨折，不适宜使 用拉力螺钉，以免使滑车关节面变窄，防碍尺骨鹰咀复位。,Thanks,
