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1、第十六节严重急性呼吸综合征,SARS,高海英潍坊市人民医院,第三章,一、概述（1）,由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫,二、病原学（1）,2003年3月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的病原体，命名为SARS冠状病毒SARS-CoV是一种单股正链RNA病毒电镜下病毒颗粒直径80140nm，周围有鼓锤状冠状突起,coronavirus,SARS-CoV(电镜照片
2、),SARS病毒,二、病原学（2）,特异性IgM和IgG 抗体在起病后约714日出现IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后 消失IgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体,SARS病毒的抵抗力,SARS-CoV 对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少1d，腹泻病人粪便中至少4d以上对温度敏感，在-80保存稳定性佳，4可存活21d，37可存活4d，56 90min或75 30min可使病毒灭活对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感,三、流行病学特征 传染源,急性期SARS患者患者是主要传染源部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸
3、等，呼吸道分泌物多，传染性强个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-spreader）” 果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV 的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实,传播途径,飞沫传播 短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径直接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液间接接触传播 接触被患者污染的物品实验室传播,SARS通过飞机传播,3月23日以后无飞机传播的报道,事实上,41架航班发现疑似病例,4架航班共计发生25例二代病例,易感性和免疫力,人群普遍易感发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群病后机
4、体产生的特异性IgG抗体是一种中和抗体，可持续1年以上病后可获得较持久的免疫力,中国SARS疫情概况,WHO网站公布,中国大陆SARS流行概况,病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其他疾病发病率：0.39/10万；病死率：6.6%地区分布：大陆共有24个省区市、266个县（市、区）有临床诊断病例报告；城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）；南方早于北方；广东及华北五省占总病例数96.73%,SARS地区分布,SARS病例的地区分布特点：首发地区：广东传入+地方性传播的 11个省区传入无地方性传播的 11个省区,地区分布特点表明,远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播通过飞机、火
5、车等，传染源可迅速流动任何地区都可能出现疫情加强监测，及时发现疫情,职业构成,全国报告临床诊断病例中医务人员996例，约占18.8%，居第一位其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人(8.95%)，公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.21%),医院内暴发多见医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时容易感染通过探视、护理病人被感染因与SARS病人同住一病房被感染救护车、ICU、病房、X光室成为高危环境加强个人防护十分重要通风尤其重要,聚集性发病,四、发病机制,发病机制尚未阐明SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病
6、毒血症SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因,五、病理改变,双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死,六临床表现（1）,潜伏期：116d，常见为36d 初期急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为12周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状37d后出现干咳、少
7、痰，偶有血丝痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音,六、临床表现（2）,极期 1014d达到高峰，全身感染中毒症状加重频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基础病40-50%）易发生继发感染 恢复期病程23周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失肺部炎症吸收和恢复则较慢,疾病初期,46岁男性患者胸片变化,Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14,病情加剧,46岁男性患者胸片变化,Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14,六、临床表现（3）,轻型：临床症状轻，病程短重型：病情重，进展快，易
8、出现呼吸窘迫综合征儿童：病情似较成人轻,并发症,肺部继发感染肺间质改变纵隔气肿、皮下气肿和气胸胸膜病变心肌病变骨质缺血性改变,七、实验室检查（1）,血常规 病程初期到中期WBC正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高血气分析发现血氧饱和度降低,实验室检查（2）,血清学检测 IgG在起病后2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，病后6个月仍保持高滴度分子生物学检测 RT-PCR法检查SARS-CoV RNA,实验室检查（3）,影像学检查 （ X线和CT检查）磨玻璃样影像和肺实变影像重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消
9、失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为“白肺”肺部阴影吸收、消散较慢阴影改变与临床症状体征有时可不一致,八国家卫生部：SARS临床诊断依据,1. 流行病学史：1.1 密切接触史或传染他人 1.2 病前2周内曾到疫区2. 症状与体征：体温一般38，可有咳嗽、胸闷、气促或呼吸窘迫. 注：少数病人不以发热为首发症状3. 实验室检查 WBC不升高或降低；常有淋巴细胞减少4. 胸部X线检查 不同程度片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变5. 抗菌药物治疗无明显效果疑似诊断标准： 1.1+2+3或1.2+2+4或2+3+4临床诊断标准：1.1+2+4，或1.2+2+4+5或1.2+2+3+4医学观察诊断标
