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1、全身体格检查,首都医科大学大兴区人民医院,医生技能临床操作,体格检查基本操作技能病史采集,全身体格检查的基本要求,1.检查的内容务求全面系统 2.检查的顺序应是从头到脚分段进行 3.体格检查还应注意具体操作的灵活性 （急危重病人作简单体检;不能坐起者侧卧位进行） 4.强调边查边想，正确评价 5.检查过程中要与患者适当的交流 6.掌握检查的时间和进度,全身体格检查的顺序（卧位）,一般情况和生命征 头颈部 前侧胸部（心、肺） （患者取坐位） 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部） （患者取卧位） 腹部 上肢 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统（最后站立位）,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊心
2、界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法,肺部触诊胸廓扩张度,也称胸廓呼吸动度 正常人 两侧对称 一侧胸廓扩张度受限 见于胸膜疾病 大量胸腔积液 大量气胸 胸膜增厚 肺不张 肺实变,肺部触诊语音震颤,机制 声波气道肺泡胸膜腔胸壁振动手掌检查方法 自上而下 由前至后 交替对比影响因素 喉音大小 气道通畅 传导介质 传导距离病理性语颤 增强肺实变 肺空洞 减弱或消失阻塞性肺不张 肺气肿 胸腔积液 气胸 皮下气肿,肺部触诊胸膜摩擦感,特点 随呼吸感觉到的振动感 如皮革相互摩擦 胸廓下前侧部位易触及临床意义 提示急性纤维素性胸膜炎,肺部叩诊方法与内容,叩诊方法 间接叩诊法（指指
3、叩诊法）也可先用直接叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法叩诊顺序 自上而下 先前胸再側胸（沿肋间叩 ）后背部（水平叩） 由外向里 两侧对比叩诊内容 听叩诊音 叩出肺界（上、下界）及肺下界移动度,肺部叩诊肺部叩诊音,正常 人 肺部呈清音 与邻近脏器重叠呈浊音(相对) 影响因素叩诊音强弱的变化 受肺内含气量和胸壁厚度的影响 异常情况 过清音 鼓音 浊音 实音,肺部叩诊病理性叩诊音,过清音 肺含气量增多肺气肿 鼓音 肺含气量增多 肺空洞 胸膜腔有气体气胸浊音及实音 肺含气量减少肺实变 肺肿瘤 肺不张 胸膜胸壁增厚胸腔积液 胸膜肥厚,肺部叩诊叩肺界,肺上界(肺尖宽度 Kronig峡) 正常值宽5-6cm
4、 临床意义增宽肺气肿 缩小肺结核 肺肿瘤肺前界(心脏绝对浊音界) 正常值右侧胸骨线 左侧胸骨旁线(46肋间) 临床意义增宽心脏大 缩小肺气肿,肺部叩诊叩肺界,肺下界正常值锁骨中线 第 6 肋间 腋中线 第 8 肋间 肩胛线 第10肋间临床意义上移肺不张 肺纤维化 大量腹水下移肺气肿 腹腔内脏下垂 (胸腔积液及气胸叩不出)肺下界移动度正常值 移动范围 6-8cm临床意义减弱（4cm） 单侧肺不张 胸膜粘连 双侧肺气肿 肺纤维化,肺部听诊pulmonary auscultation,呼吸音 breath sound 啰音 rale 语音共振 vocal resonance胸膜摩擦音 pleural
