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1、附录 施工监理工作常用表格 表格说明 表格可分为以下二种类型： 承包人用表。以表示。 监理机构用表。以表示。 施工放样报验单（承包 放样 号） 表头应采用如下格式：注： “”表格类型及序号。注：“ 施工放样报验单” 表格名称。注：“承包 放样 号”表格编号。其中“承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。 ：年份，表示年的表格。“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作。“ 号”：一般为位数的流水号。如承包人简称为“华安”，则年承包人向监理机构报送的第次放样报表可表示为： 施工放
2、样报验单（华安放样号） 表格使用说明 监理机构可根据施工项目的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可调整或增加表格。 各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中应根据具体情况和要求予以具体指定各类表格的报送单位和份数。 相关单位都应明确文件的签收人。 “ 施工技术方案申报表”可用于承包人向监理机构申报关于施工组织设计、施工措施计划、施工安全方案、施工工艺、专项试验计划等。 承包人的施工质量检验月汇总表、工程事故月报表除作为施工月报附表外，还应按有关要求另行单独填报。 表格中凡属部门负责人签名的，项目经理都可签署；凡属监理工程师签名的，总监都
3、可以签署；表格中签名栏为“总监理工程师副总监理工程师”、“总监理工程师监理工程师”和“项目经理技术负责人”的可根据工程特点和管理要求视具体授权情况由相应人员签署。 监理用表中的合同名称和合同编号指所监理的施工合同名称和编号。 施工监理工作常用表格目录 承包人用表目录表 承包人用表目录序号表格名称表格类型表格编号施工技术方案申报表承包 技案 号施工进度计划申报表承包 进度 号施工图用图计划报告承包 图计 号资金流计划申报表承包 资金 号施工分包申报表承包 分包 号现场组织机构及主要人员报审表承包 机人 号材料中间产品进场报验单承包 材验 号施工设备进场报验单承包 设备 号工程预付款申报表承包 工
4、预付 号工程材料预付款报审表承包 材预付 号施工放样报验单承包 放样 号联合测量通知单承包 联测 号施工测量成果报验单承包 测量 号合同项目开工申请表承包 合开工 号分部工程部分工作开工申请表承包 分开工 号施工安全交底记录附表施工技术交底记录附表工程设备采购计划申报表承包 设采 号混凝土浇筑开仓报审表承包 开仓 号工序单元工程施工质量报验单承包 质报 号施工质量处理方案报审表承包 工报 号施工质量缺陷处理措施报审表承包 缺陷 号事故报告单承包 事故 号暂停施工申请承包 暂停 号复工申请表承包 复工 号变更申请表承包 变更 号施工进度计划调整申报审表承包 进调 号延长工期申报表承包 延期 号变
5、更项目价格申报表承包 变价 号索赔意向通知承包 赔通 号索赔申请报告承包 赔报 号工程计量报验单承包 计报 号计日工单价报审表承包 计价 号计日工工程量签证单承包 计签 号工程进度付款申请单承包 进度付 号工程进度付款汇总表附表承包 进度总 号已完工程量汇总表附表承包 量总 号合同分类分项项目进度付款明细表附表承包 单价 号合同措施项目进度付款明细表附表承包 合价 号变更项目进度付款明细表附表承包 变更付 号计日工项目月支付明细表附表承包 计付 号施工月报表（ 年 月）附表承包 计总 号原材料中间产品使用情况月报表附表承包 赔总 号原材料中间产品检验月报表承包 月报 号材料使用情况月报表附表承
6、包 材料月 号主要施工设备情况月报表附表承包 设备月 号现场人员情况月报表附表承包 人员月 号施工质量检验月汇总表附表承包 质检月 号工程事故月报表附表承包 事故月 号合同完成额月汇总表附表承包 量总月 号（一级项目）合同完成额月汇总表主要实物工程量月汇总表附表承包 进度月 号验收申请报告承包 验报 号报告单承包 报告 号回复单承包 回复 号确认单完工最终付款申请表承包 付申 号工程交接申请表质量保证金退还申请表 监理机构用表目录 表 监理机构用表目录序号表格名称表格类型表格编号合同工程开工通知监理 进场 号合同工程开工批复监理 合开工 号分部工程开工批复监理 分开工 号工程预付款支付证书监理
7、 工预付 号批复表监理 批复 号监理通知监理 通知 号监理报告监理 报告 号计日工工作通知监理 计通 号工程现场书面通知监理 现指 号警告通知监理 警告 号整改通知监理 整改 号变更指示监理 工通 号变更项目价格审核表监理 变指 号变更项目价格工期确认单监理 价审 号暂停施工通知监理 停工 号复工通知监理 复工 号索赔审核表监理 索审 号索赔确认单监理 索赔签 号工程进度付款证书监理 月付 号工程进度付款审核汇总表附表监理 月总 号合同解除付款检查报告监理 解付 号完工最终付款证书监理 付证 号质量保证金退还证书监理 保付 号施工图纸核查意见单监理 图核 号施工图纸签发表监理 图发 号监理月报
8、监理 月报 号完成工程量月统计表附表监理 量统月 号工程质量评定月统计表附表监理 质检月 号工程质量平行检测试验月统计表附表监理 抽验月 号变更月报表附表监理 变报月 号监理发文月统计表附表监理 试月 号监理收文月统计表旁站监理值班记录监理 旁站 号监理巡视记录监理 巡视 号工程质量平行检测记录监理 平行 号工程质量跟踪检测记录监理 跟踪 号见证取样跟踪记录监理 机电 号安全检查记录工程设备进场开箱验收单监理日记监理 日记 号监理日志监理 日志 号监理机构内部会签单监理 内签 号监理发文登记表监理 监发 号监理收文登记表监理 监收 号会议纪要监理 纪要 号监理机构联系单监理 联系 号监理机构备
9、忘录监理 备忘 号 施工监理工作常用表格 施工技术方案申报表（承包 技案 号）合同名称: 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的: 附： 施工组织设计 施工措施计划 工程测量施测计划和方案 度汛方案 施工工艺试验方案 灾害应急预案 变更实施方案 专项施工方案 工程放样计划和方案 专项检测试验方案 请贵方审批。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机
10、构 份 施工进度计划申报表 （承包 进度 号） 合同名称: 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的： 施工总进度计划 年施工进度计划 月施工进度计划 专项施工进度计划（如：度汛计划、赶工计划等） 请贵方审查。附件： 施工进度计划。 图表、说明书共 页。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后， 承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。 施工用图计划报告 （承包 图计 号） 合同
11、名称: 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的： （总）用图计划 时段用图计划请贵方审批。附件：、用图计划。、 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，随同审核意见, 承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。 资金流计划申报表（承包 资金 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）: 我方今提交 工程项目的资金流计划。请贵方审核。年月工程预付款和材料预付款（元）完成工作量付
12、款（元）质量保留金扣留（元）预付款扣还（元）其他（元）应得付款合计附件：资金计划使用编制说明承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，随同审核意见，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 施工分包申报表（承包 分包 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察,所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术与管理水平、资源和财务
