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1、呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,中国人民解放军总医院第309临床部ICU 马朋林,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,1,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题中国人民解放军总医院,Overview,脑死亡的判定 不同方法的比较 动物实验 临床研究 有关伦理问题,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,2,Overview 脑死亡的判定呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及,1、脑死亡的判定,定义：包括脑干在内的全脑功 能丧失不可逆 临床判定： 1、深昏迷（原因明确） 2、脑干反射消失 3、无自主呼吸,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,3,1、脑死亡的判定 定义：包括脑干在内的全脑功
2、呼吸暂停试验判,自主呼吸的判定方法(1),经典脱机实验（1995 ANS） 纯氧通气10分钟 (PaO2200mmHg） 断开呼吸机，以6 L/分钟氧气经气管 导管吹入8分钟，待PaCO2上升超过 60 mmHg后（48分钟）继续观察1 分钟，记录呼吸动作。,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,4,自主呼吸的判定方法(1) 经典脱机实验（1995 ANS）呼,临床并发症,高碳酸血症 低血压 心率失常 肺动脉高压气胸,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,5,临床并发症 高碳酸血症呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,低频通气：1-2次/分钟机械通气 影响试验可靠性 达到目标值时间延长,
3、自主呼吸的判定方法(2),呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,6,低频通气：1-2次/分钟机械通气自主呼吸的判定方法(2),人工CO2吸入（Lang） 缩短试验时间 增加试验敏感性 减少并发症,自主呼吸的判定方法(3),呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,7,人工CO2吸入（Lang）自主呼吸的判定方法(3)呼吸暂,2、不同呼吸暂停试验方法比较,Part 1动物试验,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,8,2、不同呼吸暂停试验方法比较Part 1呼吸暂停试验判定脑死,实验组（脑死亡）：N=6对照组（非脑死亡）：N=4,杂种犬脑死亡动物模型,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,9
4、,实验组（脑死亡）：N=6对照组（非脑死亡）：N=4杂种犬,呼吸暂停试验方法传统方法,条 件：1. T36.5；2. SBP90mmHg； 3. PaCO2 35-40mmHg；4.无药物影响试验步骤：1. 纯氧通气10分钟 (PaO2200mmHg） 2. 断开呼吸机，以6 L/分钟氧气经气管 导管吹入8分钟，待PaCO2上升超过 60 mmHg后（48分钟）继续观察1 分钟，记录呼吸动作。,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,10,呼吸暂停试验方法传统方法条 件：1. T,呼吸暂停试验方法吸入CO2方法,气管插管末端连接T型管，并分别与呼吸机回路及CO2气体管路连接。根据血气结果调整呼
5、吸机参数使PaCO2维持在35-40 mmHg，试验开始以100%纯氧机械通气10分钟后（PaO2200mmHg，预氧合）不断离呼吸机，打开CO2阀门向吸入气中混入1.5 升/分钟 CO2 1分钟，使PaCO2上升超过60 mmHg后，断开呼吸机，以6 升/分钟氧气经气管导管吹入，继续观察呼吸动作1分钟。,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,11,呼吸暂停试验方法吸入CO2方法 气管插管末端连接,试 验 结 果（1）,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,12,试 验 结 果（1）呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问,图 例 说 明 试验A：传统方法 A0：FiO2 100%机械通气10
6、分钟 A1：脱机，吸入O2 6L/Min 4分钟 A2：吸入O2 6L/Min 8分钟试验B：吸入 CO2 法 B0：FiO2 100%机械通气10分钟 B1：吸入CO21分钟 B2：脱机，吸入O2 6L/Min 1分钟,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,13,图 例 说 明 试验A：传统方法,Apnea testing 对循环的影响,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,14,Apnea testing 对循环的影响呼吸暂停试验判定脑死,Apnea testing 对HR 的影响,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,15,Apnea testing 对HR 的影响呼吸暂停试验判定
7、脑,Apnea testing 对Pawp 的影响,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,16,Apnea testing 对Pawp 的影响呼吸暂停试验判,Apnea testing 对PAP 的影响,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,17,Apnea testing 对PAP 的影响呼吸暂停试验,Apnea testing 时血气变化,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,18,Apnea testing 时血气变化呼吸暂停试验判定脑死亡,Apnea testing 时血气变化,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,19,Apnea testing 时血气变化呼吸暂停试验判定脑
8、死亡,Apnea testing 时血气变化,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,20,Apnea testing 时血气变化呼吸暂停试验判定脑死亡,A组：传统方法, S1: FiO2 100%机械通气10分钟；S2：吸入O2 6L/Min 4分 钟；S3：吸入O2 6L/Min 8分钟B组：吸入CO2法，S1：FiO2 100%机械通气10分钟；S2：吸入CO21分钟； S3：脱机，吸入O2 6L/Min 1分钟。,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,21,A组：传统方法, S1: FiO2 100%机械通气10分钟,试 验 结 果（2）,为排除血管活性药物对观察指标的影响，本研究在
9、麻醉、足量肌松剂（琥珀酰胆碱）静脉滴注条件下，观察呼吸暂停试验对实验犬（N=6）循环、血气及组织氧代谢的影响。,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,22,试 验 结 果（2） 为排除血管活性药物对观察指,试验A：传统方法 S1：FiO2 100%机械通气10分钟 S2：脱机，吸入O2 6L/Min 4分钟 S3：吸入O2 6L/Min 8分钟 S4：重新机械通气后4分钟试验B：吸入 CO2 法 S1：FiO2 100%机械通气10分钟 S2：吸入CO21分钟 S3：脱机，吸入O2 6L/Min 1分钟 S4：重新机械通气后4分钟,基础值：试验A或B开始前所测定值,呼吸暂停试验判定脑死亡安全