5、 friction sound,呼吸音,产生机制 气流通过呼吸道和肺泡产生的声音呼吸音示意图 升支吸气相 降支呼气相 线条长短时相长短 线条粗细音响强弱 夹角大小音调高低,呼吸音分类,正常呼吸音 正常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音 正常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音 异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,正常呼吸音正常支气管呼吸音,机制 气流通过声门和气道形成湍流 呼气时声门窄特点 “哈”的声音 吸气相长强高 呼气相更长更强更高部位 喉部 胸骨上窝 颈椎6、7和胸椎1、2附近区域,正常呼吸音正常肺泡呼吸音,机制 气流进出肺泡产生振动 肺泡弹性变化特点 “夫”的声音 吸气相长 强 高
6、 呼气相短 弱 低部位 除支气管肺门以外 肺大部区域 乳房 肩胛 腋窝下部最清晰,正常呼吸音 正常支气管肺泡呼吸音,机制 支气管和肺泡呼吸音重叠特点 吸气似肺泡呼吸音 但较高较响亮 呼气似支气管呼吸音 但稍弱稍低部位 胸骨角两侧 肺尖前后部 肩胛间区3、4胸椎水平,异常呼吸音异常肺泡呼吸音,增强（通气量增加） 发热 运动 贫血 酸中毒 一侧代偿减弱（通气量减少） 支气管阻塞 呼吸肌无力 胸廓胸膜病变 腹部病变致膈运动受限呼气延长（小支气管狭窄 肺弹性减退） 支气管哮喘 肺气肿断续或粗糙（气流不均匀或不畅） 支气管肺部炎症,异常呼吸音异常支气管呼吸音,定义 正常肺泡呼吸音区域又称 管状呼吸音 t
7、ubular breath sound机制 气道通畅肺组织密度增加 肺内有空腔意义 肺内炎症实变 压迫性肺不张 肺内空洞,异常呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,定义 正常肺泡呼吸音区域机制 气道通畅肺实变区与正常肺组织并存意义 支气管肺炎 肺结核 大叶性肺炎初期 胸腔积液上方肺膨胀不全区域,啰音（呼吸附加音）,干啰音 rhonchi 高调干啰音哮鸣音 低调干啰音鼾音湿啰音 moist rale 响亮性湿啰音 非响亮性湿啰音 粗 中 细湿啰音 捻发音,干啰音产生机制与特点,产生机制 支气管粘稠分泌物 支气管狭窄啰音特点 一般干啰音 哮鸣音 吸气呼气均存在 多在呼气相 音调低 音调高 散在分布不均 弥
8、漫或局限固定 数量和部位易变 相对稳定,干啰音临床意义,易变多音调干啰音 呼吸道粘稠分泌物支气管炎症弥漫哮鸣音 气道缩窄支气管或心原性哮喘局限固定哮鸣音 气道狭窄支气管结核或肿瘤吸气相喘鸣音 气管阻塞喉痉挛 异物 肿瘤,湿啰音产生机制与特点,产生机制 气流通过稀薄分泌物产生的水泡音 水泡大小与管腔直径相关 陷闭细支气管肺泡张开产生的爆裂音啰音特点 吸气相 吸气末多见 多个多种（大 中 小）水泡音并存 易变性小 咳嗽后可有改变,湿啰音临床意义,局部湿啰音 肺部局部炎症两下肺散在干湿啰音 支气管肺部感染两肺底对称性湿啰音 左心功能不全两肺满布湿啰音 肺水肿,语音共振,机制 声波传导方法 一般语音