10、准：1.2+2+3,九、诊断标准（1）,疑似病例 缺乏流行病学依据，具备其他SARS支持证据者有流行病学依据，有临床症状，无肺部X线影像学变化者，需动态复查X线胸片或胸部CT 医学隔离观察病例 近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，无临床表现者，隔离观察2周,九、诊断标准（2）,重症SARS的诊断标准 （具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS ）呼吸困难，呼吸频率30次/min，且伴有下列情况之一胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1/3以上病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且占双肺总面积的1/4以上出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg（39
11、.9 kPa）出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）,早期血象（WBC及PMN ）增高不符合本病早期退热后体温再次增高提示本病甲强龙撤除过快常见体温反跳恢复期较长、较慢，体质状况不佳如疑为细菌性感染，为尽快排除SARS，可用降阶梯疗法,SARS诊断经验,十、鉴别诊断,流感：当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加其他上呼吸道感染：细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的呼吸系统疾患,十一、预后,为自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈少数患者可进展至ARDS甚至死亡我国患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88
12、%重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过50岁的患者死亡率明显升高少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化,十二、治疗要点,卧床休息，支持疗法，少量输新鲜全血补液量偏少，速度要慢体温超过38.5时，可使用解热镇痛药干咳可给可待因或复方桔梗片发病初期(5病日内)可给抗病毒药，如病毒唑抗SARS病毒新药:蛋白酶抑制剂（AG7088）持续鼻管给氧，重型患者行ICU治疗 呼吸支持治疗 高热或有发展成重型趋向的患者可用糖皮质激素增强免疫功能药物,十三、护理诊断,体温过高 与毒血症继发感染有关气体交换受损 与肺水肿肺泡内透明膜形成致换气功能障碍有传播感染的危险 与SARS病原排出有关潜在并发症
13、 急性呼吸衰竭，继发感染,十四、护理措施,消毒隔离 疑似病例与临床诊断病例分开收治，室内配备齐全。室温20 22 ，湿度60%70%，用0.5%含氯消毒剂湿拖地面,每天2次，空气净化消毒每天3次，每次1 h。休息 绝对卧床休息。饮食 护理给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物和充足的水分。不能进食者给予鼻饲或静脉高营养。高热 给予解热镇痛药,或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温保持呼吸道通畅 早期可给予持续鼻导管吸氧;咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药,十四、护理措施,腹泻 患者应注意补液及纠正水、电解质失衡皮肤护理 保持皮肤清洁干燥，勤更换内衣裤及床单被服。记录出入量用药的护理 熟悉所用
14、抢救药品的剂量、作用及副反应、用法，严格配伍禁忌，严格控制出入液量的平衡，合理安排液体的入量。密切观察病情变化 心理辅导,设立发热门诊（最好设发热分院）简化程序，设绿色通道，一条龙服务（挂号、就诊、检查、留观或住院）挂号处、分诊处把关重要发热病人戴口罩,十五、医院内SARS预防措施,SARS的一般预防,注意休息，加强营养，保持良好身体状态 戴口罩（N95）或16层纱布口罩 勤洗手（接触病人后随时） 勤换衣服、鞋帽，勤洗澡 减少外出、集会等 不接待疫区人员来访，必要时戴口罩,控制传染源,疫情报告 2003年我国将SARS列入法定传染病管理范畴2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控
15、制措施采取甲类传染病的方法执行发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告早发现、早报告、早隔离、早治疗隔离治疗患者 对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗隔离观察密切接触者 对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，为期14天发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院,切断传播途径,社区综合性预防 开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通出现SARS暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫注意个人卫生 保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风严格隔离病人 医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道病房、办公室等均应通风良好
16、疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治住院患者应戴口罩，不得任意离开病房患者不设陪护，不得探视医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作,保护易感人群,保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免疲劳尚无效果肯定的预防药物可供选择针对SARS CoV感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段,抗病毒药物：干扰素（包括喷鼻用制剂）、利巴韦林、达菲及中药（如板兰根）等免疫增强剂：胸腺素-1（日达仙）、胸腺五肽、小牛胸腺素及丙种球蛋白等营养制剂：氨基酸制剂、维生素及微量元素制剂SARS患者恢复期血清,SARS的药物预防,病例讨论,患者女性，30岁，广州市某医院护士，4天前护理过SARS病人于2003年2月12日开始出现发热，干咳、腹泻，于2月18日入院体格检查发现体温40.3，双肺可闻及少许湿啰音周围血液白细胞总数为2.36109/L，分类计数 N 0.81，L 0.1胸片示双肺炎症,病例讨论,病例的诊断及诊断依据是什么？需要和那几个疾病进行鉴别？应该如何进行隔离和护理？,轻松一刻,生活上保障睡眠，休息充分,注意合理膳食,减少饮酒,也还需要外出锻炼,不过外出时要注意带上口罩,要有爱心，懂得理解关怀,紧密团结,Thank you！,