10、性及伦理问题,23,试验A：传统方法 S1：FiO2 100%机械,Apnea testing 时血气变化,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,24,Apnea testing 时血气变化呼吸暂停试验判定脑死亡,Apnea testing 时血气变化,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,25,Apnea testing 时血气变化呼吸暂停试验判定脑死亡,Apnea testing 时血气变化,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,26,Apnea testing 时血气变化呼吸暂停试验判定脑死亡,Apnea testing 对循环的影响,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,27,
11、Apnea testing 对循环的影响呼吸暂停试验判定脑死,Apnea testing 对循环的影响,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,28,Apnea testing 对循环的影响呼吸暂停试验判定脑死,Apnea testing 对循环的影响,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,29,Apnea testing 对循环的影响呼吸暂停试验判定脑死,Apnea testing 对循环的影响,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,30,Apnea testing 对循环的影响呼吸暂停试验判定脑死,Apnea testing 对血乳酸的影响,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,31
12、,Apnea testing 对血乳酸的影响呼吸暂停试验判定脑,2、不同呼吸暂停试验方法比较,Part 2临床研究,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,32,2、不同呼吸暂停试验方法比较Part 2呼吸暂停试验判定脑死,Apnea testing 临床观察,共进行13例脑死亡病人呼吸暂停试验 其中试验结果: 阳性12例 阴性1例,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,33,Apnea testing 临床观察共进行13例脑死亡病人呼,呼吸暂停试验对HR的影响,N=12,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,34,呼吸暂停试验对HR的影响N=12呼吸暂停试验判定脑死亡安全性,呼吸暂停试验
13、对Pawp的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,35,呼吸暂停试验对Pawp的影响N=12(mmHg)呼吸暂停试验,呼吸暂停试验对MAP的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,36,呼吸暂停试验对MAP的影响N=12(mmHg)呼吸暂停试验判,呼吸暂停试验对PAP的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,37,呼吸暂停试验对PAP的影响N=12(mmHg)呼吸暂停试验判,呼吸暂停试验对PO2的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,38,呼吸暂停试验对PO2的影响N=1
14、2(mmHg)呼吸暂停试验判,呼吸暂停试验对PCO2的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,39,呼吸暂停试验对PCO2的影响N=12(mmHg)呼吸暂停试验,呼吸暂停试验对pH的影响,N=12,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,40,呼吸暂停试验对pH的影响N=12呼吸暂停试验判定脑死亡安全性,病例 1,梁怀红, 男, 41岁, 体重70kg 脑外伤颅内血肿清除术后脑疝,机械通气24小时机械通气条件： FiO2: 40%; Vt: 500 ml; F: 14 b/Min; Peep: 4 CmH2O （吸入CO2 2L/Min，1.5Min),呼吸暂停试
15、验判定脑死亡安全性及伦理问题,41,病例 1梁怀红, 男, 41岁, 体重70kg 脑,Apnea testing 时血气变化（例1）,试验A 基础 S1 S2 S3 S4PH 7.37 7.38 7.22 7.42 PaO2 89.5 328 234 125 PaCO2 36.7 38.5 49.5 35.6试验B 基础 S1 S2 S3 S4PH 7.40 7.37 7.15 7.21 7.40 PaO2 110 395 410 388 117 PaCO2 35.5 38.8 69.5 52.6 37.2 CO2: 2L/Min,1 minute, 试验结果阴性（呼吸恢复）,呼吸暂停试验判
16、定脑死亡安全性及伦理问题,42,Apnea testing 时血气变化（例1）试验A,Apnea testing 对循环的影响（例1）,试验A 基础 S1 S2 S3 S4HR 85 81 96 - 88MAP 88 94 110 - 103 PAP 18 17 25 - 18NE 0.15 0.15 0.10 0 .10 (ug/kg/min)试验B 基础 S1 S2 S3 S4HR 79 78 92 93 82MAP 95 87 95 95 95PAP 18 19 17 17 18NE 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 (ug/kg/min),呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及
17、伦理问题,43,Apnea testing 对循环的影响（例1）试验A,总 结,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,44,总 结呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题44,传统呼吸暂停试验方法存在的问题,1. 严重并发症： 严重低血压、呼吸性酸中毒、肺动 脉高压、室性心律失常、气胸等2. 组织损害（尤其脑组织）3. 恐惧心理（8-10分钟无通气）,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,45,传统呼吸暂停试验方法存在的问题1. 严重并发症：,1. 传统方法： MAP, HR ， PAP，Lac 2. 吸入CO2：较传统方法优越 Testing 时间短； 对循环影响小； 不影响组织灌流,动物
18、实验结果,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,46,1. 传统方法： MAP, HR ，动物实验结果呼吸暂停,与动物实验结果基本一致 对循环影响较动物实验小 两种方法均能保证机体氧供 未见明显低血压、心律失常发生,临床试验结果,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,47,与动物实验结果基本一致临床试验结果呼吸暂停试验判定脑死亡,两种方法比较,传统方法可引起轻微肺动脉高压吸入CO2法能避免该问题发生后者试验时间显著缩短，提高安全性,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,48,两种方法比较传统方法可引起轻微肺动脉高压呼吸暂停试验判定脑死,有关脑死亡医学伦理问题,死亡概念转变带来的问题 心脏停止搏动 脑死亡脑死亡判定过程带来的问题 符合诊断标准者：OK 不符合者：加剧损害？,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,49,有关脑死亡医学伦理问题死亡概念转变带来的问题呼吸暂停试验判定,家属的知情权与选择权医疗资源利用 个人利益 社会利益,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,50,家属的知情权与选择权呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题5,谢 谢,呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,51,谢 谢呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题51,