9、耳语音正常 耳语时可听到模糊的声音 异常 增强或减弱意义（同语音震颤） 增强肺泡充满液体或肺内有空洞 减弱支气管阻塞或传导距离增加,胸膜摩擦音,机制 胸膜表面粗糙 运动摩擦特点 吸气末明显 动幅大的部位明显腋中线肺下部 闭气时消失区别于心包摩擦音意义 胸膜炎症,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法,心界叩诊方法（矢状叩诊）,体位 仰卧位板指与肋间平行 坐位板指与肋间垂直 顺序 先左后右 自下而上 由外向内 力量 适中轻叩 叩出相对浊音界心左界 心尖搏动最强点外 23cm 开始心右界 肝上界上一肋间开始 测量 浊音界距前正中
10、线的垂直距离,正常心浊音界,右 (cm ) 肋间 左( cm) 23 23 23 3.54.5 34 56 79左锁骨中线距前正中线810 cm,心界叩诊异常,心脏改变 左室扩大靴形心 左房扩大梨形心 双室扩大普大心 心包积液烧瓶心胸肺疾病 胸腔积液或肺实变叩不出 肺气肿心浊音界缩小腹部疾病 膈升高横位心,靴形心（主动脉型心）,机制 左室扩大特点 心左界向左下扩大 心腰加深病因 主动脉瓣关闭不全 高血压心脏病,梨形心（二尖瓣型心）,机制 左房扩大 肺动脉扩大特点 胸骨左缘第2 3肋间 心浊音界向外扩大 心腰饱满或膨出病因 二尖瓣狭窄,普大心（双心室扩大）,机制 左右心室扩大特点 心浊音界向双侧
11、扩大 左界向下扩大病因 扩张型心肌病 克山病 重症心肌炎 全心衰竭,烧瓶心,机制 心包积液特点 坐位时 心浊音界呈三角形 仰卧位 心底部浊音区增宽 随体位发生改变,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法,心脏听诊部位,瓣膜听诊区 二尖瓣听诊区 心尖搏动最强点 肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 第 2 听诊区 胸骨左缘第 3 肋间 三尖瓣听诊区 胸骨左缘 4 5 肋间听诊顺序 二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣 主动脉瓣第2听诊区三尖瓣,心脏听诊内容,心率 60100次/分 节律 规整 窦性心律不
12、齐（吸快呼慢） 早搏 提前出现 后有间歇 房颤 心律绝对不整 心音强弱不等 心率大于脉率（脉搏短绌） 心音 正常心音 异常心音 额外心音 心脏杂音 心包摩擦音,心音听诊auscultation of heart sounds,正常心音异常心音额外心音,正常心音产生机制及意义,第 1 心音（S1）二尖瓣和三尖瓣关闭振动第 2 心音（S2）主动脉瓣和肺动脉瓣关闭振动第 3 心音（S3）舒张早期心室壁振动第 4 心音（S4）舒张晚期心房收缩振动,第1心音和第2心音的区分,第一心音 第二心音心音性质 低长 “咚” 高短 “嗒” 与心尖搏动 同时出现 之后出现最响部位 心尖部 心底部间隔时间 S1-S2
13、 S2-S1,异常心音分类,强度改变 心音增强 心音减弱性质改变 钟摆律 胎心律心音分裂 第 1心音分裂 第 2 心音分裂额外心音 收缩期 喷射音 喀喇音 舒张期 奔马律 开瓣音 心包叩击音,强度改变心音强度影响因素,心音产生 心尖部(S1)瓣膜 弹性 (活动度) 位置 (心室充盈度) 压力 上升速度(心肌收缩力) 心底部(S2)瓣膜 病变 压力 动脉内心音传导 传导距离 心包 肺脏 胸壁厚度,强度改变第1心音,机制 心房瓣膜心室增强 二尖瓣狭窄瓣膜弹性好 心肌收缩力增强 完全房室传导阻滞（大炮音）减弱 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 心肌收缩力减弱,强度改变第2心音,机制 动脉瓣膜心室增强