13、能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。分包人名称序号合同工程量清单项目编号分包工作名称单位合同工程量合同单价（元）合同总金额（元）分包金额（元）占合同总金额的百分比（）合 计附件： 分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务，主要人员经历等资料）承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（名称及盖章）签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：、本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 、本表中的分包工作金额合同单价分包工程量 现场组织机构及主要人员报审表（承包 机构
14、号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）: 现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：、组织机构图、部门职责及主要人员数量及分工、人员清单及其资格或岗位证书、 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日审查意见： 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审查后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 原材料中间产品报验单（承包 报验 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方于 年 月 日进场的工程材料构配件如下表。拟用于下述部位：、 ；、 ；、 。经自检，符合技术规
15、范和合同要求，请审核，并准予进场使用。序号原材料中间产品名称原材料中间产品来源地原材料中间产品规格用途本批原材料中间产品数量承包人试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果附件：、质量证明文件 、进场原材料中间产品外观验收检查表 、检验报告 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日审查意见： 同意进场使用 不同意进场使用理由： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 施工设备进场报验单(承包 设备 号)合同名称： 合同编号：致（
16、监理机构）： 我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于 的施工。经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核。序号设备名称规格型号数量进场日期完好状况设备权属生产能力备注附件：、进场施工设备照片 、进场施工设备生产许可证 、进场施工设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书） 、操作人员资格证承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日审查意见： 同意进场使用 不同意进场使用理由： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 工程预付款申请单
17、（承包 工预付号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）： 我方承担的 合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，计（大写） 元（小写 元）。请审核。附件：、已具备工程预付款支付条件的证明材料: 、计算依据及结果。、 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发工程预付款支付证书。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 注：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 工程材料预付款报审表（承包 材预付 号）合同名称： 合同编号：
18、致（监理机构）： 我方已采购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合同约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。序号材料名称规格型号单位数量单价（元）合价（元）付款凭据编号本次申请材料预付款金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： ）附件：、材料报验单 份。 、材料付款凭据复印件 张。 、 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 经审核，本批材料预付款额为（大写） 元（小写 元）。随工程进度付款一同支付。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为表的附表
19、，一同流转，审批结算时用。 施 工 放 样 报 验 单（承包 放样 号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）：根据合同要求，我方已完成 的施工放样工作，请贵方核验。序号或位置工程或部位名称放样内容备 注附件： 开挖或建筑物放样测量成果开挖或建筑物放样测量成果开挖或建筑物放样测量成果 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日期： 年 月 日审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 联 合 测 量 通 知 单（承包 联测 号）合同名称： 合同编号：致（
20、监理机构）： 根据合同约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。施测工程部位：项目工作内容：任务要点：施测计划时间： 年 月 日至 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 拟于 年 月 日派监理人员参加测量 不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签署后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 施工测量成果报验单（承包 测量 号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）: 我方已完成 施工控制测量 工程计
21、量测量 地形测量 施工期变形监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。 实测部位： 施测说明： 附件：施工控制测量工程计量测量地形测量施工期变形监测1、 测量数据2、 数据分析及平差成果1、 工程量计算表2、 断面图3、 其他1、 测量数据2、 数据分析及成果（数据处理方法、断面图或地形图）1、 观测数据2、 数据分析及评价 承包人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日期： 年 月 日审核意见： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 合同项目开工申请表（承包
22、 合开工 号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）： 我方承担的 合同工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：合同工程开工申请报告 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后另行批复。监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日 注：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。 分部工程开工申请表（承包 分开工 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）: 分部工程 分部工程部分工作 已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。（本分部工程全部本分部工程的部分单元工程）申请开工分部工程名称、编码承包人施工准备工作自检记录序号检查内容检查结果施工技术交底和安全交底情况主要施工设备到位情况施工安全、质量保证措施落实情况工程设备检查和验收情况原材料,中间产品质量及准备情况现场施工人员安排情况风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况场地平整、交通、临时设施准备情况测量及试验情况工艺试验情况附件：分部工程施工措施计划 分部工程进度计划工艺试验记录 施工安全交底记录