14、 A2 主动脉高压 高血压 主动脉硬化 P2 肺动脉高压 二尖瓣狭窄及关闭不全 左心功能不全 先天性心脏病左向右分流减弱 A2 主动脉瓣狭窄及关闭不全 P2 肺动脉瓣狭窄及关闭不全,强度改变1、2心音同时,同时增强 心肌收缩增强 心脏活动增强 传导加强同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病） 休克 传导受阻 心包积液 肺气肿 胸壁增厚,心脏杂音听诊Auscultation of cardiac murmurs,心脏杂音 产生机制 听诊要点 临床意义心包摩擦音,产生机制 层流湍流旋涡振动,血流加速（运动 发热 甲状腺功能亢进 贫血）瓣膜口狭窄(器质性 相对性)瓣膜关闭不全(器质性 相对性)异常
15、通道（室间隔缺损 动脉导管末闭）心腔内漂浮物（腱索断裂 赘生物）血管腔扩大或狭窄（动脉瘤 动脉缩窄）,听诊要点（记录内容）,杂音部位 杂音时期 杂音性质 杂音强度 杂音传导方向 影响杂音强度的因素,听诊要点杂音部位,最响部位与病变部位 血流方向 传导介质相关心尖部二尖瓣主动脉瓣听诊区主动脉瓣肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣胸骨下端三尖瓣胸骨左缘 3 4 肋间 室间隔胸骨左缘 2 3 肋间 动脉导管,听诊要点杂音时期,收缩期杂音 systolic murmur（SM） 在第 1 心音与第 2 心音之间出现 与心尖搏动一致舒张期杂音 diastolic murmur（DM） 在第 2 心音与第 1 心音之间
16、出现 与心尖搏动不一致连续性杂音 continuous murmur,听诊要点杂音性质,与振动频率和音色音调相关吹风样杂音（柔和 粗糙）隆隆样杂音叹气样杂音（泼水样杂音）机器样杂音乐音样杂音鸟鸣样杂音（鸥鸣 鸽鸣 雁鸣）,听诊要点杂音强度,影响因素 狭窄程度 血流速度（压力差 收缩力）变化类型 递增型 递减型 递增递减型 连续型 一贯型,收缩期杂音强度的划分,1 级 仔细听方可听到2 级 容易听到但不响亮3 级 较响亮4 级 粗糙且响亮 伴传导震颤5 级 震耳6 级 离开胸壁亦可闻及,听诊要点杂音传导,传导方向 与病变部位及血流方向相关 随距离增加响度减弱性质不变 可提示杂音来源及病理性质二尖
17、瓣关闭不全 左腋下 左肩胛下传导主动脉瓣狭窄 右侧颈部传导主动脉瓣关闭不全 心尖部传导二尖瓣狭窄 不传导,听诊要点影响因素,体位改变 二狭左侧卧位杂音最明显 主动脉瓣关闭不全前倾坐位 心脏位置和回心血量相应改变呼吸影响 呼气左心杂音增强 吸气右心杂音增强 心脏位置和左右心回血量改变运动可致 （狭窄引起的杂音增强） 血流加速,临床意义功能与器质性杂音,功能性杂音 生理性 血流加速心脏无病变 相对性 有腔隙或瓣环的扩大 有可逆性器质性杂音 产生杂音的部位有器质性损害 舒张期及连续性杂音 绝大多数为器质性杂音,临床意义收缩期杂音的鉴别,功能性杂音 多见于儿童青少年 肺动脉瓣区和（或）心尖部 杂音柔和
18、吹风样 短促 局限 一般为12/6级以下（心音增强）器质性杂音 杂音粗糙吹风样 常呈高调 持续时间长 传导 常伴有震颤 常在3/6级以上（心音减弱）,临床意义,二尖瓣区 收缩期吹风样杂音 舒张期隆隆样杂音主动脉瓣区 收缩期吹风样杂音 舒张期叹气样杂音肺动脉瓣区 收缩期吹风样杂音 舒张期吹风样杂音,三尖瓣区 收缩期吹风样杂音 舒张期隆隆样杂音胸骨左缘3、4肋间 收缩期吹风样杂音 室间隔缺损胸骨左缘第 2 肋间 连续性机器样杂音 动脉导管未闭,心包摩擦音,部位 胸骨左缘第3、4肋间特点 与心跳相一致 与呼吸无关意义 心包膜表面粗糙提示 心包炎,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏
19、听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法,腹部触诊注意事项和内容,注意事项 腹部放松 由浅及深 腹式呼吸 先健后患 逆时针触摸触诊内容 腹壁紧张度 压痛与反跳痛 脏器触诊 肝脏 脾脏 肾脏 肠管等 腹部包块 液波震颤,脏器触诊肝脏,目的 确定肝脏 大小 质地 表面 边缘 压痛 搏动方法 深部滑行触诊法 双手触诊法 冲击触诊法 钩指触诊法注意 仰卧位 双腿屈曲 腹壁放松 腹式呼吸 右肝自髂前上棘水平 右腹直肌外缘开始 自下而上触诊 直至肋缘 左肝脐水平开始 触至剑突,正常肝脏,一般触不到如触到肝脏 右肋缘下 1cm 剑突下 3cm（瘦高者可达 5cm） 质地柔软 表面光滑 边缘锐利
20、 无压痛,肝脏的大小,肝脏肿大 弥漫性肿大肝炎 肝淤血 局限性肿大肝脓肿 囊肿 肿瘤肝脏下移 肺气肿 右侧胸腔积液 导致肝脏下垂肝脏缩小 急性亚急性肝坏死 中晚期肝硬化,肝脏的质地 表面 边缘,质地（软如口唇 韧如鼻尖 硬如前额） 囊性感肝脓肿 肝囊肿 波动感大而表浅的肝脓肿表面与边缘（表面结节 边缘厚薄整齐） 正常肝脏表面光滑 无结节 边缘整齐厚薄一致 边缘圆钝脂肪肝或肝淤血 表面结节边缘厚薄不一肝癌 多囊肝 大块状隆起巨块型肝癌 肝脓肿 肝包虫,肝脏的压痛,正常肝脏无压痛肝脏压痛（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致） 轻度弥漫性压痛 肝炎 肝淤血 局限剧烈压痛 较表浅的肝脓肿 明显压痛 原发性肝
21、癌,肝颈静脉回流征,检查方法 压迫肝区或增大肝脏的表面 颈静脉怒张更加明显 称肝颈静脉回流征阳性临床意义 表明肝淤血 右心功能不全 心包积液 缩窄性心包炎,肝脏肿大及病变征象,肝炎 肝淤血 肝硬化 肝癌肋缘下 增大 增大 早大 增大剑突下 增大 增大 晚小 增大质地 质韧 质韧 质硬 坚硬表面 光滑 光滑 小结节 结节边缘 稍圆 钝圆 锐利 不整压痛 有 有 无 有其他 肝颈静脉回流征 腹水,脏器触诊脾脏,体位 平卧或右侧卧位部位 左肋缘下手法 深部滑行触诊法 双手触诊法特征 内缘有切迹内容 大小（三条线） 质地 表面 压痛 摩擦感,肿大脾脏的测量,1 线（甲乙线） 左锁中线上肋缘 至脾下缘2
22、 线（甲丙线） 左锁中线与肋缘 交点至脾最远点3 线（丁戊线） 脾右缘至正中线 以“” “”表示,脾脏肿大的分度及意义,轻度肿大 深吸气时左肋下 2cm 伤寒 肝炎 疟疾 心内膜炎 败血症中度肿大 肋下2cm至脐水平以上 肝硬化 疟疾后 淋巴瘤 慢性淋巴 细胞白血病 慢性溶血性黄疸 SLE高度(巨脾)过脐或前正中线 慢性粒细胞白血病 慢性疟疾 骨髓纤维化,脏器叩诊肝脏（1）,叩肝浊音界（了解肝脏大小）肝上界（沿三条线 由肺区向下叩） 右锁骨中线第 5 肋间 右腋中线 第 7 肋间 右肩胛线 第 10 肋间 肝相对浊音界（代表肝脏的上界） 清音变浊音 相当于被肺遮盖的肝顶部 肝绝对浊音界（代表肺
23、脏的下界） 浊音变实音 到达不被肺所遮盖的肝脏,脏器叩诊肝脏（2）,肝下界（沿二条线由腹部向上叩 鼓音变浊音） 右锁骨中线右季肋下缘 右腋中线 相当于第10肋骨水平 右肩胛线 叩不出肝上下径 右锁骨中线肝上下界间的距离 约为 911 cm 矮胖体形者肝上下界可高一肋间 瘦长体形者肝上下界可低一肋间,脏器叩诊肝脏（3）,肝浊音界异常的临床意义 增大 肝炎 肝淤血 肝癌 肝脓肿 脂肪肝 多囊肝 缩小 肝坏死 肝硬化晚期 胃肠胀气 消失（代之以鼓音） 胃肠穿孔（是急性胃肠穿孔的重要征象） 腹部大手术后数日 人工气腹,脏器叩诊肝脏（4）,肝区叩击痛 方法 医生将左手掌平放于肝区 右手握空拳 用轻至中等
24、强度的力量 向左手背扣击 正常 肝区无扣击痛 阳性 见于肝炎 肝脓肿,脏器叩诊脾脏,检查方法 右侧卧位 在左腋中线上轻叩正常范围 上下界 左腋中线 911肋 宽度 47cm 前方不超过腋前线异常情况 浊音区扩大 见于脾脏肿大 缩小或消失 周围脏器含气增多 上方左侧气胸 右侧胃扩张 下方肠胀气,脏器叩诊胃泡鼓音(Traube)区,位置 位于左前胸下部肋缘以上 呈半圆形（半月形） 为胃底穹隆含气而形成大小 取决于胃内含气量的多少 而且与邻近器官和组织的病变有关毗邻 上界肺下缘 右界肝左缘 下界肋弓 左界脾右缘异常 扩大见于胃扩张 幽门梗阻 缩小见于肝脾肿大 左侧胸腔积液 心包积液,移动性浊音叩诊,
25、腹水量在1000ml以上可叩出移动性浊音 方法： 平卧位时浊音区位于腹部的两侧 变换体位浊音区移至下方 浊音部位随体位变动而变动,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法,神经反射检查 生理反射（浅反射）,角膜反射脑桥 传入神经三叉神经 传出神经面神经 腹壁反射(上) 胸髓 7,8节 (中) 胸髓 9,10节 (下) 胸髓 11,12节 提睾反射腰髓1,2节 跖反射 骶髓1,2节,腹壁反射 提睾反射,神经反射检查 生理反射（深反射）,肱二头肌反射颈髓5,6节 叩击肱二头肌肌腱 反应前臂快速屈曲肱三头肌反射颈髓7,8节 叩击鹰嘴
26、突上方 肱三头肌肌腱 反应前臂稍伸展桡骨骨膜反射颈髓5-8节 叩击桡骨茎突 反应前臂旋前屈肘,神经反射检查 生理反射（深反射）,膝反射 腰髓 2-4节 叩击髌骨下方 股四头肌肌腱 反应小腿伸展跟腱反射 骶髓1,2节 叩击跟腱 反应向跖面屈曲,神经反射检查 生理反射临床意义,反射弧 感受器传入神经元中枢 传出神经元效应器 浅反射 刺激皮肤粘膜感受器引起反应 深反射 刺激骨膜肌腱感受器引起反应病变定位 浅反射 单侧消失锥体束病损 双侧消失脊髓局部病损 深反射 增强中枢病变 减弱消失局部病变,神经反射检查 病理反射（锥体束征）,下肢锥体束征 拇趾背伸， 其余四趾扇形展开 Babinski征 Chaddock征 Oppenheim征 Gordon征 Gonda征,神经反射检查 病理反射（锥体束征）,上肢锥体束征 Hoffmann征 弹刮中指指甲 四指轻微屈掌 阵挛 肌肉出现节律性收缩 踝阵挛 用力使踝关节过伸 髌阵挛 向远端推动髌骨,神经反射检查 脑膜和神经根刺激征,脑膜刺激征 颈项强直 Kernig征 （屈腿抬高受限135） Brudzinski征 （抬颈屈膝）神经根刺激征 Lasegue征 （直腿抬高30）,
